Deviazione superiore dei vasi
Ingresso superiore dell’arteria e della vena centrali della retina: l’origine dei vasi è deviata verso l’alto della papilla, apparendo al di sopra del centro geometrico della papilla.
Ipoplasia segmentaria superiore del nervo ottico (SSONH)
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è l’ipoplasia segmentale superiore del nervo ottico (SSONH)?
Sezione intitolata “1. Cos’è l’ipoplasia segmentale superiore del nervo ottico (SSONH)?”L’ipoplasia segmentale superiore del nervo ottico (Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: SSONH) è una malattia caratterizzata da una riduzione congenita localizzata delle cellule gangliari retiniche (RGC) nella parte superiore della papilla ottica. La parte superiore della papilla è ipoplasica, dando un aspetto di «disco senza cappello», da cui il nome «topless optic disc».
L’ipoplasia del nervo ottico (ONH) in generale è il gruppo più comune di anomalie congenite del nervo ottico e la SSONH ne è una sottocategoria.
Contesto storico: Nel 1977 Petersen & Walton riportarono per la prima volta 17 casi di bambini nati da madri diabetiche. Successivamente, nel 1989, Kim et al. coniarono il termine «SSONH» e descrissero sistematicamente per la prima volta quattro segni caratteristici del fundus [1,2].
Epidemiologia:
- Prevalenza in Giappone: circa lo 0,3% (circa 1/10 del glaucoma a pressione normale) [3]
- Prevalenza in Corea: 0,08–0,24% (a seconda dello studio) [4]
- Nessuna differenza di sesso.
- A causa di reperti lievi, molti casi non vengono diagnosticati [1]
Q
Qual è la differenza tra SSONH e ipoplasia del nervo ottico (INO)?
A
L’ipoplasia del nervo ottico (INO) si riferisce a un gruppo di malattie in cui l’intera papilla ottica è piccola. La SSONH ne è una sottocategoria, caratterizzata da ipoplasia limitata alla sola parte superiore della papilla. La distribuzione dei reperti del fondo oculare e dei difetti del campo visivo è diversa dall’INO, in cui la parte inferiore o l’intera papilla sono uniformemente compromesse.
2. Principali sintomi e reperti clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e reperti clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”In molti casi è asintomatico e viene spesso scoperto incidentalmente durante controlli sanitari o accertamenti per altre malattie.
- L’acuità visiva, la pressione intraoculare, la funzione pupillare, la visione dei colori, la posizione degli occhi e i movimenti oculari sono generalmente nei limiti normali.
- Anche in presenza di tipici difetti del campo visivo, questi sono lievi e non interferiscono con la vita quotidiana.
- Secondo alcuni rapporti, i difetti del campo visivo si riscontrano solo in circa la metà dei casi.
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”4 reperti caratteristici del fondo oculare (definizione di Kim et al., 1989):
Pallore della parte superiore della papilla
Restringimento e pallore del margine superiore: la parte superiore del bordo papillare è assottigliata e pallida, riflettendo una perdita di tessuto nervoso.
Alone superiore
Alone sclerale peripapillare superiore: Un anello bianco sopra la papilla (parte superiore del segno del doppio anello). Segno di ipoplasia.
Assottigliamento della RNFL
Assottigliamento dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL) superiore: Assottigliamento delle fibre nervose a partire dalla parte superiore della papilla. Quantificabile con OCT.
Spesso non tutti e quattro i reperti sono presenti e non tutti gli elementi sono obbligatori. Per la diagnosi, la combinazione di almeno due dei quattro reperti con un difetto del campo visivo non progressivo è considerata un criterio (sebbene questo criterio sia dibattuto) [1,5].
Caratteristiche del difetto del campo visivo:
- Nei casi tipici, il difetto si presenta come un settore che si estende verso il basso in continuità con la macchia cieca di Mariotte (punto cieco fisiologico).
- Una caratteristica è che la riduzione della sensibilità si verifica più perifericamente rispetto all’area di Bjerrum colpita nel glaucoma.
Caratteristiche negli asiatici: Gli asiatici spesso non presentano i quattro reperti tipici, e l’assottigliamento dello strato delle fibre nervose retiniche nella regione nasale superiore appare spesso come reperto principale [5,6].
Q
La SSONH influisce sull'acuità visiva?
A
L’acuità visiva, la pressione intraoculare, la funzione pupillare e la visione dei colori sono generalmente normali e il disturbo nella vita quotidiana è scarso. Anche in presenza di un tipico difetto del campo visivo, in assenza di glaucoma associato, l’acuità visiva e il campo visivo spesso rimangono invariati.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Il diabete materno è considerato il principale fattore di rischio per la SSONH [2,4,7]. Il primo rapporto del 1977 riguardava anch’esso un bambino nato da madre diabetica. Esperimenti sugli animali hanno confermato anomalie dello sviluppo oculare e morte delle cellule gangliari retiniche in condizioni di iperglicemia. Tuttavia, sono riportati casi anche da madri senza diabete, e il solo diabete materno non può spiegare la patologia.
Altri fattori di rischio:
- Sesso femminile (la paziente è di sesso femminile)
- Breve durata della gestazione (parto pretermine)
- Basso peso alla nascita
I rischi generali di ipoplasia del nervo ottico includono anche l’assunzione di farmaci (fenitoina, chinino, LSD, ecc.) e il consumo di alcol da parte della madre durante la gravidanza.
Contesto dello sviluppo: Il nervo ottico all’inizio dello sviluppo possiede circa 3,7 milioni di fibre nervose, che entro la 29a settimana di gravidanza vengono ridotte per apoptosi a circa 1,1 milioni. Un’anomalia di questo processo è considerata coinvolta nell’ipoplasia del nervo ottico.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Esame del fondo oculare e criteri diagnostici
Sezione intitolata “Esame del fondo oculare e criteri diagnostici”La combinazione di almeno due dei quattro reperti caratteristici e di un difetto del campo visivo non progressivo è considerata un criterio diagnostico. Tuttavia, questo criterio spesso non si applica agli asiatici. Secondo i criteri proposti nel 2008, si dovrebbe dare maggiore importanza al pattern del difetto del campo visivo misurato con il perimetro di Goldmann e al difetto dello strato delle fibre nervose retiniche piuttosto che alla morfologia della papilla.
Rapporto DM/DD (diametro del disco / distanza macula-disco):
- Clinicamente, un valore ≥ 3 suggerisce ipoplasia del nervo ottico, e ≥ 4 indica un’alta probabilità.
- Un metodo semplice per diagnosticare la micropapilla utilizza un valore ≥ 3,2.
- Può essere presente un anello pigmentato peripapillare (segno del doppio anello).
OCT (tomografia a coerenza ottica)
Sezione intitolata “OCT (tomografia a coerenza ottica)”L’OCT è l’esame più utile per la diagnosi di SSONH e la differenziazione dal glaucoma.
- Valutazione quantitativa dello spessore dello strato delle fibre nervose retiniche: Nella SSONH, lo spessore dello strato delle fibre nervose retiniche superiori è significativamente ridotto (secondo Unoki et al., quadrante superiore: occhio affetto 56,7 µm vs normale 127,3 µm) [8].
- Segmenti di misurazione utili: Le direzioni delle ore 12, 1 e 2 sono considerate le più utili per la diagnosi [5].
- Impatto su tutti i quadranti: Non solo il quadrante superiore ma tutti i quadranti sono interessati, suggerendo un coinvolgimento esteso dell’intera retina [5,8].
SD-OCT: Lo sconfinamento del complesso epitelio pigmentato retinico (RPE)/membrana di Bruch (BM) al di sopra della papilla è caratteristico della SSONH, ed è stato riportato che lo sconfinamento al bordo papillare nasale dell’occhio affetto è significativamente più lungo rispetto all’occhio sano [6].
OCTA (angiografia con tomografia a coerenza ottica): Una diminuzione della densità capillare peripapillare nasale (RPCVD) e un aumento della RPCVD inferiore e temporale sono osservati nella SSONH, utili per la differenziazione dal glaucoma [9].
Risonanza magnetica cerebrale
Sezione intitolata “Risonanza magnetica cerebrale”Eseguita per valutare le complicanze sistemiche. Circa il 15% dei casi di ipoplasia del nervo ottico presenta anomalie dell’infundibolo ipofisario, che possono richiedere un approfondimento per malattie endocrine. Da considerare anche la sindrome di de Morsier (displasia setto-ottica: ipoplasia del nervo ottico + assenza del setto pellucido + assenza del corpo calloso + insufficienza ipofisaria). Anche in caso di coinvolgimento unilaterale, si raccomanda di eseguire almeno una volta una valutazione sistemica.
Diagnosi differenziale con il glaucoma
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale con il glaucoma”La SSONH e il glaucoma presentano reperti simili del fondo oculare e del campo visivo, pertanto la diagnosi differenziale è la sfida clinica più importante.
I principali punti di differenziazione tra SSONH e glaucoma sono mostrati di seguito.
| Elemento di differenziazione | SSONH | Glaucoma |
|---|---|---|
| Decorso | Non progressivo | Progressivo |
| Sedi preferenziali dei difetti dello strato delle fibre nervose retiniche | Superiore e nasale superiore | Lato temporale (poli superiore e inferiore) |
| Protrusione dell’epitelio pigmentato retinico/membrana di Bruch | Presente (superiore) | Assente |
| Posizione del difetto del campo visivo | Più periferico dell’area di Bjerrum | Area di Bjerrum |
- L’assenza di cambiamenti nel tempo del campo visivo e della morfologia della papilla ottica è l’evidenza più importante a favore della SSONH.
- L’atrofia ottica glaucomatosa ha una sede preferenziale leggermente temporale e i difetti del campo visivo e dello strato delle fibre nervose retiniche progrediscono nel tempo [7].
- Esistono segnalazioni di frequente associazione della SSONH con il glaucoma, pertanto è necessario un follow-up a lungo termine [10].
Q
Come distinguere la SSONH dal glaucoma?
A
Il punto chiave è la stabilità temporale del campo visivo e della morfologia della papilla. Poiché la SSONH non è progressiva, l’assenza di cambiamenti agli esami periodici del campo visivo e all’OCT costituisce la base per escludere il glaucoma. Inoltre, la sede dei difetti dello strato delle fibre nervose retiniche (superiore e nasale superiore nella SSONH, temporale nel glaucoma), la protrusione del complesso epitelio pigmentato retinico/membrana di Bruch (caratteristica della SSONH) e la distribuzione della densità capillare all’OCTA aiutano nella diagnosi differenziale. Per i dettagli, vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”La SSONH è una malattia congenita non progressiva che fondamentalmente non richiede trattamento. Studi di follow-up a lungo termine hanno confermato che i difetti del campo visivo e la morfologia della papilla ottica non cambiano [1,7].
Principi di gestione:
- Osservazione di base: continuare regolari esami OCT e del campo visivo per monitorare la presenza di glaucoma.
- Alla scoperta in età pediatrica: tentare di migliorare la funzione visiva residua mediante un’appropriata correzione refrattiva.
Q
È necessario un trattamento dopo la diagnosi di SSONH?
A
Fondamentalmente non è necessario alcun trattamento. La SSONH è una malattia congenita non progressiva e, se non complicata da glaucoma, l’acuità visiva e il campo visivo rimangono invariati. Tuttavia, poiché esiste il rischio di glaucoma associato, è necessario un follow-up regolare con OCT ed esame del campo visivo. Si dovrebbe evitare di somministrare colliri o eseguire interventi chirurgici per abbassare la pressione intraoculare.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati”Meccanismi patologici di base
Sezione intitolata “Meccanismi patologici di base”La natura patologica dell’ipoplasia del nervo ottico è un difetto di sviluppo delle cellule gangliari della retina (RGC) e delle loro fibre nervose. Si ipotizzano due meccanismi: una riduzione primaria delle RGC dovuta a un’anomalia dello sviluppo e una degenerazione retrograda dovuta ad anomalie dello sviluppo a livello centrale (corpo genicolato laterale, corteccia visiva). L’assottigliamento dello strato di fibre nervose retiniche nella SSONH riflette direttamente una perdita selettiva di RGC nella regione superiore.
Processo di sviluppo e coinvolgimento del diabete
Sezione intitolata “Processo di sviluppo e coinvolgimento del diabete”All’inizio dello sviluppo ci sono circa 3,7 milioni di fibre del nervo ottico, che entro la 29a settimana di gestazione vengono ridotte a circa 1,1 milioni mediante apoptosi (morte cellulare programmata). Si presume che la SSONH coinvolga un’alterazione di questo normale processo di sviluppo (mancata formazione iniziale o aumento dell’apoptosi). Uno studio del 1998 ha mostrato un aumento dell’apoptosi nelle cellule retiniche di pazienti diabetici, suggerendo che l’iperglicemia materna potrebbe causare un’eccessiva morte cellulare delle RGC.
Meccanismo della selettività superiore
Sezione intitolata “Meccanismo della selettività superiore”Il motivo per cui il danno si limita alla parte superiore della papilla ottica non è ancora completamente chiarito. È noto che il sistema di segnalazione di efrina B1/B2 (ligandi) e EphB1-4 (recettori) è coinvolto nella formazione del pattern dorso-ventrale (differenziazione superiore e inferiore) della papilla ottica e nella determinazione del percorso degli assoni delle cellule gangliari retiniche (RGC). Un’anomalia di questo sistema è stata proposta come possibile causa della creazione di un confine tra superiore e inferiore. Tuttavia, mentre il confine osservato clinicamente è molto netto, il segnale efrina/Eph forma un gradiente di concentrazione graduale, quindi questa spiegazione da sola è considerata insufficiente. Si discute anche che la morte cellulare selettiva successiva a un danno locale della papilla ottica potrebbe essere una spiegazione più appropriata [1].
7. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “7. Riferimenti bibliografici”- Wu JH, Lin CW, Liu CH, Weinreb RN, Welsbie DS. Superior segmental optic nerve hypoplasia: a review. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1467-1476. PMID: 35189184.
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- Unoki K, Ohba N, Hoyt WF. Optical coherence tomography of superior segmental optic hypoplasia. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):910-914. PMID: 12140214.
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