Giảm sản thần kinh thị giác (ONH)

Những điểm chính cần biết

Giảm sản thần kinh thị giác (ONH) là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của thần kinh thị giác, đặc trưng bởi giảm số lượng sợi trục thần kinh thị giác.
Có thể một mắt hoặc hai mắt, và thường kết hợp với bất thường cấu trúc hệ thần kinh trung ương (khoảng 90%) và rối loạn phát triển thần kinh (khoảng 70%).
Hội chứng loạn sản vách-thị giác (SOD, hội chứng de Morsier) được chẩn đoán khi có hai hoặc nhiều hơn trong ba dấu hiệu: ONH, suy tuyến yên, và bất sản vách trong suốt.
Dấu hiệu vòng đôi (double ring sign) trên soi đáy mắt là manh mối chẩn đoán, và chụp cộng hưởng từ não cùng với sàng lọc nội tiết là cần thiết.
Thị lực dao động từ bình thường đến không có cảm nhận ánh sáng, phụ thuộc vào mật độ bó gai-thị.
Rối loạn nội tiết có thể biểu hiện muộn, đòi hỏi quản lý dài hạn với hormone tăng trưởng, hormone tuyến giáp, cortisol, v.v.
Bản thân giảm sản thần kinh thị giác không tiến triển trừ khi kèm glôcôm, nhưng theo dõi lâu dài với nhóm đa chuyên khoa là quan trọng.

1. Giảm sản thần kinh thị giác là gì

Giảm sản thần kinh thị giác (ONH) là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của thần kinh thị giác, đặc trưng bởi giảm số lượng sợi trục thần kinh thị giác. Có thể một mắt hoặc hai mắt, và có thể kèm theo khiếm khuyết cấu trúc não giữa.

Lần đầu tiên được mô tả mô học bởi Briere năm 1877, và lâm sàng bởi Reeves năm 1941. Năm 1956, de Morsier báo cáo sự kết hợp với bất sản vách trong suốt, và được gọi là hội chứng de Morsier (loạn sản vách-thị giác). Năm 1970, Hoyt và cộng sự báo cáo hình ảnh lâm sàng chi tiết, mở rộng nhận thức về bệnh.

SOD được chẩn đoán khi có hai hoặc nhiều hơn trong ba dấu hiệu sau³⁾⁶⁾:

ONH (một mắt hoặc hai mắt)
Suy tuyến yên
Bất thường cấu trúc não giữa (bất sản vách trong suốt, bất sản thể chai, v.v.)

Tỷ lệ mắc SOD ước tính khoảng 1/10.000 ca sinh²⁾⁶⁾. Về dịch tễ, đây là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây suy giảm thị lực ở trẻ dưới 3 tuổi. Ở Anh, tỷ lệ là 10,9 trên 100.000 dân, và ở Thụy Điển là 17,3.

Trong một nghiên cứu trên 16 ca tại Đại học Niigata, Nhật Bản, tuổi trung bình khi chẩn đoán lần đầu là 2,4 tuổi, nữ chiếm 12/16 (75%), và hai bên chiếm 11/16 (69%) ¹⁾.

Một thể nặng là bất sản thần kinh thị giác (optic nerve aplasia). Không có gai thị và mạch máu võng mạc, và mất cảm nhận ánh sáng.

Thiểu sản thần kinh thị giác đoạn trên (superior segmental optic hypoplasia; SSOH) là một thể đặc biệt trong đó chỉ các sợi thần kinh thị giác phía trên bị thiểu sản, và có liên quan đến bệnh đái tháo đường của mẹ. Tỷ lệ hiện mắc tại Nhật Bản được báo cáo khoảng 0,3%. Không có khác biệt về giới tính.

Q ONH và SOD khác nhau như thế nào?

ONH đề cập đến bất thường hình thái đơn thuần của thần kinh thị giác. SOD là một hội chứng thỏa mãn hai hoặc nhiều hơn trong ba dấu hiệu: ONH, rối loạn chức năng tuyến yên, và bất thường cấu trúc não giữa. ONH là một trong những thành phần của SOD. Có báo cáo rằng khoảng 37,5% bệnh nhân ONH đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán SOD ¹⁾.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh đáy mắt của thiểu sản thần kinh thị giác. Cho thấy gai thị nhỏ và quầng sáng hai viền quanh gai ở mắt trái.

Mujahid M, et al. Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2026. Figure 1. PMCID: PMC12906824. License: CC BY.

Hình ảnh so sánh ảnh đáy mắt, ở bảng trái gai thị nhỏ với quầng sáng hai viền xung quanh. Thể hiện sự thu nhỏ gai thị và quầng sáng hai viền thấy trong thiểu sản thần kinh thị giác, đặc biệt là thể phân đoạn.

Triệu chứng chủ quan

Thị lực trong ONH dao động từ bình thường đến không có cảm nhận ánh sáng. Phần lớn dưới 0,1, và thị lực phụ thuộc vào mật độ bó sợi thần kinh gai-hoàng điểm. Thiểu sản thần kinh thị giác khác với các bất thường gai thị bẩm sinh khác ở điểm này; ngay cả khi hoàng điểm được hình thành, có sự khác biệt về mức độ phát triển của bó sợi thần kinh gai-hoàng điểm, dẫn đến thị lực dao động từ 1,0 đến rất thấp.

Giảm thị lực: Mức độ khác nhau, một số trường hợp duy trì thị lực bình thường.
Khiếm khuyết thị trường: Có thể xảy ra khiếm khuyết khu trú ở phía mũi hoặc dưới. Trong các trường hợp một mắt hoặc hai mắt với thị lực tương đối tốt, đôi khi có thể phát hiện xu hướng bán manh thái dương hai bên.
RAPD (Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối): Có ở các trường hợp một mắt hoặc không đối xứng.
Rung giật nhãn cầu: Trong trường hợp hai mắt, xuất hiện lúc 1-3 tháng tuổi. Thường kèm theo rung giật nhãn cầu hình con lắc hoặc rung giật nhãn cầu bập bênh.
Lác: Trong trường hợp hai mắt, thường xuất hiện trước 1 tuổi.

Theo dữ liệu Nhật Bản, thị lực kém gặp ở 11/16 ca (69%), lác ở 8/16 ca (50%), và rung giật nhãn cầu ở 5/16 ca (31%)¹⁾.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Có dấu hiệu đặc trưng khi soi đáy mắt.

Gai thị: Nhợt hoặc xám, kích thước khoảng một nửa bình thường.
Dấu hiệu vòng đôi: Vòng trong nhợt (lamina cribrosa củng mạc) và vòng ngoài (lớp hắc tố màng mạch) nhìn thấy đôi xung quanh gai nhỏ. Dấu hiệu này đặc hiệu cho bệnh. Xảy ra do giảm bó sợi thần kinh làm gai nhỏ lại, vùng lẽ ra là gai xuất hiện như một vòng.
Tỷ lệ DM/DD: Tỷ lệ khoảng cách gai-hố trung tâm (DM) so với đường kính gai (DD). ≥3 nghi ngờ, ≥4 cao. ≥3,2 được coi là gai nhỏ. Với tỷ lệ DD/DM, <0,35 là ngưỡng.
Xoắn vặn tĩnh mạch võng mạc: Nếu có, gợi ý bất thường nội tiết kèm theo.
Kết quả OCT: Mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL), lớp tế bào hạch (GCL) và lớp đám rối trong (IPL).
Mạch máu võng mạc: Đường đi gần như bình thường, nhưng đường kính mạch có thể hẹp ở một số ca.

Dưới đây là các dấu hiệu mắt chính và tần suất biến chứng toàn thân.

Dấu hiệu	Tần suất
Bất thường cấu trúc hệ thần kinh trung ương	Khoảng 90%
Rối loạn phát triển thần kinh	Khoảng 70%
Rối loạn chức năng vùng dưới đồi (hai mắt)	81%
Rối loạn chức năng vùng dưới đồi (một mắt)	69%
Chậm phát triển (hai mắt)	78%

Q Có cần khám toàn thân ngay cả khi ONH một mắt không?

Ngay cả ở trường hợp một mắt, rối loạn chức năng vùng dưới đồi gặp ở 69% và bất thường não tồn tại ở 18,2% bệnh nhân không triệu chứng¹⁾. Chụp MRI và sàng lọc nội tiết là bắt buộc ngay cả ở trường hợp một mắt.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Bệnh lý của ONH là sự phát triển không hoàn chỉnh của tế bào hạch võng mạc (RGC) và sợi thần kinh. Có hai giả thuyết: giả thuyết bất thường phát triển và giả thuyết thoái hóa ngược dòng. Một giả thuyết khác cho rằng thiếu máu cục bộ giao thoa thị giác và thần kinh thị giác do rối loạn mạch máu động mạch não trước là nguyên nhân.

Hầu hết các trường hợp là lẻ tẻ²⁾³⁾.

Yếu tố Di truyền

Các đột biến gen sau đây có thể liên quan.

HESX1: Liên quan đến sự phát triển của não trước và tuyến yên. Dưới 1% bệnh nhân SOD có đột biến⁷⁾.
PAX6, SOX2, OTX2: Các yếu tố phiên mã liên quan đến sự phát triển của mắt và não.

Yếu tố môi trường

Sinh con ở tuổi trẻ (đặc biệt là bà mẹ trẻ sinh con đầu lòng)
Đái tháo đường thai kỳ: liên quan chặt chẽ với SSOH
Sinh non
Phơi nhiễm thuốc: phenytoin, quinin, LSD, rượu

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Chẩn đoán ONH dựa trên kết quả soi đáy mắt, kết hợp với chẩn đoán hình ảnh và sàng lọc nội tiết.

Soi đáy mắt

Xác nhận dấu hiệu vòng đôi là bước đầu tiên trong chẩn đoán. Tỷ lệ DM/DD ≥ 3 (≥ 3,2 cho thấy gai thị nhỏ) được dùng làm hướng dẫn.

Chẩn đoán hình ảnh

MRI: Được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ONH. Đánh giá sự vắng mặt của vách trong suốt, hình dạng thể chai, kích thước và hình dạng tuyến yên.
- Dấu hiệu pointing down: Lệch xuống dưới của giao thoa thị giác. Đặc trưng cho SOD ³⁾.
- Chiều rộng bình thường của giao thoa thị giác là 11,13–16,92 mm, và diện tích mặt cắt ngang dây thần kinh thị giác ≤ 4,0 mm² được coi là teo ³⁾.
OCT: Đo độ dày cpRNFL (độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai thị). Có thể định lượng khách quan tình trạng mỏng đi.

Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân Nhật Bản, bất thường não được tìm thấy ở 43,8% và SOD ở 37,5%. Đáng chú ý là ngay cả khi không có triệu chứng, bất thường não vẫn tồn tại ở 18,2% trường hợp¹⁾. Hơn nữa, ở 2 trong số 3 trường hợp có suy giảm chức năng tuyến yên, hình thái tuyến yên bình thường trên MRI¹⁾.

Sàng lọc Nội tiết

Các xét nghiệm sau đây được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ONH:

Cortisol
TSH (hormone kích thích tuyến giáp), FT4 (thyroxine tự do)
IGF-1 (yếu tố tăng trưởng giống insulin-1), IGFBP-3
LH (hormone tạo hoàng thể), FSH (hormone kích thích nang trứng)

Chẩn đoán Phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau:

Teo thần kinh thị giác: Thoái hóa sợi trục mắc phải. Biểu hiện nhạt màu gai thị, nhưng không có dấu hiệu vòng đôi.
U nguyên bào thần kinh thị giác (Coloboma): Lõm gai thị do đóng khe phôi không hoàn toàn.
Hội chứng Morning Glory: Gai thị giãn rộng hình cánh hoa.
Hội chứng gai thị nghiêng: Gai thị nghiêng không đối xứng.
Bệnh thần kinh thị giác do glôcôm: Đặc trưng bởi lõm gai thị mở rộng. Điểm phân biệt: trong ONH không có thay đổi thị trường theo thời gian và kiểu khuyết tật RNFL khác nhau. Nếu có thể, hãy đo độ dày RNFL thường xuyên bằng OCT để kiểm tra sự thay đổi.

Q Liệu có thể có bất thường nội tiết ngay cả khi MRI bình thường không?

Có thể. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân Nhật Bản, 2 trong số 3 bệnh nhân suy giảm chức năng tuyến yên có kết quả MRI bình thường¹⁾. Cần thực hiện sàng lọc nội tiết cho tất cả bệnh nhân bất kể kết quả MRI.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có phương pháp điều trị triệt để cho bản thân ONH. Quản lý tập trung vào tối ưu hóa chức năng thị giác và xử lý các biến chứng toàn thân (đặc biệt là bất thường nội tiết). Sự phối hợp của nhóm đa chuyên khoa (nhãn khoa, nội tiết, nhi khoa, thần kinh, phục hồi chức năng) là cần thiết, với đánh giá tăng trưởng sáu tháng một lần và chức năng thị giác hàng năm.

Quản lý chức năng thị giác

Chỉnh khúc xạ: Chỉnh sớm tật khúc xạ rất quan trọng ở trẻ em. Nếu có rung giật nhãn cầu, hãy thử chỉnh khúc xạ bằng kính đeo hoặc kính áp tròng.
Phẫu thuật lác: Nếu có lác, tiến hành phẫu thuật lác tập trung vào cắt lùi. Cũng có thể xem xét phẫu thuật cơ ngoài nhãn cầu cho rung giật nhãn cầu.

Liệu pháp thay thế nội tiết

Hormone tăng trưởng

Tần suất: Cần thiết ở khoảng 70% bệnh nhân ONH.

Chỉ định: Bắt đầu khi xác nhận thiếu hụt hormone tăng trưởng.

Hormone tuyến giáp

Tần suất: Cần thiết ở khoảng 43%.

Chỉ định: Bắt đầu thay thế khi TSH và FT4 bất thường.

Hormone vỏ thượng thận

Tần suất: Cần thiết ở khoảng 27%.

Lưu ý: Suy thượng thận có thể gây tử vong khi căng thẳng. Hướng dẫn về liều căng thẳng (tăng liều khi sốt hoặc phẫu thuật) là rất quan trọng ⁵⁾.

Hormone chống bài niệu

Tần suất: Khoảng 5% bị đái tháo nhạt.

Lưu ý: Điều chỉnh natri nhanh có thể gây co giật. Tốc độ điều chỉnh phải dưới 0,5 mEq/L/giờ ⁴⁾.

Ở các trường hợp quản lý người lớn, các phác đồ thay thế như levothyroxine 137 μg, desmopressin, và hydrocortisone 10 mg (sáng)/7,5 mg (chiều) đã được báo cáo ²⁾.

Tiên lượng

Bản thân tình trạng giảm sản thần kinh thị giác không tiến triển nếu không kèm glôcôm. Nếu không có glôcôm, nên tránh sử dụng thuốc nhỏ mắt hoặc phẫu thuật hạ nhãn áp không cần thiết. Tuy nhiên, các bất thường nội tiết có thể xuất hiện hoặc xấu đi theo thời gian, đòi hỏi theo dõi lâu dài ¹⁾. Chẩn đoán sớm và bắt đầu liệu pháp hormone trước 3 tuổi ở các trường hợp cần thiết có thể ngăn ngừa di chứng, vì vậy điều quan trọng là phải xem xét bệnh này ngay cả ở trường hợp một mắt.

Q Thị lực có xấu đi trong tương lai không?

Bản thân tình trạng giảm sản thần kinh thị giác không tiến triển, và thị lực thường ổn định nếu không kèm glôcôm. Tuy nhiên, các bất thường nội tiết có thể xuất hiện sau này, vì vậy đánh giá toàn thân định kỳ là quan trọng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Bản chất của ONH là sự giảm lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và tế bào hạch, ít ảnh hưởng đến các lớp ngoài của võng mạc. Có hai giả thuyết chính về cơ chế phát sinh.

Giả thuyết bất thường phát triển: Sự biệt hóa và di chuyển của tế bào hạch võng mạc trong thời kỳ phôi thai bị rối loạn, dẫn đến các sợi trục thần kinh thị giác không được hình thành đầy đủ.
Giả thuyết thoái hóa ngược dòng: Thoái hóa sợi trục ngược dòng liên quan đến các bất thường cấu trúc của hệ thần kinh trung ương (ví dụ: thiếu vách trong suốt, thiếu thể trai).

Cũng có giả thuyết cho rằng thiếu máu cục bộ ở vùng giao thoa thị giác và dây thần kinh thị giác do rối loạn mạch máu của động mạch não trước có liên quan.

Cơ chế của các biến chứng toàn thân

Rối loạn chức năng vùng dưới đồi được ghi nhận ở 69% trường hợp ONH một mắt và 81% trường hợp hai mắt. Tuyến yên và dây thần kinh thị giác gần nhau về mặt phát triển, và người ta cho rằng cùng một rối loạn phát triển ảnh hưởng đến cả hai.

Chậm phát triển được ghi nhận ở 75% tổng số trường hợp, cao hơn ở trường hợp hai mắt (78%) so với một mắt (39%).

SOD plus và ý nghĩa của nó

SOD plus là một tình trạng có các dị dạng vỏ não (ví dụ: đa hồi nhỏ, nứt não) ngoài SOD cổ điển, và được báo cáo là xảy ra thường xuyên hơn SOD cổ điển ⁷⁾. Tiên lượng phát triển thần kinh kém hơn và nguy cơ động kinh cao hơn.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Thử nghiệm lâm sàng Setmelanotide

Một thử nghiệm lâm sàng (NCT06760546) về setmelanotide, một chất chủ vận thụ thể melanocortin 4 (MC4R), đang được tiến hành như một liệu pháp thuốc cho bệnh béo phì liên quan đến SOD ²⁾. Vì béo phì vùng dưới đồi làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân SOD, đây là một lựa chọn điều trị mới đầy hứa hẹn.

Các phương pháp tiếp cận mới trong can thiệp nội tiết

Đã có báo cáo về các nỗ lực quản lý dương vật nhỏ và tinh hoàn ẩn bằng liệu pháp testosterone (25 mg tiêm bắp, 1 lần/tháng trong 3 tháng) và liệu pháp FSH tái tổ hợp ở trẻ sơ sinh SOD được chẩn đoán với đường huyết bình thường ⁵⁾. Điều này cho thấy khả năng can thiệp sớm bằng bổ sung nội tiết, nhưng hiệu quả và an toàn lâu dài vẫn chưa được thiết lập.

8. Tài liệu tham khảo

Kiyokawa M, Ueki S, Hatase T, Hanyu T, Fukuchi T. The Prevalence of Brain Abnormalities in Japanese Patients with Optic Nerve Hypoplasia. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(4):265-270.
Swami A, Sharma M, VanDyke L. Hypopituitarism and Other Endocrinopathies as a Consequence of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2025;17(4):e82329.
Suwal S, Khatiwada A, Lamichhane S, Ghimire P, KC S. Exploring the diverse imaging spectrum of Septo-optic dysplasia: A case series. Radiol Case Rep. 2025;20:384-390.
Oyadiran OO, Gonzalez N, Khiami A. Hypernatremia in an Infant: A Case of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2021;13(1):e12450.
Palorath A, Kharode I. Septo-Optic Dysplasia Diagnosed in a Newborn Infant with Normoglycemia. Case Rep Pediatr. 2021;2021:4836030.
Aliu E, Musa J, Parisapogu A, et al. Septo-optic dysplasia in an infant. Radiol Case Rep. 2022;17:3147-3150.
Reyes A, Galvis J, Estupinan Y. Septo-optic dysplasia plus: A case report. Biomedica. 2024;44:451-459.