Die nutritive Optikusneuropathie (NON) ist eine beidseitige, symmetrische, fortschreitende Sehnervenschädigung durch Nährstoffmangel. Sie gehört zur Gruppe der metabolischen Neuropathien und liegt im gleichen Spektrum wie die toxische Optikusneuropathie, unterscheidet sich jedoch durch die Ursache des Nährstoffmangels.
Die Hauptnährstoffe sind B-Vitamine (B12, B1, B2, B9) und Kupfer. Sie sind essenzielle Cofaktoren für die mitochondriale oxidative Phosphorylierung.
Historisch wurden Massenausbrüche während Hungersnöten und Kriegen berichtet.
Strachan-Syndrom (1880er Jahre) : Nährstoffmangel-Neuropathie bei Zuckerrohrarbeitern in Jamaika.
Tropische Amblyopie : Berichtet in Subsahara-Afrika, insbesondere Nigeria.
Optikusneuropathie bei Kriegsgefangenen : Trat bei japanischen Gefangenen im Zweiten Weltkrieg auf.
Kubanische epidemische Optikusneuropathie (1991–1993) : Etwa 50.000 Erkrankte, der größte moderne Ausbruch.
Tansanische epidemische Optikusneuropathie : Ähnliche Ausbrüche wurden berichtet.
Heutzutage stellen Patienten nach bariatrischer Chirurgie (BS) und Personen mit restriktiver oder veganer Ernährung neue Risikogruppen dar. Etwa 4,6 % der Patienten nach BS entwickeln neurologische Komplikationen, darunter 52 % periphere Neuropathie, 9 % Wernicke-Enzephalopathie und 2,8 % Nachtblindheit2).
Auch bei Kindern wurde das Auftreten berichtet; in einer Literaturübersicht von 25 Fällen waren 88 % Jungen und 68 % hatten Autismus. Vitamin-A- und B12-Mangel waren die häufigsten Ursachen 5).
QWie selten ist die nutritionelle Optikusneuropathie?
A
Sie ist selten, wird aber leicht übersehen. Historisch trat sie gehäuft in Kriegs- und Hungerszeiten auf. Heutzutage werden neue Fälle bei Patienten nach bariatrischer Chirurgie und bei Veganern berichtet, mit einer zunehmenden Tendenz.
Fundus des linken Auges bei nutritioneller Optikusneuropathie. Temporale Abblassung der Papille.
Nicolaou N, et al. Ethanol and Cyanide: A Case Report on Toxic and Nutritional Optic Neuropathy Associated With Alcohol and Tobacco. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12712447. License: CC BY.
Farb- und Infrarot-Fundusbild des linken Auges mit leichter temporaler Abblassung der Papille. Dies ist ein repräsentativer Befund der Optikusschädigung bei nutritioneller Optikusneuropathie.
RAPD (relativer afferenter Pupillendefekt): aufgrund der bilateralen Symmetrie in der Regel negativ.
Lichtreaktion: oft erhalten, da die an der Lichtreaktion beteiligten γ-Zellen erhalten bleiben.
Gesichtsfeld: Zentralskotom oder zentrozökales Skotom. Aufgrund der selektiven Schädigung des papillomakulären Bündels.
VEP: Amplitudenminderung. Die Latenz (P100) ist normal oder nahezu normal.
OCT-Befunde: Initial normale RNFL (retinale Nervenfaserschicht). Die Ausdünnung beginnt am papillomakulären Bündel (temporal) und breitet sich auf alle Quadranten aus. Die RNFL-Ausdünnung wird ab 3 Monaten nach Beginn nachgewiesen 6). Die GCL (Ganglienzellschicht) kann hingegen eine diffuse Ausdünnung vor den RNFL-Veränderungen zeigen 1)4).
QIst eine nutritive Optikusneuropathie möglich, auch wenn das OCT normal ist?
A
Ja. Da die RNFL-Ausdünnung erst ab 3 Monaten nach Beginn nachweisbar ist, kann es frühzeitig zu einer Sehfunktionsstörung kommen, selbst wenn das OCT normal ist 6). Die GCL-Analyse kann Auffälligkeiten vor der RNFL erkennen 1)4), und das VEP kann eine funktionelle Sehbahnstörung früher erfassen.
Vitamin B12 (Cobalamin): wichtigste Ursache der nutritiven Optikusneuropathie. Kann mit perniziöser Anämie, funikulärer Myelose und peripherer Neuropathie einhergehen.
Vitamin B1 (Thiamin): am Kohlenhydratstoffwechsel beteiligt. Mangel verursacht Beriberi und Wernicke-Enzephalopathie (Bewusstseinsstörungen, Gedächtnisstörungen, Augenbewegungsstörungen).
Vitamin B6 (Pyridoxin): an der Biosynthese von Neurotransmittern beteiligt. Das Tuberkulosemedikament Isoniazid antagonisiert den B6-Stoffwechsel und führt zu einem Mangel.
Vitamin B9 (Folsäure) : Coenzym der Purin- und Pyrimidinsynthese. Mangel führt zu Megaloblastose und einer sensorisch betonten Polyneuropathie.
Kupfer
Kupfer : Cofaktor der oxidativen Phosphorylierung und des Zellstoffwechsels. Führt zu Funktionsstörungen kupferabhängiger Enzyme (Oxidoreduktasen, Monooxygenasen).
Bei 10–20 % der Patienten nach Magenbypass-Operation ist es eine Ursache für Neuropathie. Der Mangel tritt oft mehr als 3 Jahre nach der Operation auf, wurde aber bei Mangelernährung auch schon nach 18 Monaten berichtet6).
Adipositaschirurgie (bariatrische Chirurgie) : Roux-en-Y-Magenbypass, biliopankreatische Diversion usw. Häufig 1,5–3 Jahre nach der Operation. Mangel an B1, B6, A wurde auch nach 7 Monaten berichtet2).
Strenge vegane/vegetarische Ernährung : Hohes Risiko für B12-, B1- und B9-Mangel.
Einseitige Ernährung und ARFID (vermeidende/restriktive Nahrungsaufnahmestörung) : Wichtiger Risikofaktor bei Kindern. Nach der COVID-19-Pandemie hat die NON bei normal entwickelten Kindern zugenommen5).
Alkoholabhängigkeit : Keine direkte Ursache, geht aber häufig mit B12- und B9-Mangel einher.
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) und Zöliakie : Führen zu Malabsorption von B12 und Folsäure.
Perniziöse Anämie : B12-Malabsorption durch Mangel an Intrinsic Factor.
Zustand nach gastrointestinaler Chirurgie : Whipple-Operation, Kolektomie usw.4)
Unangemessene parenterale Ernährung : Ohne Vitaminergänzung besteht Risiko eines akuten Thiaminmangels.
QWie lange nach einer bariatrischen Operation entwickelt sich eine Optikusneuropathie?
A
Im Allgemeinen tritt sie 1,5 bis 3 Jahre nach der Operation auf. Ein Kupfermangel entwickelt sich normalerweise nach mehr als 3 Jahren, aber bei Patienten mit Mangelernährung wurde ein Auftreten bereits 18 Monate nach der Operation berichtet 6). Bei mehreren Nährstoffdefiziten kann sie früher auftreten 2).
Gesichtsfelduntersuchung (HVF) : Bestätigung eines Zentralskotoms oder zentrozökalen Skotoms.
VEP: verminderte Amplitude, Latenz nahezu normal. Kann funktionelle Störungen auch bei normalem OCT nachweisen6).
OCT (RNFL- und GCL-Analyse): RNFL initial normal. GCL-Analyse kann Auffälligkeiten vor RNFL-Veränderungen erkennen, nützlich für Frühdiagnose und Verlaufskontrolle1)4).
Elektroretinogramm: dient zum Ausschluss von Netzhauterkrankungen.
MRT (Gehirn und Orbita): obligat zum Ausschluss kompressiver oder demyelinisierender Erkrankungen.
Homocystein, Methylmalonsäure (MMA): bei niedrigem bis grenzwertigem B12 ergänzen. MMA steigt nur bei B12-Mangel, nicht bei Folsäuremangel, daher nützlich zur Differenzierung.
Ausschluss durch Bildgebung des Kopfes (nicht übersehen)
Optikusneuritis
Schmerz bei Augenbewegungen ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal
Makulopathie
Unterscheidung durch Fluoreszenzangiographie und lokales Elektroretinogramm
Es gibt Berichte, dass Rauchen an der Auslösung der LHON beteiligt ist, und eine Ähnlichkeit mit der NON wird aufgrund des gemeinsamen Mechanismus der mitochondrialen Dysfunktion (ATP-Mangel) erkannt.
Die Korrektur des zugrunde liegenden Nährstoffmangels ist die Hauptstütze der Behandlung. Ein multidisziplinärer Ansatz (Augenheilkunde, Gastroenterologie, klinische Psychologie, Ernährungsberatung, Biochemie) wird empfohlen6).
Orale Gabe (reversible Ursache) : 1.000 μg/Tag für mindestens 1 Monat, danach Erhaltung mit gleicher Dosis. Bei leichtem Mangel kann die Dosis auf 100–500 μg/Tag reduziert werden.
Bei Wernicke-Enzephalopathie 100–1.000 mg verabreichen. Bei Mangel nach bariatrischer Operation gibt es Berichte über 100 mg oral 3×/Tag für 3 Tage, dann 100 mg/Tag als Erhaltung2).
Orales Kupfergluconat verwenden. Im Bericht von Mosenia et al. (2024) wurden 4 mg × 2/Tag × 1 Monat, dann Erhaltungsdosis 2 mg × 2/Tag gegeben4). In diesem Bericht normalisierten sich die Serumkupferspiegel nach 6 Monaten und die Sehschärfe verbesserte sich von Handbewegungen auf 20/25 OD und 20/40 OS nach 2 Jahren.
Totale parenterale Ernährung (TPN) in Kombination mit Kupfersupplementierung6).
Bei anhaltendem schwerem Nährstoffmangel ist auch die Wiederherstellung der normalen Anatomie nach einem Magenbypass (Revisionsoperation) eine Option6).
Wenn die Ursache frühzeitig beseitigt und eine Vitaminsupplementierung begonnen wird, ist eine Verbesserung der Sehkraft zu erwarten. Die Erholung dauert in der Regel sechs Monate bis zwei Jahre. In chronischen Fällen mit etablierter Optikusatrophie ist die Erholung jedoch begrenzt bis irreversibel.
QKann die Sehkraft durch Vitaminsupplementierung wiederhergestellt werden?
A
Bei frühzeitiger Diagnose und Behandlung ist eine gute Erholung zu erwarten. Bei Kupfermangel gibt es einen Bericht über eine deutliche Sehverbesserung zwei Jahre nach Beginn der Supplementierung4). Bei chronischen Fällen mit verzögerter Diagnose kann die Seherholung dagegen begrenzt sein3). Ein Behandlungsbeginn innerhalb von drei Monaten führt wahrscheinlich zu einem günstigen Verlauf.
B-Vitamine und Kupfer sind essentiell für die oxidative Phosphorylierung in den Mitochondrien, die ATP produziert. Ein Mangel blockiert die Atmungskette, reduziert ATP und führt zur Akkumulation freier Radikale (Superoxidanion), was oxidativen Stress erhöht.
Die selektive Schädigung des papillomakulären Bündels wird auf die begrenzte mitochondriale Reserve der parvo-zellulären retinalen Ganglienzellen (p-RGC) zurückgeführt, aus denen dieses Bündel besteht, sowie auf deren niedrige Apoptoseschwelle 4)6). Der Mechanismus der Tabak-Alkohol-Optikusneuropathie ist ähnlich: p-Zellen mit hohem ATP-Verbrauch werden bevorzugt geschädigt.
Frühe Schädigung mit Betonung der Ganglienzellschicht (GCL)
Bei toxischen und nutritiven Optikusneuropathien wurde in mehreren Fallberichten bestätigt, dass die GCL (retinale Ganglienzellschicht) diffus ausdünnt, bevor die RNFL (retinale Nervenfaserschicht) betroffen ist 1). Der RGC-Tod beinhaltet mitochondriale Dysfunktion, Caspase-Aktivierung (insbesondere Caspase-7) und Neurotrophinmangel 1).
Bei der hereditären Optikusneuropathie (ADOA) sind RNFL und GCL von Anfang an gleichzeitig geschädigt, im Gegensatz zur NON 1).
Sriram et al. (2021) berichteten bei 5 Patienten mit toxischer/nutritiver Optikusneuropathie, dass die RNFL relativ erhalten blieb, während die GCL diffus ausdünnte 1). Es wurde auch gezeigt, dass Ethambutol eine Exzitotoxizität auf RGC ausübt und über endogenes Glutamat selektiv die RGC-Schicht schädigt.
Spezifische Mechanismen der einzelnen Nährstoffmängel
Vitamin-B9- und B12-Mangel: Sie wirken als Cofaktoren bei Reaktionen, die Ameisensäure für die Purinsynthese verwenden. Ein Mangel führt zur Akkumulation von Ameisensäure, die die Atmungskette hemmt, die Mitochondrienfunktion beeinträchtigt und zur ATP-Verarmung führt 3). Zudem ist B12 ein Cofaktor der Myelinsynthese; sein Mangel verursacht Demyelinisierung und axonale Schädigung der Sehnervenfasern. Bei starken Alkoholkonsumenten verstärken sich die direkte Neurotoxizität von Alkohol und die B1-/B12-Mängel gegenseitig.
Kupfermangel: Er führt zur Dysfunktion kupferabhängiger Enzyme (Oxidoreduktasen, Monooxygenasen). Dies verursacht kombinierte Störungen der Neurotransmitterumwandlung, der oxidativen Phosphorylierung und der Beseitigung freier Radikale.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Forschungsstadium)
Mehrere Fallberichte bestätigen, dass die Ganglienzellschicht (GCL) frühzeitig ausdünnen kann, selbst wenn die retinale Nervenfaserschicht (RNFL) normal ist1)4). Daten aus dem Glaukombereich deuten darauf hin, dass die GCL-Analyse in frühen Stadien möglicherweise empfindlicher ist als die RNFL4). Es wird erwartet, dass die GCL-Analyse in Zukunft standardmäßig in die Schweregradbeurteilung und Verlaufskontrolle der nutritional optic neuropathy (NON) integriert wird.
Teng et al. (2025) berichteten über drei entwicklungsnormalen Kinder (13–15-jährige Jungen) mit NON, die hauptsächlich durch B12-Mangel aufgrund selektiven Essens (einschließlich ARFID) verursacht wurde5). Eine Literaturübersicht ergab, dass 68 % von 25 pädiatrischen NON-Fällen mit Autismus assoziiert waren und 88 % Jungen waren, wobei die Bedeutung der Erkennung anderer Risikofaktoren (traumatische Esserfahrungen, multiple Nahrungsmittelallergien, ARFID) betont wurde.
Nach der COVID-19-Pandemie haben Essstörungen bei Kindern zugenommen, und Berichte über NON bei entwicklungsnormalen Kindern gewinnen als neue Herausforderung an Aufmerksamkeit.
Bedeutung der Frühbehandlung bei Kupfermangel-Optikusneuropathie
Mosenia et al. (2024) berichteten über einen Fall von Kupfermangel-Optikusneuropathie nach gastrointestinaler Chirurgie, der mit Kupfergluconat behandelt wurde, wobei sich die Sehschärfe nach zwei Jahren von Fingerzählen (CF) auf 20/25 OD und 20/40 OS verbesserte4). Bemerkenswert ist auch, dass eine GCL-Ausdünnung trotz normaler RNFL nachgewiesen wurde.
Da die Erholung bei langfristig unbehandelten Fällen begrenzt ist, ist ein regelmäßiges Kupfermonitoring bei Patienten nach gastrointestinaler Chirurgie erforderlich.
Zainuddin et al. (2025) berichteten über einen Fall von Kupfermangel-NON nach Magenbypass, der mit TPN, Kupfersupplementierung, Multivitaminen und einer Magenbypass-Rekonstruktion zur normalen Anatomie behandelt wurde, mit einer Verbesserung der Sehschärfe auf 6/6 und N56). Ein Zentralskotom blieb jedoch nach 18 Monaten bestehen.
Die Rekonstruktionschirurgie wird als Option zur grundlegenden Lösung der Malabsorption betrachtet, aber die Auswahlkriterien und die Bewertung der Langzeitergebnisse bleiben zukünftige Herausforderungen.
Sriram A, Miao Y, Subramanian P, Schultz JS, Zhang C. A differential loss of nerve fiber layer thickness and retinal ganglion cell complex in toxic and nutritional optic neuropathy. Adv Ophthalmol Pract Res. 2021;1:100026.
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