Chụp mạch OCT (optical coherence tomography angiography; OCTA) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn giúp hiển thị mạch máu bằng cách áp dụng nguyên lý OCT (chụp cắt lớp quang học). OCT được phát minh vào những năm 1990 và tạo ra hình ảnh cắt ngang độ phân giải cao dựa trên giao thoa kế kết hợp thấp. OCT đã trở thành một trong những phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất trong nhãn khoa.
OCT thông thường có độ tương phản thấp giữa mao mạch và mô võng mạc, hạn chế việc theo dõi các thay đổi mạch máu. Chụp mạch huỳnh quang (FA) và chụp mạch xanh indocyanine (ICGA) yêu cầu tiêm tĩnh mạch chất cản quang, mang nguy cơ sốc phản vệ. Ngoài ra, chúng chỉ cung cấp hình ảnh hai chiều mà không có thông tin về độ sâu tổn thương.
OCTA khắc phục những hạn chế này, hiển thị mạch máu ở các độ sâu khác nhau một cách ba chiều mà không cần chất cản quang. OCTA hữu ích cho các bệnh gây rối loạn tuần hoàn võng mạc (như bệnh võng mạc tiểu đường và tắc tĩnh mạch võng mạc), các bệnh gây rối loạn tuần hoàn thần kinh thị giác (như glôcôm và bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ), và các bệnh gây tân mạch hắc mạc.
Trong lĩnh vực nhãn khoa thần kinh, việc đánh giá các mao mạch quanh gai thị dạng xuyên tâm (radial peripapillary capillaries; RPC) xung quanh đĩa thị giác đặc biệt quan trọng. Sự giảm mật độ mạch máu được quan sát tương ứng với các vùng có khuyết tật lớp sợi thần kinh võng mạc (NFLD) trên đáy mắt.
OCTA không cần chất cản quang, không xâm lấn và có thể đánh giá mạng lưới mạch máu theo ba chiều và từng lớp. FA/ICGA có thể phát hiện rò rỉ huỳnh quang và khiếm khuyết lấp đầy, nhưng có nguy cơ sốc phản vệ do tiêm chất cản quang, và hình ảnh thu được chỉ là hai chiều. Cả hai bổ sung cho nhau, và OCTA không thể đánh giá rò rỉ huỳnh quang.
Trong các bệnh thần kinh nhãn khoa, những thay đổi mạch máu chính được quan sát trên OCTA như sau.
MS & Viêm thần kinh thị giác
Đa xơ cứng (MS): Sự giảm lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) được ghi nhận bất kể có hay không có viêm thần kinh thị giác. Chỉ số lưu lượng máu đầu thần kinh thị giác (ONH-FI) giảm đáng kể ở những trường hợp có tiền sử viêm thần kinh thị giác. Độ chính xác phát hiện được cải thiện khi kết hợp với các thông số OCT cấu trúc.
Viêm gai thị: Trong phù gai thị do viêm, không thấy mất mạch máu. Sự phân bố xuyên tâm của các mao mạch quanh gai thị được duy trì.
Bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ
Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (Không do viêm động mạch): Rối loạn lưu lượng máu mao mạch quanh gai thị được quan sát thấy ở cả giai đoạn cấp tính và mãn tính. Vùng thái dương có mật độ lưu lượng máu cao nhất và bị tổn thương nhiều nhất ở mắt mắc NAION. Mật độ mạch máu ONH và quanh gai thị ở giai đoạn mãn tính liên quan trực tiếp đến tổn thương RNFL và khiếm khuyết thị trường.
AAION (Do viêm động mạch): Đặc trưng bởi sự giãn nở của các mao mạch quanh gai thị nông và không tưới máu cục bộ của các mao mạch võng mạc nông và sâu.
Bệnh di truyền và thoái hóa
LHON (Bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber): Ở giai đoạn phù giả, thấy giãn mao mạch. Mô hình biến mất của lớp mao mạch hắc mạc đã được mô tả theo từng giai đoạn; ở giai đoạn bán cấp sớm, giảm từ phía thái dương, và ở giai đoạn mạn tính, giảm ở tất cả các vùng.
Teo thị giác: Giảm vi mạch quanh gai thị. Lưu lượng máu giảm thông qua cơ chế tự điều chỉnh do giảm hoạt động chuyển hóa.
Glôcôm
POAG (Glôcôm góc mở nguyên phát): Mật độ mạch máu và chỉ số lưu lượng máu trong gai thị, hoàng điểm và quanh gai thị giảm.
NTG (Glôcôm áp lực bình thường): Giảm mật độ mao mạch quanh gai thị được ghi nhận tương tự như glôcôm góc mở nguyên phát nhưng nhẹ hơn. Ở các trường hợp nghi ngờ glôcôm, có thể phát hiện giảm chỉ số lưu lượng máu trước khi suy giảm thị lực.
OCTA hữu ích trong việc phân biệt phù gai thị và giả phù gai thị.
Trong phù gai thị, phù nề che khuất các mao mạch lớp dưới nhưng có thể nhìn thấy mao mạch trên lớp phù, và mật độ mạch máu quanh gai thị duy trì tương đương mắt đối diện. Ngược lại, trong giả phù gai thị (ví dụ drusen đĩa thị) có sự giảm mật độ mạch máu, do đó sự khác biệt này là cơ sở để chẩn đoán phân biệt.
Trong viêm thần kinh thị giác hoặc AION kèm phù gai thị, việc phát hiện tổn thương sợi trục cấp tính rất khó do tăng độ dày cpRNFL do rối loạn vận chuyển trục. Phân tích các lớp võng mạc bên trong hoàng điểm như phức hợp tế bào hạch (GCC) có thể phát hiện mỏng đi sớm hơn so với phân tích cpRNFL.
Trong các bệnh thần kinh thị giác gây ám điểm trung tâm hoặc ám điểm trung tâm mù, mô hình mỏng đi phản ánh tổn thương bó sợi thị giác hoàng điểm (PMB). Trên OCTA, thấy giảm mật độ RPC tương ứng với vùng mỏng PMB.
OCTA chụp ảnh lặp lại cùng một vị trí trên đáy mắt và chỉ phát hiện các phần chuyển động (hồng cầu) dưới dạng thay đổi tín hiệu ngẫu nhiên. Hồng cầu lưu động tạo ra biến thiên tín hiệu lớn hơn giữa các lần quét so với mô tĩnh.
Có hai loại phương pháp phát hiện chính.
Một thuật toán tiêu biểu là SSADA (Chụp mạch tương quan biên độ phổ phân chia). Phổ OCT được chia thành các dải hẹp hơn, và tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu (S/N) được cải thiện đáng kể bằng cách lấy trung bình tương quan cường độ của mỗi dải.
OCTA tự động tạo ra hình ảnh en face của bốn lớp.
| Lớp | Tên | Đối tượng đánh giá chính |
|---|---|---|
| Lớp nông | Đám rối mạch máu võng mạc nông (SCP) | Lớp sợi thần kinh võng mạc đến lớp tế bào hạch |
| Sâu | Đám rối mạch máu võng mạc sâu (DCP) | Quanh lớp hạt trong |
| Võng mạc ngoài | Lớp võng mạc ngoài | Thường không có mạch máu |
| Sâu | Mảng mao mạch màng mạch (CC) | 10-30 μm bên ngoài màng Bruch |
Cài đặt phân đoạn khác nhau tùy theo thiết bị. RPC và SCP thường được hiển thị cùng nhau dưới dạng SCP. Có ý kiến cho rằng việc mô tả mảng mao mạch màng mạch bằng SS-OCT tốt hơn so với SD-OCT.
Ưu điểm của OCTA như sau:
Mặt khác, cần chú ý đến các hạn chế và hiện tượng giả tạo sau đây.
Ba loại artifact chính là: giảm cường độ tín hiệu do đục thủy tinh thể hoặc đục dịch kính (cẩn thận nhầm với vùng không tưới máu), đường trắng hoặc biến dạng do chuyển động mắt hoặc mặt, và chiếu tín hiệu nông xuống sâu (artifact chiếu). Khi đọc kết quả, cần kiểm tra sự tương ứng với B-scan.
Dưới đây là các bước thực hiện OCTA và các điểm chính trong đánh giá.
Các đặc điểm của từng phương pháp kiểm tra được tóm tắt dưới đây.
| Đặc điểm | OCTA | FA | ICGA |
|---|---|---|---|
| Chất cản quang | Không cần | Cần | Cần |
| Thông tin độ sâu | Ba chiều (phân lớp) | Hai chiều | Hai chiều |
| Rò rỉ huỳnh quang | Không phát hiện được | Phát hiện được | Phát hiện được |
| Định lượng | Cao | Thấp | Thấp |
| Thực hiện lặp lại | Dễ dàng | Khó khăn | Khó khăn |
Dưới đây là các chỉ số đánh giá đại diện khi sử dụng OCTA trong nhãn khoa thần kinh.
OCTA có vai trò bổ sung cho Laser Speckle Flowgraphy (LSFG). Trong khi OCTA đánh giá cấu trúc mạch máu (mật độ và hình thái), LSFG định lượng tốc độ dòng máu. Sự kết hợp cả hai cho phép đánh giá tuần hoàn toàn diện hơn4).
Các thành phần chuyển động (hồng cầu) và thành phần tĩnh (mô) được tách ra bằng cách quét lặp lại cùng một vùng. Trong thuật toán SSADA, nhiễu nền do chuyển động mắt vi mô được giảm bằng phương pháp lấy trung bình (trung bình thể tích).
Việc hiển thị lớp mao mạch màng mạch (CC) được thực hiện ở độ sâu 10-30 μm bên ngoài màng Bruch. Hình ảnh en face có dạng hạt, không phải cấu trúc dạng lưới. Điều này được cho là do giới hạn độ phân giải ngang, nhiễu nền và sự không liên tục của mạch máu.
Đĩa thị giác (ONH) được cung cấp máu bởi động mạch mi sau ngắn (động mạch SPC), một nhánh tận của động mạch mắt. Động mạch SPC tách ra từ động mạch mắt và chia thành 10-20 nhánh.
Sự phân bố mạch máu của từng vùng như sau.
Lưu lượng máu ONH phụ thuộc vào áp lực tưới máu mắt (OPP = huyết áp động mạch trung bình − nhãn áp). Sự điều hòa bởi endothelin-1 và nitric oxide từ nội mô mạch máu có liên quan, và trong các thí nghiệm trên động vật, tự điều hòa có hiệu quả trong phạm vi OPP ≥ 30 mmHg.
Trong teo thị thần kinh, hoạt động trao đổi chất giảm khi số lượng sợi thần kinh quanh đĩa thị giảm, dẫn đến giảm lưu lượng máu qua cơ chế tự điều chỉnh. Điều này được quan sát như sự giảm mật độ mạch máu.
Yoshimura và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp thiểu sản thần kinh thị giác bẩm sinh mũi (NOH) ở một phụ nữ 20 tuổi 1). Đánh giá định lượng mật độ RPC bằng OCTA (Nidek RS-3000 Advance 2, 4.5mm×4.5mm) cho thấy mật độ RPC ở phía mũi của mắt bị ảnh hưởng giảm đáng kể xuống 19% (trên 51%, thái dương 58%, dưới 38%). Điều này phù hợp với các vùng mỏng cpRNFL và khuyết hình nêm trên thị trường Humphrey, chứng tỏ OCTA hữu ích trong việc làm sáng tỏ các đặc điểm lâm sàng và sinh lý bệnh của NOH.
Erba và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp VKH giai đoạn cấp ở một nam giới 24 tuổi 2). OCTA (Topcon DRI OCT Triton Plus) phát hiện các đốm flow void trong lớp mao mạch màng bồ đào, tương quan với các vùng giảm huỳnh quang trên ICGA. Sau điều trị bằng prednisolone 60 mg/ngày giảm dần và cyclosporine A 100 mg hai lần mỗi ngày, thị lực tốt nhất đã điều chỉnh phục hồi 20/20 ở cả hai mắt, và độ dày màng bồ đào giảm từ RE 712 μm và LE 750 μm lúc khám ban đầu xuống RE 538 μm và LE 548 μm sau 3 tháng. Các flow void cũng giảm đáng kể sau điều trị, cho thấy OCTA hữu ích trong theo dõi hoạt động bệnh.
Mehta và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp u hạt viêm đa mạch ở một nam giới 61 tuổi 3). Mắt phải cho thấy mất mao mạch bề mặt và mắt trái cho thấy AION, và OCTA phát hiện không xâm lấn sự mất mao mạch trong đám rối mao mạch bề mặt và flow void trong lớp mao mạch màng bồ đào. Sau liệu pháp ức chế miễn dịch với methylprednisolone 500 mg trong 3 ngày và cyclophosphamide 500 mg liều duy nhất, các phát hiện trên OCTA cải thiện đáng kể sau 1 tháng điều trị. Nghiên cứu cho thấy OCTA có thể phát hiện các tổn thương màng bồ đào không nhìn thấy trên lâm sàng.
Tsai và cộng sự (2023) đã báo cáo đánh giá tuần hoàn bằng OCTA và LSFG trên một trường hợp u tế bào hắc tố đĩa thị ở phụ nữ 50 tuổi 4). OCTA phát hiện mạng lưới mạch máu võng mạc sâu trong khối u, và MBR (tỷ lệ mật độ mạch máu trung bình) của đĩa thị và hoàng điểm ở mắt bệnh thấp hơn so với mắt lành (MBR đĩa thị: mắt bệnh 23,0±0,8 so với mắt lành 26,5±1,9). FA chỉ cho phép đánh giá qua hiệu ứng chặn của thuốc nhuộm, nhưng OCTA đã khắc phục hạn chế này. Sự kết hợp với LSFG cho thấy khả năng đánh giá tuần hoàn toàn diện hơn.
Trong MOG-ON, sự giảm mật độ mạch máu quanh đĩa thị và cạnh hoàng điểm đã được xác nhận so với nhóm đối chứng khỏe mạnh. Giảm mật độ mạch máu tương quan với số đợt viêm thần kinh thị giác, độ dày pRNFL và thị lực, và sự giảm mạch máu võng mạc được cho là có thể do nhu cầu chuyển hóa giảm liên quan đến thoái hóa võng mạc.
OCTA, với đặc tính không xâm lấn và có thể lặp lại, được kỳ vọng sẽ có ứng dụng lâm sàng theo các hướng sau.
Phát hiện sớm bệnh tăng nhãn áp (phát hiện thay đổi lưu lượng máu trước khi giảm thị lực), theo dõi tiến triển bệnh thần kinh thị giác (đánh giá định lượng mật độ mạch máu theo thời gian) và đánh giá không xâm lấn tổn thương võng mạc và hắc mạc trong viêm mạch hệ thống là những lĩnh vực đầy hứa hẹn. Việc ứng dụng đánh giá hiệu quả liệu pháp ức chế miễn dịch sử dụng thay đổi flow void sau điều trị như một chỉ số cũng đang tiến triển.
