Obere segmentale Optikushypoplasie (SSONH)

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• Es handelt sich um eine angeborene Hypoplasie, die auf den oberen Teil der Papille begrenzt ist und auch als „topless optic disc“ bezeichnet wird.
• Die Prävalenz in Japan beträgt etwa 0,3 %, ohne Geschlechtsunterschied. Die meisten Fälle sind asymptomatisch und werden zufällig entdeckt.
• Das Vorhandensein von mindestens zwei der vier charakteristischen Befunde (obere Gefäßverlagerung, obere Papillenblässe, oberer Halo, obere Verdünnung der retinalen Nervenfaserschicht) ist ein diagnostisches Kriterium.
• Der größte Risikofaktor ist mütterlicher Diabetes, und die Blutzuckerkontrolle während der Schwangerschaft gilt als wichtig.
• Die OCT unterstützt die Diagnose, und die Abgrenzung zum Glaukom ist die klinisch wichtigste Herausforderung.
• Es handelt sich um eine nicht fortschreitende Erkrankung, die in der Regel keiner Behandlung bedarf, aber aufgrund des Risikos eines begleitenden Glaukoms ist eine regelmäßige Nachsorge erforderlich.
• Eine unbedachte augendrucksenkende Behandlung mit Tropfen oder Operation sollte vermieden werden.

1. Was ist die superiore segmentale Optikushypoplasie (SSONH)?

Die superiore segmentale Optikushypoplasie (Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: SSONH) ist eine Erkrankung, die durch eine angeborene, auf den oberen Teil der Papille begrenzte Verminderung retinaler Ganglienzellen (RGC) gekennzeichnet ist. Der obere Teil der Papille ist hypoplastisch, was der Papille ein Aussehen wie „ohne Hut“ verleiht, daher der Name „topless optic disc“.

Die Optikushypoplasie (ONH) im Allgemeinen ist die häufigste Gruppe angeborener Sehnervenanomalien, und die SSONH ist eine Unterkategorie.

Historischer Hintergrund: 1977 berichteten Petersen & Walton erstmals über 17 Kinder diabetischer Mütter. 1989 prägten Kim et al. den Begriff „SSONH“ und beschrieben erstmals systematisch vier charakteristische Fundusbefunde [1,2].

Epidemiologie:

• Prävalenz in Japan: etwa 0,3 % (etwa 1/10 des Normaldruckglaukoms) [3]
• Prävalenz in Korea: 0,08 bis 0,24 % (je nach Studie) [4]
• Kein Geschlechtsunterschied.
• Aufgrund subtiler Befunde bleiben viele Fälle unerkannt [1]

Q Was ist der Unterschied zwischen SSONH und Optikushypoplasie (ONH)?

A

Die Optikushypoplasie (ONH) bezeichnet eine Gruppe von Erkrankungen, bei denen die gesamte Papille klein ausgebildet ist. SSONH ist eine Unterkategorie, die durch eine auf den oberen Teil der Papille beschränkte Hypoplasie gekennzeichnet ist. Die Verteilung der Fundusbefunde und Gesichtsfeldausfälle unterscheidet sich von der ONH, bei der der untere Teil oder die gesamte Papille gleichmäßig betroffen ist.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

In vielen Fällen ist es asymptomatisch und wird häufig zufällig bei Vorsorgeuntersuchungen oder Abklärungen anderer Erkrankungen entdeckt.

• Sehschärfe, Augeninnendruck, Pupillenfunktion, Farbsehen, Augenstellung und Augenbewegungen liegen in der Regel im Normbereich.
• Selbst bei typischen Gesichtsfeldausfällen sind diese mild und beeinträchtigen den Alltag kaum.
• Einigen Berichten zufolge werden Gesichtsfeldausfälle nur bei etwa der Hälfte der Fälle festgestellt.

Klinische Befunde

4 charakteristische Fundusbefunde (Definition nach Kim et al., 1989):

Nach oben verlagerte Gefäße

Superiorer Eintritt der Zentralarterie und -vene der Netzhaut: Der Gefäßursprung ist nach oben zur Papille hin verschoben und erscheint oberhalb des geometrischen Zentrums der Papille.

Blässe des oberen Papillenbereichs

Verschmälerung und Abblassung des oberen Randes: Der obere Teil des Papillenrandes ist verdünnt und blass, was einen Verlust an Nervengewebe widerspiegelt.

Oberer Halo

Oberer peripapillärer Skleralhalo: Ein weißer Ring oberhalb der Papille (oberer Teil des Doppelringzeichens). Hinweis auf Hypoplasie.

RNFL-Verdünnung

Verdünnung der oberen retinalen Nervenfaserschicht (RNFL): Verdünnung der Nervenfasern ausgehend von der oberen Papille. Quantifizierbar mittels OCT.

Oft liegen nicht alle vier Befunde vor, und nicht alle Punkte sind zwingend erforderlich. Für die Diagnose gilt die Kombination von mindestens zwei der vier Befunde mit einem nicht-progressiven Gesichtsfelddefekt als Richtwert (dieses Kriterium ist jedoch umstritten) [1,5].

Merkmale des Gesichtsfelddefekts:

• Typischerweise zeigt sich ein keilförmiger Defekt, der sich vom Mariotte-Blindenfleck (physiologischer blinder Fleck) nach unten ausbreitet.
• Charakteristisch ist, dass die Empfindlichkeitsminderung weiter peripher auftritt als die beim Glaukom betroffene Bjerrum-Zone.

Merkmale bei Asiaten: Asiaten zeigen oft nicht die vier typischen Befunde, und eine Verdünnung der retinalen Nervenfaserschicht im oberen nasalen Bereich tritt häufig als Hauptbefund auf [5,6].

Q Beeinträchtigt SSONH die Sehschärfe?

A

Sehschärfe, Augeninnendruck, Pupillenfunktion und Farbsehen sind in der Regel normal, und die Beeinträchtigung im Alltag ist gering. Selbst bei typischem Gesichtsfelddefekt bleiben Sehschärfe und Gesichtsfeld oft unverändert, wenn kein Glaukom hinzukommt.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Mütterlicher Diabetes gilt als der größte Risikofaktor für SSONH [2,4,7]. Der erste Bericht von 1977 betraf ebenfalls ein Kind einer diabetischen Mutter. Tierversuche haben Augenentwicklungsanomalien und RGC-Absterben unter Hyperglykämie bestätigt. Allerdings werden auch Fälle von Müttern ohne Diabetes berichtet, sodass mütterlicher Diabetes allein die Pathologie nicht erklären kann.

Weitere Risikofaktoren:

• Weibliches Geschlecht (Patientin ist weiblich)
• Kurze Schwangerschaftsdauer (Frühgeburt)
• Niedriges Geburtsgewicht

Zu den allgemeinen Risiken einer Optikushypoplasie gehören auch die Einnahme von Medikamenten (Phenytoin, Chinin, LSD usw.) und Alkoholkonsum der Mutter während der Schwangerschaft.

Entwicklungshintergrund: Der Sehnerv hat in der frühen Entwicklung etwa 3,7 Millionen Nervenfasern, die bis zur 29. Schwangerschaftswoche durch Apoptose auf etwa 1,1 Millionen reduziert werden. Eine Anomalie dieses Prozesses wird als ursächlich für die Optikushypoplasie angesehen.

Prävention und tägliche Pflege

Der größte Risikofaktor für SSONH ist ein abnormaler Blutzucker der Mutter während der Schwangerschaft. Wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger sind, arbeiten Sie bitte mit Ihrem Arzt zusammen, um eine angemessene Blutzuckerkontrolle zu gewährleisten.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Fundusuntersuchung und Diagnosekriterien

Die Kombination von mindestens zwei der vier charakteristischen Befunde und einem nicht fortschreitenden Gesichtsfeldausfall gilt als diagnostischer Richtwert. Dieses Kriterium trifft jedoch bei Asiaten oft nicht zu. Nach den 2008 vorgeschlagenen Kriterien sollte mehr Wert auf das mit dem Goldmann-Perimeter gemessene Gesichtsfeldausfallmuster und den Defekt der retinalen Nervenfaserschicht gelegt werden als auf die Papillenmorphologie.

DM/DD-Verhältnis (Diskusdurchmesser / Makula-Diskus-Abstand):

• Klinisch deutet ein Wert ≥ 3 auf eine Optikushypoplasie hin, und ≥ 4 macht sie sehr wahrscheinlich.
• Eine einfache Diagnose einer Mikropapille erfolgt auch mit einem Wert ≥ 3,2.
• Ein peripapillärer Pigmentring (Double-Ring-Zeichen) kann vorhanden sein.

OCT (Optische Kohärenztomographie)

Die OCT ist die nützlichste Untersuchung für die Diagnose der SSONH und die Abgrenzung zum Glaukom.

• Quantitative Bewertung der Dicke der retinalen Nervenfaserschicht: Bei SSONH ist die obere retinale Nervenfaserschichtdicke deutlich reduziert (nach Unoki et al. oberer Quadrant: betroffenes Auge 56,7 µm vs. normal 127,3 µm) [8].
• Nützliche Messsegmente: Die Richtungen 12 Uhr, 1 Uhr und 2 Uhr gelten als am nützlichsten für die Diagnose [5].
• Auswirkung auf alle Quadranten: Nicht nur der obere Quadrant, sondern alle Quadranten sind betroffen, was auf eine weitreichende Beteiligung der gesamten Netzhaut hindeutet [5,8].

SD-OCT: Das Überragen des retinalen Pigmentepithels (RPE)/Bruch-Membran (BM)-Komplexes über die Papille ist charakteristisch für SSONH, und es wurde berichtet, dass das Überragen am nasalen Papillenrand des betroffenen Auges signifikant länger ist als das des gesunden Auges [6].

OCTA (Optische Kohärenztomographie-Angiographie): Eine Abnahme der nasalen peripapillären Kapillardichte (RPCVD) und eine Zunahme der unteren und temporalen RPCVD werden bei SSONH beobachtet, was für die Abgrenzung zum Glaukom nützlich ist [9].

Kopf-MRT

Wird zur Beurteilung systemischer Komplikationen durchgeführt. Bei etwa 15 % der Fälle von Optikushypoplasie wurden Anomalien des Hypophysenstiels berichtet, was eine Abklärung endokriner Erkrankungen erforderlich machen kann. Auch das de-Morsier-Syndrom (septo-optische Dysplasie: Optikushypoplasie + Septum-pellucidum-Agenesie + Balkenagenesie + Hypophyseninsuffizienz) sollte in Betracht gezogen werden. Auch bei einseitigem Befall wird eine mindestens einmalige systemische Untersuchung empfohlen.

Abgrenzung zum Glaukom

SSONH und Glaukom ähneln sich in Fundus- und Gesichtsfeldbefunden, daher ist die Differenzierung klinisch die wichtigste Herausforderung.

Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zwischen SSONH und Glaukom sind im Folgenden aufgeführt.

Unterscheidungsmerkmal	SSONH	Glaukom
Verlauf	Nicht fortschreitend	Fortschreitend
Prädilektionsstellen von Defekten der retinalen Nervenfaserschicht	Oben und oben-nasal	Temporal (oberer und unterer Pol)
Vorwölbung des retinalen Pigmentepithels/Bruch-Membran	Vorhanden (oben)	Nicht vorhanden
Lage des Gesichtsfeldausfalls	Peripherer als die Bjerrum-Zone	Bjerrum-Zone

• Das Fehlen von Veränderungen des Gesichtsfelds und der Papillenmorphologie im Zeitverlauf ist das wichtigste Argument für eine SSONH.
• Die glaukomatöse Optikusatrophie hat eine etwas temporalere Prädilektionsstelle, und Gesichtsfeld- und RNFL-Defekte schreiten im Laufe der Zeit fort [7].
• Es gibt Berichte, dass SSONH häufig mit Glaukom assoziiert ist, daher ist eine langfristige Nachbeobachtung erforderlich [10].

Q Wie unterscheidet man SSONH von Glaukom?

A

Der wichtigste Punkt ist die zeitliche Stabilität von Gesichtsfeld und Papillenmorphologie. Da die SSONH nicht fortschreitet, ist das Fehlen von Veränderungen bei regelmäßigen Gesichtsfelduntersuchungen und OCT ein Grund, ein Glaukom auszuschließen. Darüber hinaus helfen die Lokalisation der RNFL-Defekte (bei SSONH oben und oben-nasal, bei Glaukom temporal), die Vorwölbung des retinalen Pigmentepithels/Bruch-Membran-Komplexes (charakteristisch für SSONH) und die Verteilung der Kapillardichte mittels OCTA bei der Differenzialdiagnose. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“.

5. Standardbehandlung

Die SSONH ist eine nicht fortschreitende angeborene Erkrankung, die grundsätzlich keiner Behandlung bedarf. Langzeit-Follow-up-Studien haben bestätigt, dass sich Gesichtsfeldausfälle und Papillenmorphologie nicht verändern [1,7].

Grundsätze der Behandlung:

• Überwachung als Grundlage: Regelmäßige OCT- und Gesichtsfelduntersuchungen zur Überwachung eines möglichen Glaukoms.
• Bei Entdeckung im Kindesalter: Versuch der Verbesserung der verbleibenden Sehfunktion durch geeignete Refraktionskorrektur.

Wichtige Hinweise zur Behandlung

Die SSONH kann mit einem Glaukom verwechselt werden, was das Risiko unnötiger drucksenkender Behandlungen (Augentropfen, Operation) birgt. Leichtfertige Augentropfen oder Operationen zur Senkung des Augeninnendrucks sollten vermieden werden. Andererseits gibt es Berichte, dass die SSONH häufig mit einem Glaukom einhergeht, daher ist eine regelmäßige Nachsorge unerlässlich. Die regelmäßige Überwachung mittels Gesichtsfeld und OCT zur Feststellung, ob eine Progression vorliegt, ist der wichtigste Behandlungspunkt.

Q Ist eine Behandlung erforderlich, wenn SSONH diagnostiziert wurde?

A

Grundsätzlich ist keine Behandlung erforderlich. Die SSONH ist eine nicht fortschreitende angeborene Erkrankung, die ohne Glaukomkomplikation ohne Veränderungen von Sehschärfe und Gesichtsfeld verläuft. Da jedoch ein Risiko für ein begleitendes Glaukom besteht, ist eine regelmäßige Nachsorge mittels OCT und Gesichtsfelduntersuchung erforderlich. Leichtfertige Augentropfen oder Operationen zur Senkung des Augeninnendrucks sollten vermieden werden.

6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen

Grundlegende pathologische Mechanismen

Das pathologische Wesen der Optikushypoplasie ist eine Entwicklungsstörung der retinalen Ganglienzellen (RGC) und ihrer Nervenfasern. Es werden zwei Mechanismen angenommen: ein primärer RGC-Verlust aufgrund einer Entwicklungsanomalie und eine retrograde Degeneration aufgrund von Entwicklungsanomalien auf der zentralen Seite (Corpus geniculatum laterale, visueller Kortex). Die RNFL-Ausdünnung bei SSONH spiegelt direkt einen selektiven RGC-Verlust im oberen Bereich wider.

Entwicklungsprozess und Beteiligung von Diabetes

Zu Beginn der Entwicklung gibt es etwa 3,7 Millionen Sehnervenfasern, die bis zur 29. Schwangerschaftswoche durch Apoptose (programmierter Zelltod) auf etwa 1,1 Millionen reduziert werden. Es wird angenommen, dass die Entstehung der SSONH mit einer Störung dieses normalen Entwicklungsprozesses (fehlende anfängliche Bildung oder erhöhte Apoptose) zusammenhängt. Eine Studie aus dem Jahr 1998 zeigte eine erhöhte Apoptose in Netzhautzellen von Diabetikern, was darauf hindeutet, dass mütterliche Hyperglykämie einen übermäßigen Zelltod von RGC verursachen könnte.

Mechanismus der oberen Selektivität

Warum die Schädigung auf den oberen Teil der Papille beschränkt ist, ist derzeit noch nicht vollständig geklärt. Es ist bekannt, dass das Signaltransduktionssystem von Ephrin B1/B2 (Liganden) und EphB1-4 (Rezeptoren) an der dorsoventralen Musterbildung (Differenzierung oben/unten) der Papille und der Wegfindung der RGC-Axone beteiligt ist. Eine Anomalie dieses Systems wird als mögliche Ursache für die Entstehung einer oberen/unteren Grenze genannt. Allerdings ist die klinisch beobachtete obere/untere Grenze sehr scharf, während das Ephrin/Eph-Signal einen allmählichen Konzentrationsgradienten bildet, sodass diese Erklärung allein als unzureichend angesehen wird. Es wird auch diskutiert, ob ein selektiver Zelltod nach einer lokalen Schädigung der Papille eine angemessenere Erklärung sein könnte [1].

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7. Literaturverzeichnis

1. Wu JH, Lin CW, Liu CH, Weinreb RN, Welsbie DS. Superior segmental optic nerve hypoplasia: a review. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1467-1476. PMID: 35189184.
2. Landau K, Bajka JD, Kirchschläger BM. Topless optic disks in children of mothers with type I diabetes mellitus. Am J Ophthalmol. 1998;125(5):605-611. PMID: 9625543.
3. Yamamoto T, Sato M, Iwase A. Superior segmental optic hypoplasia found in Tajimi Eye Health Care Project participants. Jpn J Ophthalmol. 2004;48(6):578-583. PMID: 15592784.
4. Seo S, Lee CE, Kim DW, et al. Prevalence and risk factors of superior segmental optic hypoplasia in a Korean population: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. BMC Ophthalmol. 2014;14:157. PMID: 25510911.
5. Yagasaki A, Sawada A, Manabe Y, Yamamoto T. Clinical features of superior segmental optic hypoplasia: hospital-based study. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):34-39. PMID: 30367298.
6. Hayashi K, Tomidokoro A, Konno S, Mayama C, Aihara M, Araie M. Evaluation of optic nerve head configurations of superior segmental optic hypoplasia by spectral-domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):768-772. PMID: 20508053.
7. Yamamoto T. Superior segmental optic hypoplasia as a differential diagnosis of glaucoma. Taiwan J Ophthalmol. 2019;9(2):63-66. PMID: 31198664.
8. Unoki K, Ohba N, Hoyt WF. Optical coherence tomography of superior segmental optic hypoplasia. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):910-914. PMID: 12140214.
9. Abe M, Omodaka K, Kikawa T, Nakazawa T. Radial peripapillary capillary density in superior segmental optic hypoplasia measured with OCT angiography. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):199. PMID: 32448227.
10. Yamazaki Y, Hayamizu F. Superior segmental optic nerve hypoplasia accompanied by progressive normal-tension glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012;6:1713-1716. PMID: 23118522.