تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري (OCTA) هو تقنية تصوير تشخيصية غير جراحية تستخدم مبدأ التماس البصري (OCT) لتصوير الأوعية الدموية. تم اختراع التماس البصري في التسعينيات، ويولد صورًا مقطعية عالية الدقة تعتمد على التداخل منخفض التماسك. أصبح أحد أهم طرق التصوير التشخيصي في طب العيون.
كان التماس البصري التقليدي يعاني من تباين منخفض بين الشعيرات الدموية وأنسجة الشبكية، مما حد من مراقبة التغيرات الوعائية. يتطلب تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) وتصوير الأوعية بالخضرة الخضراء (ICGA) حقن وريدي لعامل التباين، مما يحمل خطر الصدمة التأقية. كما أنهما يوفران صورًا ثنائية الأبعاد فقط دون معلومات عن عمق الآفة.
يتغلب OCTA على هذه القيود، ويصور الأوعية الدموية ثلاثية الأبعاد على أعماق مختلفة دون استخدام عامل تباين. وهو مفيد للأمراض التي تسبب اضطرابات في الدورة الدموية الشبكية (مثل اعتلال الشبكية السكري وانسداد الوريد الشبكي)، والأمراض التي تسبب اضطرابات في الدورة الدموية للعصب البصري (مثل الجلوكوما واعتلال العصب البصري الإقفاري)، والأمراض التي تسبب أوعية دموية جديدة تحت الشبكية.
في مجال طب العيون العصبي، يعتبر تقييم الشعيرات الدموية المحيطة بالحليمة الشعاعية (RPC) حول رأس العصب البصري مهمًا بشكل خاص. يُلاحظ انخفاض كثافة الأوعية الدموية في المناطق التي تظهر فيها عيوب طبقة الألياف العصبية الشبكية (NFLD) في قاع العين.
OCTA غير جراحي ولا يحتاج إلى صبغة، ويمكنه تقييم شبكة الأوعية الدموية ثلاثي الأبعاد وطبقة تلو الأخرى. يمكن لـ FA/ICGA اكتشاف تسرب الفلوريسين وعيوب الامتلاء، ولكن هناك خطر الحساسية المفرطة المرتبط بإعطاء الصبغة، والصور التي يتم الحصول عليها ثنائية الأبعاد فقط. العلاقة بينهما تكاملية، ولا يمكن لـ OCTA تقييم تسرب الفلوريسين.
في أمراض العصب البصري، التغيرات الوعائية الرئيسية التي تُلاحظ بواسطة تصوير الأوعية الدموية المقطعي التوافقي البصري (OCTA) هي كما يلي:
التصلب المتعدد والتهاب العصب البصري
التصلب المتعدد (MS): يُلاحظ انخفاض في طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) بغض النظر عن وجود التهاب العصب البصري. ينخفض مؤشر تدفق الدم في رأس العصب البصري (ONH-FI) بشكل ملحوظ في حالات التهاب العصب البصري السابقة. يتحسن دقة الكشف عند استخدامه مع معايير التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) الهيكلية.
التهاب حليمة العصب البصري: لا يُلاحظ فقدان الأوعية الدموية في الوذمة الحليمية الالتهابية. يحافظ التوزيع الشعاعي للشعيرات الدموية حول الحليمة على حالته.
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (غير الشرياني): يُلاحظ ضعف تدفق الدم في الشعيرات الدموية حول الحليمة في كل من المرحلة الحادة والمزمنة. يكون القطاع الصدغي الأعلى كثافة تدفق دموي، وهو الأكثر تضررًا في العيون المصابة بالاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني. ترتبط كثافة الأوعية الدموية في رأس العصب البصري وحول الحليمة في المرحلة المزمنة بشكل مباشر بتلف طبقة الألياف العصبية الشبكية وعيوب المجال البصري.
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي الشرياني (AAION): يتميز بتوسع الشعيرات الدموية السطحية حول الحليمة ونقص التروية الموضعي في الشعيرات الدموية الشبكية السطحية والعميقة.
الأمراض الوراثية والتنكسية
اعتلال العصب البصري الوراثي لليبر (LHON): يُلاحظ توسع الشعيرات الدموية في مرحلة الوذمة الكاذبة. تم وصف نمط اختفاء الصفيحة الشعرية المشيمية حسب المرحلة، حيث يقل من الجانب الصدغي في المرحلة تحت الحادة المبكرة، ويقل في جميع القطاعات في المرحلة المزمنة.
ضمور العصب البصري: انخفاض في الأوعية الدموية الدقيقة حول القرص. ينخفض تدفق الدم عبر آليات التنظيم الذاتي نتيجة لانخفاض النشاط الأيضي.
الجلوكوما
الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (POAG): تنخفض كثافة الأوعية الدموية ومؤشر تدفق الدم داخل القرص وفي البقعة وحول القرص.
الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي (NTG): يُلاحظ انخفاض كثافة الشعيرات الدموية حول القرص كما في الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية ولكن بدرجة أقل. في حالات الاشتباه بالجلوكوما، قد يمكن اكتشاف انخفاض مؤشر تدفق الدم قبل تدهور الرؤية.
تعد OCTA مفيدة في تمييز الوذمة الحليمية عن الوذمة الحليمية الكاذبة.
في الوذمة الحليمية، تخفي الوذمة الشعيرات الدموية في الطبقات السفلية ولكن يمكن رؤية الشعيرات الدموية فوق الوذمة، وتبقى كثافة الأوعية حول الحليمة مساوية للعين المقابلة. بينما في الوذمة الحليمية الكاذبة (مثل دروز القرص البصري) يلاحظ انخفاض كثافة الأوعية، لذا يشكل هذا الاختلاف أساس التمييز.
في التهاب العصب البصري أو الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي المصحوب بتورم القرص البصري، يصعب اكتشاف تلف المحور العصبي في المرحلة الحادة بسبب زيادة سمك طبقة الألياف العصبية المحيطة بالحليمة (cpRNFL) الناتجة عن اضطراب النقل المحوري. يمكن لتحليل طبقات الشبكية الداخلية في البقعة، مثل مركب الخلايا العقدية (GCC)، اكتشاف الترقق في وقت أبكر من تحليل cpRNFL.
في أمراض العصب البصري التي تسبب عتمة مركزية أو عتمة مركزية عمياء، يُظهر نمط الترقق انعكاسًا لتلف حزمة الألياف البقعية الحليمية (PMB). في التصوير المقطعي للتماسك البصري المقطعي (OCTA)، يُلاحظ انخفاض كثافة الضفيرة الشعرية المحيطة بالحليمة (RPC) بما يتوافق مع منطقة ترقق PMB.
يقوم OCTA بتصوير نفس الموقع في قاع العين بشكل متكرر، ويكتشف الأجزاء المتحركة (كريات الدم الحمراء) فقط كتغيرات إشارة عشوائية. تستفيد هذه التقنية من أن كريات الدم الحمراء المتدفقة تسبب تباينًا أكبر في الإشارة بين عمليات المسح مقارنة بالأنسجة الساكنة.
هناك نوعان رئيسيان من طرق الكشف.
من الخوارزميات التمثيلية SSADA (تصوير الأوعية بتباين السعة الطيفي المقسم). يتم تقسيم طيف OCT إلى نطاقات أضيق، ويتم تحسين نسبة الإشارة إلى الضوضاء (S/N) بشكل كبير عن طريق متوسط تباين الشدة لكل نطاق.
يقوم OCTA بإنشاء صور en face لأربع طبقات تلقائيًا.
| طبقة | الاسم | موضوع التقييم الرئيسي |
|---|---|---|
| الطبقة السطحية | الضفيرة الوعائية الشبكية السطحية (SCP) | طبقة الألياف العصبية الشبكية إلى طبقة الخلايا العقدية |
| عميق | الضفيرة الوعائية الشبكية العميقة (DCP) | حول الطبقة النووية الداخلية |
| الشبكية الخارجية | طبقة الشبكية الخارجية | عادة لا وعائي |
| عميق | الصفيحة الشعرية المشيمية (CC) | 10-30 ميكرومتر خارج غشاء بروك |
تختلف إعدادات التجزئة حسب الجهاز. غالبًا ما يتم عرض RPC و SCP معًا كـ SCP. هناك رأي بأن تصوير الصفيحة الشعرية المشيمية بواسطة SS-OCT أفضل من SD-OCT.
مزايا OCTA هي كما يلي:
من ناحية أخرى، يجب الانتباه إلى القيود والتحف التالية.
القطع الأثرية الرئيسية هي ثلاثة أنواع: انخفاض شدة الإشارة بسبب إعتام عدسة العينة أو عتامة الجسم الزجاجي (احذر من الخلط مع منطقة عدم التروية)، والخطوط البيضاء أو التشوهات الناتجة عن حركة العين أو الوجه، وإسقاط الإشارة السطحية إلى العمق (القطع الأثرية الإسقاطية). من المهم التحقق من التوافق مع المسح B عند القراءة.
فيما يلي خطوات إجراء OCTA والنقاط الرئيسية للتقييم.
فيما يلي ملخص لخصائص كل طريقة فحص.
| الخاصية | OCTA | FA | ICGA |
|---|---|---|---|
| عامل التباين | غير مطلوب | مطلوب | مطلوب |
| معلومات العمق | ثلاثي الأبعاد (طبقي) | ثنائي الأبعاد | ثنائي الأبعاد |
| تسرب الفلورسنت | غير قابل للكشف | قابل للكشف | قابل للكشف |
| القياس الكمي | عالٍ | منخفض | منخفض |
| التنفيذ المتكرر | سهل | صعب | صعب |
فيما يلي مؤشرات التقييم النموذجية عند استخدام OCTA في طب العيون العصبي.
تلعب OCTA دورًا مكملاً لتصوير تدفق الليزر السبيكلي (LSFG). بينما تقيم OCTA البنية الوعائية (الكثافة والشكل)، يقوم LSFG بقياس سرعة تدفق الدم. يتيح الجمع بينهما تقييمًا أكثر شمولاً للدورة الدموية4).
يتم فصل المكونات المتحركة (كريات الدم الحمراء) عن المكونات الثابتة (الأنسجة) عن طريق المسح المتكرر لنفس المنطقة. في خوارزمية SSADA، يتم تقليل الضوضاء الخلفية الناتجة عن حركات العين الدقيقة باستخدام طريقة المتوسط (متوسط الحجم).
يتم تصوير الصفيحة الشعرية المشيمية (CC) على عمق 10-30 ميكرومتر خارج غشاء بروك. مظهر الصورة غير الواضحة هو حبيبي وليس شبكي. يُعزى ذلك إلى حدود الدقة الجانبية والضوضاء الخلفية وعدم استمرارية الأوعية الدموية.
يتم تزويد رأس العصب البصري (ONH) بالدم عن طريق الشريان الهدبي الخلفي القصير (الشريان SPC)، وهو فرع طرفي من الشريان العيني. يتفرع الشريان SPC من الشريان العيني وينقسم إلى 10-20 فرعًا.
توزيع الأوعية الدموية في كل منطقة هو كما يلي.
يعتمد تدفق الدم في رأس العصب البصري على ضغط التروية العينية (OPP = متوسط الضغط الشرياني − ضغط العين). يشارك في التنظيم الإندوثيلين-1 وأكسيد النيتريك من البطانة الوعائية، وتشير الدراسات الحيوانية إلى أن التنظيم الذاتي فعال في نطاق OPP ≥ 30 مم زئبق.
في ضمور العصب البصري، ينخفض النشاط الأيضي مع انخفاض عدد الألياف العصبية حول القرص، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم عبر التنظيم الذاتي. يُلاحظ هذا على أنه انخفاض في كثافة الأوعية الدموية.
أبلغ Yoshimura وآخرون (2024) عن حالة لامرأة في العشرينات من عمرها مصابة بنقص تنسج العصب البصري الخلقي الأنفي (NOH) 1). أظهر التقييم الكمي لكثافة RPC باستخدام OCTA (Nidek RS-3000 Advance 2، 4.5mm×4.5mm) انخفاضًا ملحوظًا في كثافة RPC في الجانب الأنفي للعين المصابة إلى 19% (العلوي 51%، الصدغي 58%، السفلي 38%). تزامن ذلك مع مناطق ترقق cpRNFL وعيوب إسفينية في مجال الرؤية حسب Humphrey، مما أظهر فائدة OCTA في توضيح الخصائص السريرية والفيزيولوجيا المرضية لـ NOH.
أبلغ Erba وآخرون (2021) عن حالة لرجل يبلغ من العمر 24 عامًا في المرحلة الحادة من VKH 2). كشف OCTA (Topcon DRI OCT Triton Plus) عن بقع فراغ تدفق في الصفيحة الشعرية المشيمية، والتي ارتبطت بمناطق نقص التألق في ICGA. بعد العلاج بالبريدنيزولون 60 ملغ/يوم مع تخفيض تدريجي وسيكلوسبورين A 100 ملغ مرتين يوميًا، تعافت حدة البصر المصححة إلى 20/20 في كلتا العينين، وانخفض سمك المشيمية من 712 ميكرومتر في العين اليمنى و750 ميكرومتر في العين اليسرى عند الزيارة الأولى إلى 538 ميكرومتر و548 ميكرومتر على التوالي بعد 3 أشهر. كما انخفضت بقع فراغ التدفق بشكل ملحوظ بعد العلاج، مما أظهر فائدة OCTA في مراقبة نشاط المرض.
أبلغ Mehta وآخرون (2022) عن حالة لرجل يبلغ من العمر 61 عامًا مصابًا بالورم الحبيبي مع التهاب الأوعية الدموية المتعدد 3). أظهرت العين اليمنى فقدان الشعيرات الدموية السطحية بينما أظهرت العين اليسرى اعتلال عصبي بصري إقفاري أمامي (AION)، وكشف OCTA عن تساقط الشعيرات الدموية في الضفيرة السطحية وفراغ تدفق في الصفيحة الشعرية المشيمية بطريقة غير جراحية. بعد العلاج المثبط للمناعة بميثيل بريدنيزولون 500 ملغ لمدة 3 أيام وسيكلوفوسفاميد 500 ملغ جرعة واحدة، تحسنت نتائج OCTA بشكل ملحوظ بعد شهر واحد من العلاج. أظهرت الدراسة أن OCTA يمكنه الكشف عن آفات المشيمية غير المرئية سريريًا.
أبلغ تساي وآخرون (2023) عن تقييم الدورة الدموية باستخدام OCTA وLSFG في حالة واحدة من الورم الميلانيني في القرص البصري لامرأة تبلغ من العمر 50 عامًا 4). كشف OCTA عن شبكة أوعية دموية شبكية عميقة داخل الورم، وكان متوسط نسبة كثافة الأوعية الدموية (MBR) في القرص البصري والبقعة للعين المصابة أقل مقارنة بالعين السليمة (MBR القرص: العين المصابة 23.0±0.8 مقابل العين السليمة 26.5±1.9). بينما كان التقييم باستخدام FA ممكنًا فقط من خلال تأثير الحجب الناتج عن الصبغة، تغلب OCTA على هذا القيد. أظهر الجمع مع LSFG إمكانية إجراء تقييم أكثر شمولاً للدورة الدموية.
في MOG-ON، تم تأكيد انخفاض كثافة الأوعية الدموية حول القرص وحول النقرة مقارنة بالمجموعة الضابطة الصحية. يرتبط انخفاض كثافة الأوعية الدموية بعدد نوبات ON، وسماكة pRNFL، وحدة البصر، ويُقترح أن انخفاض الأوعية الدموية الشبكية قد يكون بسبب انخفاض الطلب الأيضي المرتبط بالتنكس الشبكي.
يُتوقع أن يستفيد OCTA من خصائصه غير الغازية والقابلة للتكرار في التطبيقات السريرية في الاتجاهات التالية.
الكشف المبكر عن الجلوكوما (كشف تغيرات تدفق الدم قبل انخفاض الرؤية)، ومراقبة تطور أمراض العصب البصري (التقييم الكمي الزمني لكثافة الأوعية الدموية)، والتقييم غير الجراحي لآفات الشبكية والمشيمية في التهاب الأوعية الدموية الجهازي هي مجالات واعدة. كما يتقدم تطبيقه في تقييم فعالية العلاج المثبط للمناعة باستخدام تغيرات flow void بعد العلاج كمؤشر.
