I drusen del disco ottico (ODD) sono depositi calcificati che si accumulano nella testa del nervo ottico. Sono costituiti da calcificazioni rifrangenti composte da mucoproteine e mucopolisaccaridi, e si ritiene che derivino dall’aggregazione calcifica di sostanze extracellulari a seguito di un disturbo del trasporto assoplasmatico a livello del disco ottico2). Si distinguono due tipi: il tipo superficiale, in cui i granuli sono visibili sulla superficie del disco, e il tipo sepolto, non visibile dalla superficie.
L’ODD è una malattia congenita, ma spesso non è evidente nell’infanzia. La maggior parte dei casi viene scoperta durante esami del fondo oculare eseguiti per controlli sanitari o per altre patologie. La prevalenza varia a seconda del metodo di esame: circa lo 0,37% all’oftalmoscopia, lo 0,12% alla fotografia del fondo, ma il 2,21% all’OCT a dominio spettrale con imaging a profondità potenziata (EDI)4). Non ci sono differenze di sesso, e oltre il 70% dei casi è bilaterale ma spesso asimmetrico2).
L’ODD è una causa comune di «pseudopapilledema», e in particolare il tipo sepolto può porre difficoltà nella diagnosi differenziale con l’edema papillare da stasi. Un tempo considerata una malattia benigna e stazionaria, negli ultimi anni è emerso che anomalie del campo visivo sono presenti in oltre il 70% dei casi e progrediscono lentamente, portando al riconoscimento dell’ODD come neuropatia ottica cronica progressiva.
Le lesioni dell’ODD sono localizzate nella testa del nervo ottico e differiscono completamente dai drusen retinici sulla membrana di Bruch, che sono lesioni precursori della degenerazione maculare legata all’età, per sede di insorgenza, composizione e significato clinico. Le malattie associate includono retinite pigmentosa, strie angioidi, sindrome di Usher, sindrome di Noonan e sindrome di Alagille.
I nomi sono simili, ma sono malattie diverse. I drusen della testa del nervo ottico (ODD) sono depositi calcificati all’interno della testa del nervo ottico e differiscono completamente dai drusen retinici sulla membrana di Bruch, che sono lesioni precursori della degenerazione maculare legata all’età, per sede di insorgenza, composizione e significato clinico. L’ODD è una malattia congenita del nervo ottico e non è correlata alla degenerazione maculare legata all’età.
Si sospetta una trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta. Se in famiglia c’è ODD, si raccomanda una visita oculistica. Anche l’alta percentuale di bilateralità è una caratteristica.
Il decorso dell’ODD è solitamente asintomatico. Le anomalie del campo visivo progrediscono lentamente, quindi in molti casi i pazienti non sono consapevoli dei difetti del campo visivo.
Le anomalie del campo visivo assumono le seguenti forme.
| Pattern | Caratteristica |
|---|---|
| Allargamento del punto cieco | Più comune |
| Scotoma arcuato | Lungo il decorso delle fibre nervose |
| Restringimento del campo visivo periferico | Compare nei casi avanzati |
Tutti progrediscono lentamente, quindi anche se un difetto del campo visivo è già presente alla prima visita, spesso è asintomatico. La frequenza dei difetti del campo visivo è riportata intorno al 73% per il tipo superficiale e al 36% per il tipo sepolto; maggiore è il volume dei drusen, più grave tende ad essere il danno del campo visivo5). Il restringimento del campo visivo progredisce a un tasso di circa l’1,6% all’anno. Il fattore principale del danno del campo visivo è la compressione assonale diretta delle fibre del nervo ottico da parte dei drusen2).
Tipo superficiale
Aspetto: Particelle bianche o bianco-giallastre visibili sulla superficie della papilla ottica.
Autofluorescenza del fondo oculare: Iperfluorescenza all’autofluorescenza del fondo (FAF).
Diagnosi: La diagnosi è relativamente facile poiché può essere confermata direttamente all’esame del fondo oculare.
Decorso: Nella prima infanzia esiste come tipo sepolto, e con l’età la calcificazione progredisce e si espone in superficie.
Tipo sepolto
Aspetto: Non visibile dalla superficie papillare. La papilla appare complessivamente sollevata.
Diagnosi: Difficile da determinare solo con l’esame del fondo oculare. È necessaria la conferma con autofluorescenza, TC, ecografia B-mode e OCT.
Diagnosi differenziale: La distinzione dall’edema papillare è il compito più importante.
Difetti del campo visivo: Si verificano con maggiore frequenza rispetto al tipo superficiale.
Nell’ODD sono state riportate associazioni con le seguenti malattie/condizioni.
In caso di improvviso difetto del campo visivo o calo visivo, si sospetta un’ischemia della testa del nervo ottico. Questo meccanismo è simile a quello della neuropatia ottica ischemica (NAION) e richiede un esame approfondito in fase acuta.
Di solito la prognosi visiva è buona. Tuttavia, si osserva una progressione del restringimento del campo visivo di circa l’1,6% all’anno e, raramente, può verificarsi un improvviso calo visivo in caso di NA-AION o CNVM. È importante un follow-up regolare.
Il meccanismo di formazione degli ODD ampiamente accettato è la calcificazione su base di un disturbo del trasporto assonale7).
Questo processo inizia nella prima infanzia e la calcificazione progredisce con l’età. Nella prima infanzia i drusen sono spesso sepolti, mentre nell’adolescenza o nell’età adulta diventano superficiali e visibili.
Gli ODD sono spesso bilaterali e sono stati riportati casi familiari. Si sospetta un pattern di ereditarietà autosomica dominante con penetranza incompleta, ma non sono state ancora identificate mutazioni genetiche specifiche. La predisposizione genetica potrebbe contribuire alla formazione di una papilla piccola o alla vulnerabilità del trasporto assonale.
Le malattie associate includono:
La diagnosi di ODD si basa su una combinazione di più esami. In particolare, la diagnosi della forma sepolta e la differenziazione dall’edema papillare sono sfide cliniche importanti. Il consorzio Optic Disc Drusen Studies (ODDS) ha stabilito criteri di consenso per la diagnosi di ODD mediante EDI-OCT (aree di riduzione del segnale anteriormente alla lamina cribrosa, foci iperriflettenti interni, ecc.), ampiamente utilizzati come approccio diagnostico standard attuale.
L’assenza di escavazione e il sollevamento della papilla ottica sono i reperti fondamentali. Nella forma superficiale, la diagnosi può essere posta per la presenza di particelle bianche sulla superficie della papilla.
Utilizzando la luce aneritra (filtro verde) per fotografare il fondo, i drusen appaiono scintillanti. Utile per confermare la forma superficiale.
Autofluorescenza del fondo (FAF)
Forma superficiale: visualizzata chiaramente come iperfluorescenza
Forma sepolta: l’autofluorescenza è rilevabile, utile per scoprire forme sepolte non visibili all’esame del fondo
Diagnosi differenziale : La papilla da stasi non presenta autofluorescenza, quindi aiuta direttamente nella differenziazione.
OCT (EDI-OCT)
Risultato : Identificata come una struttura ovale iporiflettente all’interno della papilla ottica.
Significato : Mostra una sensibilità di rilevamento più elevata per le drusen sepolte rispetto alla OCT convenzionale o all’ecografia in modalità B, ed è attualmente considerata la modalità diagnostica più sensibile.
Valutazione dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL) : Utile per la rilevazione precoce dell’assottigliamento dello strato di fibre nervose retiniche. La localizzazione del difetto del campo visivo corrisponde alla distribuzione della perdita di RNFL3).
Ecografia (modalità B/modalità A)
Risultato : Rileva un’eco iperecogena (picco di alta ampiezza) nelle aree di calcificazione.
Caratteristica : Il segnale viene mantenuto anche quando il guadagno è ridotto.
Significato : Non invasivo e ripetibile. Utile come alternativa quando la TC è difficile (ad esempio nei bambini).
| Reperto | Vero edema papillare | ODD (pseudoedema papillare) |
|---|---|---|
| Arrossamento | Presente | Assente |
| Teleangectasie | Presenti | Assenti |
| Emorragia | Presente | Assente/rara |
| Decorso vascolare | Non chiaro | Chiaramente visibile |
L’ODD è importante anche nella diagnosi differenziale del glaucoma.
Le drusen sepolte non sono visibili al solo esame del fondo oculare, quindi l’autofluorescenza del fondo (FAF) è la scelta di primo livello. La presenza di autofluorescenza corrispondente all’area delle drusen costituisce un criterio diagnostico. Per la conferma sono utili la TC per visualizzare le calcificazioni, l’ecografia in modalità B e l’EDI-OCT. L’assenza di perdita di colorante dalla papilla all’angiografia con fluoresceina è anche un segno importante per la differenziazione dall’edema papillare.
Nei bambini con aspetto bilaterale di edema papillare, l’ODD rientra nella diagnosi differenziale. È importante verificare la presenza di calcificazioni con ecografia in modalità B o OCT per distinguerlo da un vero edema papillare. Se necessario, si deve considerare un approfondimento neurologico.
Attualmente non esiste una terapia consolidata per ridurre o rimuovere le drusen stesse. La gestione si basa sui seguenti due aspetti:
L’esecuzione regolare di esami del campo visivo e valutazioni di imaging è il cardine della gestione.
L’intervallo tra le visite varia in base alla gravità della malattia e al grado di anomalia del campo visivo, ma visite regolari sono essenziali. Non esiste un trattamento efficace stabilito per i difetti del campo visivo; in alcuni casi possono essere presi in considerazione farmaci ipotensivi oculari.
Nel case report di Markan et al., è stata eseguita imaging multimodale in un ragazzo nella prima adolescenza con CNVM peripapillare associata a ODD. L’BCVA dell’occhio sinistro era 6/60, ed era stato trattato con steroidi in un altro ospedale con diagnosi errata di neurite ottica. Tre iniezioni di anti-VEGF hanno portato alla risoluzione del versamento sottoretinico e l’BCVA è migliorato a 6/9 dopo 3 mesi.
Le opzioni terapeutiche in caso di CNVM associata sono le seguenti:
| Complicanza | Gestione |
|---|---|
| Improvvisa riduzione della vista e difetto del campo visivo | Considerare un’ischemia intrapapillare (meccanismo simile alla NAION) ed eseguire un esame urgente come per la neuropatia ottica ischemica |
| Associazione con retinite pigmentosa | Aggiungere elettroretinogramma (ERG) e valutare la funzione retinica |
| Associazione con strie angioidi retiniche | Monitoraggio della neovascolarizzazione coroidale (angiografia con fluoresceina, OCT-angiografia, ecc.) |
| CNVM peripapillare | Considerare terapia anti-VEGF, PDT o fotocoagulazione laser |
Non esiste un trattamento efficace per le drusen stesse. La gestione si concentra sulle complicanze (CNVM, ecc.). Sono importanti esami regolari del campo visivo e l’osservazione dei cambiamenti morfologici della papilla. In caso di improvvisa riduzione della vista o anomalie del campo visivo, consultare tempestivamente un medico.
La formazione delle drusen del nervo ottico (ODD) risulta dalla combinazione delle caratteristiche anatomiche della papilla ottica e di un disturbo del trasporto assonale. Una papilla ottica congenitamente piccola e affollata (crowded optic disc) è una condizione preliminare per la formazione 2).
Quando il nervo ottico attraversa la lamina cribrosa per uscire dal bulbo oculare, tutti gli assoni delle cellule gangliari retiniche passano attraverso questo stretto foro (canale sclerale). Negli individui con un canale sclerale piccolo, le fibre nervose sono impacchettate più densamente.
Con l’età, l’aumento delle drusen provoca una compressione meccanica delle fibre del nervo ottico, portando a una progressione dei difetti del campo visivo 2). Il meccanismo di insorgenza dei difetti del campo visivo è il seguente.
Le dimensioni e la localizzazione delle drusen non sempre corrispondono alle alterazioni del campo visivo. Il meccanismo di insorgenza della CNVM (membrana neovascolare coroidale peripapillare) è ipotizzato come un effetto sui vasi coroidali nel sito ODD e un danno alla struttura vascolare peripapillare.
Si ritiene che questo processo di calcificazione inizi subito dopo la nascita. Nella prima infanzia, la calcificazione nella papilla è ancora piccola e sepolta, quindi non è evidente esternamente. Dall’adolescenza all’età adulta, la calcificazione progredisce, si espone sulla superficie della papilla e diventa visibile come tipo superficiale. L’assenza di escavazione papillare è interpretata come compressione dello spazio anatomico dovuta alla formazione di drusen all’interno della papilla, ed è uno dei reperti del fundus caratteristici dell’ODD.
Un tempo considerati lesioni benigne statiche, i DDO sono ora riconosciuti come una malattia ottica cronica progressiva, poiché anomalie del campo visivo si riscontrano in oltre il 70% dei casi e progrediscono lentamente. Si ritiene che la compressione assonale continua e l’ischemia locale causino una lenta perdita delle fibre del nervo ottico, sottolineando l’importanza del monitoraggio a lungo termine del campo visivo.
La visualizzazione e la valutazione morfologica dei drusen papillari mediante OCT a profondità migliorata (EDI-OCT) hanno subito un rapido sviluppo negli ultimi anni1). La quantificazione della profondità, del volume e del numero dei drusen sta diventando possibile e si prevede che in futuro questo strumento possa essere utilizzato per il monitoraggio della progressione. La diffusione dell’OCT ha anche migliorato l’accuratezza di rilevamento dei drusen sepolti, e l’introduzione del concetto di PHOMS (protrusione iperriflettente peripapillare dello strato delle fibre nervose) ha ulteriormente migliorato l’accuratezza diagnostica dello pseudopapilledema6).
L’imaging multimodale che combina autofluorescenza del fondo, OCT, OCT-A, angiografia con fluoresceina (FA) ed ecografia (USG) è utile per la valutazione globale delle complicanze associate ai DDO. In particolare, l’OCT-A è utile per rilevare le membrane vascolari anomale peripapillari (CNVM), contribuendo all’identificazione di casi che potrebbero sfuggire alla sola FA.
I criteri diagnostici e la terminologia dei DDO variavano a seconda dell’istituzione e del paese. È in corso un consenso internazionale (tramite il consorzio ODDS, ecc.) e si ritiene che l’uniformazione dei criteri diagnostici contribuirà a migliorare l’accuratezza delle ricerche future.
L’efficacia della terapia anti-VEGF per le CNVM associate ai DDO è stata dimostrata in case report e ci si aspetta un accumulo di dati. Il numero di casi è esiguo e i risultati a lungo termine sono sconosciuti, ma questa opzione terapeutica è in fase di studio.
Mancano studi prospettici a lungo termine sulla velocità di progressione e sui fattori predittivi dei difetti del campo visivo nella storia naturale dei DDO. Lo studio della relazione tra dimensione, posizione e numero dei drusen e la prognosi del campo visivo costituisce un importante tema futuro5).
È stato riportato che l’ischemia ottica acuta associata a ODD (specialmente in soggetti di età inferiore a 50 anni) presenta un quadro simile alla neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NA-AION) 2). Si ipotizza che una stenosi strutturale intrapapillare possa aumentare il rischio di ischemia. L’identificazione dei fattori di rischio e lo sviluppo di strategie preventive sono sfide future.
Di solito asintomatica, la base è rappresentata da controlli oculistici regolari. Se già diagnosticata, è importante eseguire esami del campo visivo con la frequenza indicata dal medico curante. In caso di improvvisa riduzione dell’acuità visiva, rapido cambiamento del campo visivo, lampi luminosi o fotopsie, è necessario consultare tempestivamente un oculista.
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