A angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA) é uma técnica de imagem diagnóstica não invasiva que visualiza os vasos sanguíneos aplicando o princípio da OCT (tomografia de coerência óptica). A OCT foi inventada na década de 1990 e gera imagens de cortes transversais de alta resolução com base na interferometria de baixa coerência. Tornou-se um dos métodos de imagem diagnóstica mais importantes em oftalmologia.
A OCT convencional tinha baixo contraste entre capilares e tecido retiniano, limitando o monitoramento de alterações vasculares. A angiografia fluoresceínica (AF) e a angiografia com indocianina verde (ICG) requerem injeção intravenosa de contraste, com risco de choque anafilático. Além disso, fornecem apenas imagens bidimensionais sem informações sobre a profundidade da lesão.
A OCTA supera essas limitações, visualizando vasos sanguíneos em diferentes profundidades tridimensionalmente sem uso de contraste. É útil para doenças que causam anormalidades na circulação retiniana (como retinopatia diabética e oclusão da veia retiniana), doenças que causam anormalidades na circulação do nervo óptico (como glaucoma e neuropatia óptica isquêmica) e doenças que causam neovascularização coroidal.
Na neuroftalmologia, a avaliação dos capilares peripapilares radiais (RPC) ao redor do disco óptico é particularmente importante. A redução da densidade vascular é observada em áreas correspondentes a defeitos da camada de fibras nervosas da retina (NFLD) no fundo de olho.
A OCTA não requer contraste e é não invasiva, permitindo avaliar a rede vascular de forma tridimensional e por camadas. A FA/ICGA pode detectar vazamento de fluoresceína e defeitos de preenchimento, mas apresenta risco de anafilaxia associado à administração de contraste, e as imagens obtidas são apenas bidimensionais. Ambas são complementares, e a OCTA não pode avaliar vazamento de fluoresceína.
Nas doenças neuro-oftalmológicas, as principais alterações vasculares observadas na OCTA são as seguintes.
EM & Neurite Óptica
Esclerose Múltipla (EM): A redução da RNFL é observada independentemente da presença de neurite óptica. O índice de fluxo sanguíneo da ONH (ONH-FI) diminui significativamente em casos com histórico de neurite óptica. A precisão da detecção melhora quando combinado com parâmetros estruturais de OCT.
Papilite: No edema papilar inflamatório, não há perda vascular. A distribuição radial dos capilares peripapilares é mantida.
Neuropatia Óptica Isquêmica
Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior Não Arterítica (Não Arterítica): O comprometimento do fluxo sanguíneo capilar peripapilar é observado tanto na fase aguda quanto na crônica. O setor temporal apresenta a maior densidade de fluxo sanguíneo e é o mais afetado em olhos com NAION. A densidade vascular da ONH e peripapilar na fase crônica está diretamente relacionada ao dano da RNFL e aos defeitos de campo visual.
AAION (Arterítica): Caracteriza-se por dilatação dos capilares peripapilares superficiais e não perfusão local dos capilares retinianos superficiais e profundos.
Doenças hereditárias e degenerativas
LHON (Neuropatia Óptica Hereditária de Leber): Na fase pseudoedematosa, observa-se dilatação capilar. O padrão de desaparecimento da lâmina capilar coroidal foi descrito por estágio; na fase subaguda inicial, diminui do lado temporal e, na fase crônica, diminui em todos os setores.
Atrofia óptica: Redução da microvasculatura peripapilar. O fluxo sanguíneo diminui por meio de mecanismos de autorregulação devido à redução da atividade metabólica.
Glaucoma
POAG (Glaucoma Primário de Ângulo Aberto): A densidade vascular e o índice de fluxo sanguíneo intra-papilar, macular e peripapilar diminuem.
NTG (Glaucoma de Pressão Normal): A redução da densidade capilar peripapilar é observada de forma semelhante ao glaucoma primário de ângulo aberto, porém mais leve. Em casos suspeitos de glaucoma, a redução do índice de fluxo sanguíneo pode ser detectada antes da perda visual.
A OCTA é útil para diferenciar papiledema de pseudopapiledema.
No papiledema, o edema oculta os capilares das camadas mais profundas, mas os capilares são visíveis sobre o edema, e a densidade vascular peripapilar mantém-se igual ao olho contralateral. Já no pseudopapiledema (como drusas de disco óptico), observa-se redução da densidade vascular, sendo essa diferença a base para o diagnóstico diferencial.
Na neurite óptica ou NÃOIA com edema de papila, a detecção de dano axonal agudo é difícil devido ao aumento da espessura da cpRNFL causado pelo comprometimento do transporte axonal. A análise das camadas internas da retina macular, como o complexo de células ganglionares (GCC), pode detectar afinamento mais precocemente do que a análise da cpRNFL.
Em doenças do nervo óptico que causam escotoma central ou escotoma centrocecal, o padrão de afinamento reflete dano ao feixe papilomacular (PMB). Na OCTA, observa-se redução da densidade do RPC correspondente à área de afinamento do PMB.
A OCTA captura imagens repetidas do mesmo local no fundo do olho e detecta apenas partes em movimento (hemácias) como mudanças aleatórias de sinal. As hemácias em fluxo produzem maior variação de sinal entre as varreduras do que o tecido estático.
Existem dois tipos principais de métodos de detecção.
Um algoritmo representativo é o SSADA (Angiografia por Descorrelação de Amplitude de Espectro Dividido). O espectro OCT é dividido em bandas mais estreitas, e a relação sinal-ruído (S/R) é significativamente melhorada pela média da descorrelação de intensidade de cada banda.
O OCTA gera automaticamente imagens en face de quatro camadas.
| Camada | Nome | Principal alvo de avaliação |
|---|---|---|
| Camada superficial | Plexo vascular retiniano superficial (SCP) | Camada de fibras nervosas da retina até a camada de células ganglionares |
| Profunda | Plexo vascular retiniano profundo (DCP) | Ao redor da camada nuclear interna |
| Retina externa | Camada retiniana externa | Normalmente avascular |
| Profundo | Lâmina capilar coroidal (CC) | 10-30 μm externamente à membrana de Bruch |
As configurações de segmentação variam de acordo com o aparelho. RPC e SCP são frequentemente exibidos juntos como SCP. Há opinião de que a visualização da placa capilar coroidal é melhor com SS-OCT do que com SD-OCT.
As vantagens da OCTA são as seguintes:
Por outro lado, é necessário atentar para as seguintes limitações e artefatos.
Os principais artefatos são três: redução da intensidade do sinal devido a catarata ou opacidade vítrea (cuidado para não confundir com área de não perfusão), linhas brancas ou distorções por movimento ocular ou facial, e projeção do sinal superficial para camadas profundas (artefato de projeção). Na interpretação, é importante verificar a correspondência com o B-scan.
A seguir, as etapas de realização da OCTA e os pontos-chave na avaliação.
As características de cada método de exame estão resumidas abaixo.
| Característica | OCTA | FA | ICGA |
|---|---|---|---|
| Contraste | Não necessário | Necessário | Necessário |
| Informação de profundidade | Tridimensional (em camadas) | Bidimensional | Bidimensional |
| Vazamento de fluoresceína | Não detectável | Detectável | Detectável |
| Quantificação | Alta | Baixa | Baixa |
| Execução repetida | Fácil | Difícil | Difícil |
Abaixo estão os indicadores de avaliação representativos ao usar OCTA em neuroftalmologia.
A OCTA tem um papel complementar à Laser Speckle Flowgraphy (LSFG). Enquanto a OCTA avalia a estrutura vascular (densidade e morfologia), a LSFG quantifica a velocidade do fluxo sanguíneo. A combinação de ambas permite uma avaliação circulatória mais abrangente4).
Os componentes móveis (hemácias) e estáticos (tecido) são separados por varreduras repetidas da mesma região. No algoritmo SSADA, o ruído de fundo devido a movimentos oculares microscópicos é reduzido por um método de média (média de volume).
A visualização da camada capilar coroidal (CC) é realizada a uma profundidade de 10-30 μm além da membrana de Bruch. A aparência da imagem en face é granular, não uma estrutura de malha. Isso é atribuído aos limites de resolução lateral, ruído de fundo e descontinuidade vascular.
A cabeça do nervo óptico (ONH) é suprida por sangue pela artéria ciliar posterior curta (artéria SPC), um ramo terminal da artéria oftálmica. A artéria SPC ramifica-se da artéria oftálmica e divide-se em 10-20 ramos.
A distribuição vascular de cada região é a seguinte.
O fluxo sanguíneo da ONH depende da pressão de perfusão ocular (OPP = pressão arterial média − pressão intraocular). A regulação pela endotelina-1 e óxido nítrico do endotélio vascular está envolvida, e em experimentos animais, a autorregulação é eficaz na faixa de OPP ≥ 30 mmHg.
Na atrofia óptica, a atividade metabólica diminui com a redução do número de fibras nervosas peripapilares, resultando em diminuição do fluxo sanguíneo por autorregulação. Isso é observado como uma redução na densidade vascular.
Yoshimura et al. (2024) relataram um caso de hipoplasia congênita do nervo óptico nasal (NOH) em uma mulher de 20 anos 1). A avaliação quantitativa da densidade RPC usando OCTA (Nidek RS-3000 Advance 2, 4.5mm×4.5mm) mostrou uma redução acentuada na densidade RPC no lado nasal do olho afetado para 19% (superior 51%, temporal 58%, inferior 38%). Isso coincidiu com áreas de afinamento da cpRNFL e defeitos em cunha no campo visual de Humphrey, demonstrando a utilidade da OCTA na elucidação das características clínicas e fisiopatologia da NOH.
Erba et al. (2021) relataram um caso de VKH em fase aguda em um homem de 24 anos 2). A OCTA (Topcon DRI OCT Triton Plus) detectou pontos de flow void na lâmina coriocapilar, que se correlacionaram com áreas de hipofluorescência na ICGA. Após tratamento com prednisolona 60 mg/dia com redução gradual e ciclosporina A 100 mg duas vezes ao dia, a melhor acuidade visual corrigida recuperou para 20/20 em ambos os olhos, e a espessura coroidal diminuiu de RE 712 μm e LE 750 μm na consulta inicial para RE 538 μm e LE 548 μm após 3 meses. Os flow voids também diminuíram significativamente após o tratamento, mostrando a utilidade da OCTA no monitoramento da atividade da doença.
Mehta et al. (2022) relataram um caso de granulomatose com poliangeíte em um homem de 61 anos 3). O olho direito apresentou perda capilar superficial e o olho esquerdo apresentou AION, e a OCTA detectou de forma não invasiva dropout capilar no plexo capilar superficial e flow void na lâmina coriocapilar. Após terapia imunossupressora com metilprednisolona 500 mg por 3 dias e ciclofosfamida 500 mg em dose única, os achados da OCTA melhoraram significativamente após 1 mês de tratamento. O estudo demonstrou que a OCTA pode detectar lesões coroidais clinicamente invisíveis.
Tsai et al. (2023) relataram avaliação circulatória usando OCTA e LSFG em um caso de melanocitoma do disco óptico em uma mulher de 50 anos 4). A OCTA detectou uma rede vascular retiniana profunda dentro do tumor, e a MBR (razão média de densidade vascular) do disco óptico e mácula do olho afetado estava reduzida em comparação com o olho saudável (MBR do disco: olho afetado 23,0±0,8 vs olho saudável 26,5±1,9). A FA permitia avaliação apenas pelo efeito de bloqueio do corante, mas a OCTA superou essa limitação. A combinação com LSFG mostrou ser possível uma avaliação circulatória mais abrangente.
Na MOG-ON, foi confirmada redução da densidade vascular peripapilar e parafoveal em comparação com o grupo controle saudável. A redução da densidade vascular correlacionou-se com o número de episódios de ON, espessura da pRNFL e acuidade visual, e sugere-se que a redução dos vasos retinianos pode ser devida à diminuição da demanda metabólica associada à degeneração retiniana.
A OCTA, aproveitando suas características não invasivas e repetíveis, espera-se que tenha aplicação clínica nas seguintes direções.
A detecção precoce do glaucoma (detecção de alterações no fluxo sanguíneo antes da perda de visão), o monitoramento da progressão de doenças do nervo óptico (avaliação quantitativa temporal da densidade vascular) e a avaliação não invasiva de lesões retinianas e coroidais em vasculites sistêmicas são áreas promissoras. A aplicação na avaliação da eficácia da terapia imunossupressora usando alterações no flow void pós-tratamento como indicador também está avançando.
