상부 분절 시신경 형성부전 (SSONH)

한눈에 보는 포인트

시신경 유두의 위쪽에 국한된 선천성 형성부전으로, ‘탑리스 시신경 유두’라고도 불립니다.
일본에서 유병률은 약 0.3%이며 성별 차이는 없습니다. 대부분 무증상으로 우연히 발견됩니다.
4가지 특징적 소견(혈관 상방 편위, 유두 상방 창백, 상방 할로, 상방 망막신경섬유층 얇아짐) 중 2개 이상이 진단 기준이 됩니다.
가장 큰 위험 요인은 산모의 당뇨병이며, 임신 중 혈당 조절이 중요합니다.
OCT로 진단을 보조하며, 녹내장과의 감별이 임상적으로 가장 중요한 과제입니다.
비진행성 질환으로 기본적으로 치료가 필요하지 않지만, 녹내장 합병 위험이 있으므로 정기적인 경과 관찰이 필요합니다.
안압 하강을 목적으로 한 경솔한 점안약·수술 치료는 삼가야 합니다.

1. 상방 분절상 시신경 형성부전(SSONH)이란?

상방 분절상 시신경 형성부전(Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: SSONH)은 시신경 유두의 위쪽 부분에 국한된 선천성 망막 신경절 세포(RGC) 감소를 특징으로 하는 질환입니다. 시신경 유두의 위쪽 부분이 저형성되어 유두가 ‘모자를 쓰지 않은’ 모양을 보이므로 ‘탑리스 시신경 유두’라는 별칭이 있습니다.

시신경 형성부전(optic nerve hypoplasia: ONH) 전반은 선천성 시신경 이상 중 가장 빈도가 높은 질환군이며, SSONH는 그 하위 범주에 위치합니다.

역사적 배경: 1977년 Petersen & Walton이 당뇨병이 있는 산모에게서 태어난 17명의 아이들 증례를 처음 보고했습니다. 이후 1989년 Kim 등이 ‘SSONH’라는 용어를 명명하고 4가지 특징적인 안저 소견을 처음으로 체계적으로 기술했습니다[1,2].

역학:

일본 유병률: 약 0.3% (정상안압녹내장의 약 1/10) [3]
한국 유병률: 0.08~0.24% (조사에 따라 다름) [4]
성별 차이는 없음
경미한 소견으로 인해 진단되지 않은 경우가 많다고 알려져 있습니다[1].

Q SSONH와 시신경 형성부전(ONH)은 어떻게 다른가요?

시신경 형성부전(ONH)은 시신경 유두 전체가 작게 형성되는 질환군을 말합니다. SSONH는 그 하위 범주로, 시신경 유두의 위쪽 부분에만 국한된 형성부전이 특징입니다. 아래쪽이나 전체가 균일하게 손상되는 ONH와는 안저 소견 및 시야 장애의 분포가 다릅니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

대부분의 경우 무증상이며, 건강 검진이나 다른 질환 검사 중 우연히 발견되는 경우가 많습니다.

시력, 안압, 동공 기능, 색각, 안위, 안구 운동은 일반적으로 정상 범위 내에 있습니다.
전형적인 시야 결손이 있는 경우에도 경미하여 일상생활에 지장이 거의 없습니다.
약 절반 정도에서만 시야 결손이 관찰된다는 보고도 있습니다.

임상 소견

4가지 특징적인 안저 소견 (1989년 Kim 등의 정의):

혈관의 위쪽 편위

망막 중심 동정맥의 위쪽 진입: 혈관 기시부가 유두 위쪽으로 편위되어 유두의 기하학적 중심보다 위쪽에서 나옵니다.

유두 위쪽의 창백

위쪽 가장자리의 협소화 및 창백화: 유두 림의 위쪽 부분이 얇아지고 창백해지며, 신경 조직의 결손을 반영합니다.

상부 할로

상부 유두주위 공막 할로: 유두 상부에 흰색 광륜(double ring sign의 상부)이 나타납니다. 형성부전을 나타내는 소견입니다.

RNFL 얇아짐

상부 망막신경섬유층(RNFL) 얇아짐: 유두 상부를 기점으로 한 신경섬유의 얇아짐. OCT로 정량 평가가 가능합니다.

네 가지 소견이 모두 나타나지 않는 경우가 많으며, 반드시 모든 항목이 필수는 아닙니다. 진단 시에는 네 가지 중 적어도 두 가지 소견과 비진행성 시야결손의 조합이 기준으로 간주됩니다(단, 이 기준에는 논란이 있음) [1,5].

시야결손의 특징:

전형적인 예에서는 Mariotte 맹점(생리적 맹점)에 연결되어 아래쪽으로 퍼지는 부채꼴 결손을 보입니다.
녹내장에서 손상되는 Bjerrum 영역보다 더 주변부에 감도 저하가 발생하는 점이 특징적입니다.

아시아인의 특징: 아시아인에서는 네 가지 전형적 소견을 보이지 않는 경우가 많으며, 상비측 망막신경섬유층 얇아짐이 주요 소견으로 나타나는 경우가 많습니다 [5,6].

Q SSONH가 시력에 영향을 미칩니까?

시력, 안압, 동공 기능, 색각은 일반적으로 정상이며 일상생활에 지장이 거의 없습니다. 전형적인 시야결손이 있는 경우에도 녹내장이 동반되지 않으면 시력과 시야에 변화 없이 경과하는 경우가 많습니다.

3. 원인 및 위험 요인

모체 당뇨병이 SSONH의 가장 큰 위험 요인으로 간주됩니다 [2,4,7]. 1977년 첫 보고도 당뇨병 산모에게서 태어난 아이의 증례에서 시작되었습니다. 동물 실험에서는 고혈당 하에서 안구 구조 발달 이상과 RGC 사멸이 확인되었습니다. 그러나 당뇨병 병력이 없는 산모에게서도 증례가 보고되어, 모체 당뇨병만으로 병태를 설명할 수는 없습니다.

기타 위험 요인:

여성(환자가 여성인 경우)
짧은 임신 기간 (조산)
저체중 출생

시신경 형성부전의 일반적인 위험 요인으로는 임신 중 산모의 약물 복용(페니토인, 키니네, LSD 등) 및 알코올 섭취도 보고되어 있습니다.

발생 배경: 시신경은 발생 초기에 약 370만 개의 신경 섬유를 가지지만, 임신 29주까지 세포자멸사에 의해 약 110만 개로 자연 선택됩니다. 이 과정의 이상이 시신경 형성부전에 관여하는 것으로 생각됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

안저 검사 및 진단 기준

4가지 특징적 소견 중 2개 이상과 비진행성 시야 결손의 조합이 진단의 기준으로 간주됩니다. 그러나 이 기준은 아시아인에게는 적용되지 않는 경우가 많습니다. 2008년에 제안된 기준에서는 유두 형태보다 Goldmann 시야계에 의한 시야 결손 패턴과 망막 신경 섬유층 결손을 중시해야 한다고 합니다.

DM/DD 비율 (시신경 유두 직경/황반-유두 거리 비율):

임상적으로 3 이상이면 시신경 형성부전을 의심하고, 4 이상이면 가능성이 높습니다.
3.2 이상을 기준으로 소유두를 간편하게 진단하는 방법도 사용됩니다.
유두 주변에 색소 고리(이중 고리 징후)가 나타날 수 있습니다.

OCT (광간섭 단층촬영)

OCT는 SSONH 진단과 녹내장과의 감별에 가장 유용한 검사입니다.

망막신경섬유층 두께의 정량적 평가: SSONH에서 상측 망막신경섬유층 두께가 현저히 얇아집니다(Unoki 등 보고에 따르면, 상측 사분면에서 환안 56.7 µm, 정상안 127.3 µm) [8].
유용한 측정 분절: 12시, 1시, 2시 방향이 진단에 가장 유용한 것으로 간주됩니다 [5].
모든 사분면의 영향: 상측뿐만 아니라 모든 사분면이 영향을 받아 망막 전체의 광범위한 관여를 시사합니다 [5,8].

SD-OCT: 망막색소상피(RPE)/브루크막(BM) 복합체의 시신경유두 위쪽 돌출은 SSONH의 특징이며, 환안의 코쪽 유두 가장자리에서 돌출이 정상안보다 유의하게 긴 것으로 보고되었습니다 [6].

OCTA(광간섭단층혈관조영술): SSONH에서 코쪽 유두주위모세혈관밀도(RPCVD) 감소와 아래쪽 및 관자쪽 RPCVD 증가가 관찰되며, 녹내장과의 감별에 유용합니다 [9].

두부 MRI

전신 합병증 평가를 위해 시행합니다. 시신경 저형성증의 약 15%에서 뇌하수체 깔때기 이상이 보고되었으며, 내분비계 질환의 정밀 검사가 필요한 경우가 있습니다. 드 모르시에 증후군(중격시신경이형성증: 시신경 저형성증 + 투명중격 결손 + 뇌량 결손 + 뇌하수체 기능 부전)과의 연관성도 염두에 두어야 합니다. 단안성인 경우에도 한 번은 전신 검색을 권장합니다.

녹내장과의 감별

SSONH와 녹내장은 안저 소견과 시야 소견이 유사하므로 감별이 임상적으로 가장 중요한 과제입니다.

SSONH와 녹내장의 주요 감별 포인트는 다음과 같습니다.

감별 항목	SSONH	녹내장
경과	비진행성	진행성
망막신경섬유층 결손의 호발 부위	상측, 상비측	이측 (상하극)
망막색소상피/브루크막 돌출	있음 (상측)	없음
시야 결손의 위치	Bjerrum 영역보다 주변부	Bjerrum 영역

SSONH를 지지하는 가장 중요한 근거는 시간에 따른 시야 및 시신경 유두 형태의 변화가 없다는 점입니다.
녹내장성 시신경 위축은 호발 부위가 약간 이측이며, 시야 및 RNFL 결손이 시간이 지남에 따라 진행됩니다 [7].
SSONH에 녹내장이 동반되기 쉽다는 보고도 있어 장기적인 경과 관찰이 필요합니다 [10].

Q SSONH와 녹내장은 어떻게 구별하나요?

가장 중요한 포인트는 시야 및 유두 형태의 시간적 안정성입니다. SSONH는 비진행성이므로 정기적인 시야 검사 및 OCT에서 변화가 없으면 녹내장을 배제하는 근거가 됩니다. 또한 RNFL 결손의 부위(SSONH에서는 상측·상비측, 녹내장에서는 이측), 망막색소상피/브루크막 복합체의 돌출(SSONH에 특징적), OCTA에 의한 모세혈관 밀도 분포도 감별에 도움이 됩니다. 자세한 내용은 「진단 및 검사 방법」 항목을 참조하십시오.

5. 표준 치료법

SSONH는 비진행성 선천성 질환으로 기본적으로 치료가 필요하지 않습니다. 장기 추적 연구에서 시야 결손과 시신경 유두 형태가 변화하지 않음이 확인되었습니다[1,7].

관리 원칙:

경과 관찰이 기본: 녹내장 합병 여부를 모니터링하기 위해 정기적인 OCT 검사와 시야 검사를 지속합니다.
소아에서 발견 시: 적절한 굴절 교정을 통해 잔존 시 기능의 개선을 시도합니다.

Q SSONH 진단을 받았지만 치료가 필요한가요?

기본적으로 치료는 필요하지 않습니다. SSONH는 비진행성 선천성 질환으로, 녹내장이 합병되지 않으면 시력·시야에 변화 없이 경과합니다. 다만 녹내장 합병 위험이 있으므로 정기적인 OCT 검사와 시야 검사를 통한 경과 관찰은 지속해야 합니다. 안압 하강 목적의 점안약이나 수술을 경솔히 시행하는 것은 삼가야 합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

기본적인 병리 기전

시신경 저형성의 병리학적 본질은 망막 신경절 세포(RGC) 및 그 신경 섬유의 발생 부전입니다. 발생 이상에 기인한 일차적 RGC 감소와 중추 측(외측 슬상체, 시각 피질)의 발생 이상에 따른 역행성 변성의 두 가지 기전이 고려됩니다. SSONH에서의 RNFL 얇아짐은 이 상방 영역에 선택적인 RGC 소실을 직접 반영한 것입니다.

발생 과정과 당뇨병의 관여

시신경 섬유는 발생 초기에 약 370만 개 존재하지만, 임신 29주까지 세포자멸사(프로그램된 세포 사멸)에 의해 약 110만 개로 도태됩니다. SSONH의 발병에는 이 정상적인 발육 과정의 장애(초기 형성 결여 또는 세포자멸사 증가)가 관여하는 것으로 추정됩니다. 1998년 연구에서는 당뇨병 환자의 망막 세포에서 세포자멸사가 증가하는 것으로 나타나, 모체 고혈당이 RGC의 과도한 세포 사멸을 유발할 가능성이 시사되었습니다.

상방 선택성의 기전

손상이 시신경 유두 상부에 국한되는 이유는 현재 완전히 밝혀지지 않았습니다. 에프린 B1/B2(리간드)와 EphB1-4(수용체)를 통한 신호 전달계가 시신경 유두에서 배복 패턴 형성(상부 및 하부 분화)과 RGC 축삭 경로 결정에 관여하는 것으로 알려져 있으며, 이 계통의 이상이 상하 경계를 만드는 가능성으로 제시되고 있습니다. 그러나 임상적으로 관찰되는 상하 경계는 매우 명확한 반면, 에프린/Eph 신호는 완만한 농도 구배를 형성하므로 이 설명만으로는 충분하지 않다는 견해도 있습니다. 시신경 유두의 국소적 손상에 이은 선택적 세포 사멸이 더 적절한 설명이 될 수 있다는 논의도 있습니다[1].

7. 참고문헌

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