Bất sản thần kinh thị giác đoạn trên (SSONH)

Điểm chính trong nháy mắt

Dị tật bẩm sinh khu trú ở phần trên của đĩa thị, còn được gọi là “đĩa thị không nắp”.
Tỷ lệ mắc tại Nhật Bản khoảng 0,3%, không khác biệt về giới tính. Phần lớn không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ.
Có hai hoặc nhiều hơn trong bốn dấu hiệu đặc trưng (lệch mạch máu lên trên, nhợt nhạt phần trên đĩa thị, quầng trên, mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc trên) là tiêu chuẩn chẩn đoán.
Yếu tố nguy cơ lớn nhất là bệnh tiểu đường của mẹ, và kiểm soát đường huyết trong thai kỳ được coi là quan trọng.
OCT hỗ trợ chẩn đoán, và thách thức lâm sàng quan trọng nhất là phân biệt với bệnh tăng nhãn áp.
Đây là bệnh không tiến triển và về cơ bản không cần điều trị, nhưng do nguy cơ tăng nhãn áp, cần theo dõi định kỳ.
Tránh sử dụng thuốc nhỏ mắt hoặc phẫu thuật một cách tùy tiện để hạ nhãn áp.

1. Thiểu sản thần kinh thị giác đoạn trên (SSONH)

Thiểu sản thần kinh thị giác đoạn trên (Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: SSONH) là một bệnh bẩm sinh đặc trưng bởi sự giảm số lượng tế bào hạch võng mạc (RGC) khu trú ở phần trên của đĩa thị. Do phần trên của đĩa thị bị thiểu sản và trông như “không đội mũ”, nên còn được gọi là “đĩa thị không nắp” (topless optic disc).

Thiểu sản thần kinh thị giác (Optic Nerve Hypoplasia: ONH) nói chung là nhóm bệnh thường gặp nhất trong các bất thường bẩm sinh của thần kinh thị giác, và SSONH là một phân nhóm của nó.

Bối cảnh lịch sử: Năm 1977, Petersen & Walton báo cáo 17 trẻ em sinh ra từ các bà mẹ mắc bệnh tiểu đường. Sau đó, năm 1989, Kim và cộng sự đã đặt ra thuật ngữ “SSONH” và lần đầu tiên mô tả một cách có hệ thống bốn dấu hiệu đặc trưng của đáy mắt [1,2].

Dịch tễ học:

Tỷ lệ mắc tại Nhật Bản: khoảng 0,3% (khoảng 1/10 so với bệnh tăng nhãn áp áp lực bình thường) [3]
Tỷ lệ mắc tại Hàn Quốc: 0,08-0,24% (thay đổi tùy theo nghiên cứu) [4]
Không có khác biệt về giới tính
Do là dấu hiệu nhẹ, nhiều trường hợp được cho là không được chẩn đoán [1]

Q SSONH khác với giảm sản thần kinh thị giác (ONH) như thế nào?

Giảm sản thần kinh thị giác (ONH) chỉ toàn bộ nhóm bệnh mà toàn bộ đĩa thị giác được hình thành nhỏ. SSONH là một phân nhóm, đặc trưng bởi giảm sản chỉ giới hạn ở phần trên của đĩa thị giác. Sự phân bố các dấu hiệu đáy mắt và khiếm khuyết thị trường khác với ONH ảnh hưởng đến phần dưới hoặc toàn bộ đĩa một cách đồng đều.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Thường không có triệu chứng, và thường được phát hiện tình cờ trong quá trình khám sức khỏe hoặc điều tra bệnh khác.

Thị lực, nhãn áp, chức năng đồng tử, thị giác màu sắc, vị trí mắt và cử động mắt thường trong giới hạn bình thường.
Ngay cả khi có khiếm khuyết thị trường điển hình, do nhẹ, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày là không đáng kể.
Có báo cáo rằng khiếm khuyết thị trường chỉ được tìm thấy ở khoảng một nửa số trường hợp.

Dấu hiệu lâm sàng

Bốn dấu hiệu đáy mắt đặc trưng (định nghĩa của Kim và cộng sự, 1989):

Lệch mạch máu lên trên

Động mạch và tĩnh mạch trung tâm võng mạc đi vào từ phía trên: Nguyên ủy mạch máu lệch lên trên đĩa thị, xuất hiện phía trên trung tâm hình học của đĩa.

Nhợt nhạt phần trên đĩa thị

Hẹp và nhợt nhạt bờ trên: Phần trên của viền đĩa thị trở nên mỏng và nhợt nhạt, phản ánh sự mất mô thần kinh.

Quầng trên

Quầng củng mạc quanh gai thị phía trên: Một vòng trắng xuất hiện phía trên gai thị (phần trên của dấu hiệu vòng đôi). Dấu hiệu cho thấy thiểu sản.

Mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc

Mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc phía trên: Mỏng các sợi thần kinh bắt đầu từ phía trên gai thị. Có thể đánh giá định lượng bằng OCT.

Thường không có đủ cả bốn dấu hiệu và không phải tất cả đều bắt buộc. Để chẩn đoán, sự kết hợp của ít nhất hai trong bốn dấu hiệu với khiếm khuyết thị trường không tiến triển được coi là hướng dẫn (mặc dù tiêu chí này còn gây tranh cãi) [1,5].

Đặc điểm của khiếm khuyết thị trường:

Trong các trường hợp điển hình, khiếm khuyết hình quạt nối với điểm mù Mariotte và lan xuống dưới.
Đặc điểm là giảm độ nhạy ở vùng ngoại vi hơn vùng Bjerrum bị ảnh hưởng trong glôcôm.

Đặc điểm ở người châu Á: Người châu Á thường không có bốn dấu hiệu điển hình, và mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc ở vùng mũi trên thường là dấu hiệu chính [5,6].

Q SSONH có ảnh hưởng đến thị lực không?

Thị lực, nhãn áp, chức năng đồng tử và thị giác màu sắc thường bình thường, ít ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Ngay cả khi có khiếm khuyết thị trường điển hình, thị lực và thị trường thường ổn định nếu không kèm glôcôm.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Đái tháo đường thai kỳ là yếu tố nguy cơ lớn nhất của SSONH [2,4,7]. Báo cáo đầu tiên năm 1977 là về một đứa trẻ sinh ra từ mẹ bị đái tháo đường. Thí nghiệm trên động vật cho thấy bất thường phát triển cấu trúc mắt và chết tế bào hạch võng mạc trong điều kiện tăng đường huyết. Tuy nhiên, cũng có báo cáo về các trường hợp mẹ không bị đái tháo đường, do đó không thể giải thích tình trạng này chỉ bằng đái tháo đường thai kỳ.

Các yếu tố nguy cơ khác:

Nữ giới (bệnh nhân là nữ)
Thời gian mang thai ngắn (sinh non)
Cân nặng khi sinh thấp

Các yếu tố nguy cơ của giảm sản thần kinh thị giác nói chung bao gồm việc mẹ dùng thuốc (như phenytoin, quinine, LSD) và uống rượu trong khi mang thai.

Bối cảnh phát triển: Thần kinh thị giác trong giai đoạn phát triển ban đầu có khoảng 3,7 triệu sợi thần kinh, nhưng đến tuần thứ 29 của thai kỳ, số lượng này giảm tự nhiên xuống còn khoảng 1,1 triệu sợi qua quá trình apoptosis. Sự bất thường trong quá trình này được cho là có liên quan đến giảm sản thần kinh thị giác.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Khám đáy mắt và Tiêu chuẩn Chẩn đoán

Sự hiện diện của hai hoặc nhiều hơn trong bốn dấu hiệu đặc trưng kết hợp với khiếm khuyết thị trường không tiến triển được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên, tiêu chuẩn này thường không áp dụng cho người châu Á. Theo tiêu chuẩn được đề xuất năm 2008, cần nhấn mạnh vào kiểu khiếm khuyết thị trường bằng thị trường kế Goldmann và khiếm khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc hơn là hình thái đĩa thị.

Tỷ lệ DM/DD (tỷ lệ đường kính đĩa thị / khoảng cách hoàng điểm-đĩa thị):

Trên lâm sàng, nếu tỷ lệ từ 3 trở lên, nghi ngờ giảm sản thần kinh thị giác, và nếu từ 4 trở lên, khả năng cao.
Một phương pháp chẩn đoán đơn giản cho gai thị nhỏ cũng được sử dụng nếu tỷ lệ từ 3,2 trở lên.
Đôi khi thấy vòng sắc tố quanh đĩa thị (dấu hiệu vòng đôi).

OCT (Chụp cắt lớp quang học)

OCT là xét nghiệm hữu ích nhất trong chẩn đoán SSONH và phân biệt với glôcôm.

Đánh giá định lượng độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc: Trong SSONH, độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc phía trên bị mỏng đi đáng kể (theo báo cáo của Unoki và cộng sự, góc phần tư phía trên ở mắt bị bệnh là 56,7 µm so với 127,3 µm ở mắt bình thường) [8].
Các phân đoạn đo hữu ích: Hướng 12 giờ, 1 giờ và 2 giờ được coi là hữu ích nhất cho chẩn đoán [5].
Ảnh hưởng đến tất cả các góc phần tư: Không chỉ góc phần tư phía trên, mà tất cả các góc phần tư đều bị ảnh hưởng, cho thấy sự liên quan rộng rãi đến toàn bộ võng mạc [5,8].

SD-OCT: Sự nhô ra của phức hợp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE)/màng Bruch (BM) lên trên gai thị là đặc điểm của SSONH, và đã được báo cáo rằng chiều dài nhô ra ở bờ mũi của gai thị ở mắt bị bệnh dài hơn đáng kể so với mắt bình thường [6].

OCTA: Trong SSONH, ghi nhận sự giảm mật độ mao mạch quanh gai thị phía mũi (RPCVD) và tăng RPCVD phía dưới và phía thái dương, hữu ích trong việc phân biệt với bệnh tăng nhãn áp [9].

MRI đầu

Được thực hiện để đánh giá các biến chứng toàn thân. Khoảng 15% trường hợp thiểu sản thần kinh thị giác có bất thường phễu tuyến yên, có thể cần kiểm tra bệnh nội tiết. Hội chứng de Morsier (loạn sản vách-thị giác: thiểu sản thần kinh thị giác + khuyết vách trong suốt + khuyết thể chai + rối loạn chức năng tuyến yên) cũng cần được xem xét. Ngay cả khi chỉ một mắt bị ảnh hưởng, khuyến cáo nên thực hiện khảo sát toàn thân ít nhất một lần.

Chẩn đoán phân biệt với bệnh tăng nhãn áp

Vì các phát hiện về đáy mắt và thị trường ở SSONH và bệnh tăng nhãn áp tương tự nhau, việc phân biệt chúng là thách thức lâm sàng quan trọng nhất.

Dưới đây là các điểm chính để phân biệt SSONH và bệnh tăng nhãn áp.

Mục phân biệt	SSONH	Bệnh tăng nhãn áp
Diễn tiến	Không tiến triển	Tiến triển
Vị trí ưa thích của khuyết tật lớp sợi thần kinh võng mạc	Trên và mũi trên	Phía thái dương (cực trên và dưới)
Sự nhô ra của biểu mô sắc tố võng mạc/màng Bruch	Có (trên)	Không
Vị trí khuyết tật thị trường	Ngoại vi hơn vùng Bjerrum	Vùng Bjerrum

Không có thay đổi theo thời gian về thị trường và hình thái đĩa thị là bằng chứng quan trọng nhất ủng hộ SSONH.
Teo thị giác do glôcôm có xu hướng xảy ra hơi lệch về phía thái dương, và các khuyết tật thị trường/RNFL tiến triển theo thời gian [7].
Có báo cáo rằng SSONH thường đi kèm với glôcôm, do đó cần theo dõi lâu dài [10].

Q Làm thế nào để phân biệt SSONH và glôcôm?

Điểm quan trọng nhất là sự ổn định theo thời gian của thị trường và hình thái đĩa thị. Vì SSONH không tiến triển, nếu không có thay đổi trên các xét nghiệm thị trường định kỳ và OCT, đó là bằng chứng để loại trừ glôcôm. Ngoài ra, vị trí khuyết tật RNFL (trong SSONH: trên và mũi trên; trong glôcôm: phía thái dương), sự nhô ra của phức hợp biểu mô sắc tố võng mạc/màng Bruch (đặc trưng của SSONH), và sự phân bố mật độ mao mạch trên OCTA cũng hữu ích trong chẩn đoán phân biệt. Xem phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm” để biết chi tiết.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

SSONH là bệnh bẩm sinh không tiến triển, về cơ bản không cần điều trị. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn đã xác nhận rằng khiếm khuyết thị trường và hình thái đĩa thị giác không thay đổi [1,7].

Nguyên tắc quản lý:

Theo dõi là cơ bản: Để theo dõi sự hiện diện của glôcôm đi kèm, hãy tiếp tục thực hiện các xét nghiệm OCT và thị trường thường xuyên.
Khi phát hiện ở trẻ em: Cố gắng cải thiện chức năng thị giác còn lại bằng cách điều chỉnh khúc xạ thích hợp.

Q SSONH có cần điều trị không?

Về cơ bản, không cần điều trị. SSONH là bệnh bẩm sinh không tiến triển, và nếu không kèm glôcôm, thị lực và thị trường sẽ ổn định. Tuy nhiên, do nguy cơ glôcôm đi kèm, cần tiếp tục theo dõi định kỳ bằng OCT và xét nghiệm thị trường. Nên tránh sử dụng thuốc nhỏ mắt hoặc phẫu thuật một cách tùy tiện nhằm hạ nhãn áp.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế bệnh lý cơ bản

Bản chất bệnh lý của giảm sản thần kinh thị giác là sự phát triển không hoàn chỉnh của các tế bào hạch võng mạc (RGC) và các sợi thần kinh của chúng. Hai cơ chế được cho là: giảm RGC nguyên phát do bất thường phát triển và thoái hóa ngược dòng do bất thường phát triển ở phía trung tâm (thể gối bên và vỏ não thị giác). Sự mỏng đi của RNFL trong SSONH phản ánh trực tiếp sự mất RGC chọn lọc ở vùng trên.

Quá trình phát triển và vai trò của bệnh tiểu đường

Trong giai đoạn phát triển sớm, có khoảng 3,7 triệu sợi thần kinh thị giác, nhưng đến tuần thứ 29 của thai kỳ, con số này giảm xuống còn khoảng 1,1 triệu thông qua quá trình apoptosis (chết tế bào theo chương trình). Sự rối loạn trong quá trình phát triển bình thường này (thiếu hình thành ban đầu hoặc tăng apoptosis) được cho là có liên quan đến sự xuất hiện của SSONH. Một nghiên cứu năm 1998 cho thấy apoptosis tăng lên trong tế bào võng mạc của bệnh nhân tiểu đường, cho thấy tăng đường huyết ở mẹ có thể gây chết RGC quá mức.

Cơ chế chọn lọc vùng trên

Tại sao tổn thương chỉ giới hạn ở phần trên của đĩa thị giác vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Hệ thống tín hiệu qua ephrin B1/B2 (phối tử) và EphB1-4 (thụ thể) được biết là tham gia vào quá trình hình thành mô hình lưng-bụng (phân hóa trên và dưới) tại đĩa thị giác và xác định đường đi của sợi trục tế bào hạch võng mạc, và sự bất thường của hệ thống này được cho là có thể tạo ra ranh giới trên và dưới. Tuy nhiên, ranh giới trên và dưới quan sát được trên lâm sàng rất rõ ràng, trong khi tín hiệu ephrin/Eph tạo thành một gradient nồng độ dần dần, vì vậy một số ý kiến cho rằng giải thích này chưa đủ. Cũng có tranh luận rằng chết tế bào chọn lọc sau tổn thương cục bộ tại đĩa thị giác có thể là giải thích phù hợp hơn [1].

7. Tài liệu tham khảo

Wu JH, Lin CW, Liu CH, Weinreb RN, Welsbie DS. Superior segmental optic nerve hypoplasia: a review. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1467-1476. PMID: 35189184.
Landau K, Bajka JD, Kirchschläger BM. Topless optic disks in children of mothers with type I diabetes mellitus. Am J Ophthalmol. 1998;125(5):605-611. PMID: 9625543.
Yamamoto T, Sato M, Iwase A. Superior segmental optic hypoplasia found in Tajimi Eye Health Care Project participants. Jpn J Ophthalmol. 2004;48(6):578-583. PMID: 15592784.
Seo S, Lee CE, Kim DW, et al. Prevalence and risk factors of superior segmental optic hypoplasia in a Korean population: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. BMC Ophthalmol. 2014;14:157. PMID: 25510911.
Yagasaki A, Sawada A, Manabe Y, Yamamoto T. Clinical features of superior segmental optic hypoplasia: hospital-based study. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):34-39. PMID: 30367298.
Hayashi K, Tomidokoro A, Konno S, Mayama C, Aihara M, Araie M. Evaluation of optic nerve head configurations of superior segmental optic hypoplasia by spectral-domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):768-772. PMID: 20508053.
Yamamoto T. Superior segmental optic hypoplasia as a differential diagnosis of glaucoma. Taiwan J Ophthalmol. 2019;9(2):63-66. PMID: 31198664.
Unoki K, Ohba N, Hoyt WF. Optical coherence tomography of superior segmental optic hypoplasia. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):910-914. PMID: 12140214.
Abe M, Omodaka K, Kikawa T, Nakazawa T. Radial peripapillary capillary density in superior segmental optic hypoplasia measured with OCT angiography. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):199. PMID: 32448227.
Yamazaki Y, Hayamizu F. Superior segmental optic nerve hypoplasia accompanied by progressive normal-tension glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012;6:1713-1716. PMID: 23118522.