La neuropathie optique nutritionnelle (NON) est une atteinte du nerf optique bilatérale, symétrique et progressive due à des carences nutritionnelles. Elle appartient au groupe des neuropathies métaboliques et se situe dans le même spectre que la neuropathie optique toxique, mais s’en distingue par son origine carentielle.
Les principaux nutriments en cause sont les vitamines du groupe B (B12, B1, B2, B9) et le cuivre. Ce sont des cofacteurs essentiels à la phosphorylation oxydative mitochondriale.
Historiquement, des épidémies ont été rapportées lors de famines et de guerres.
Syndrome de Strachan (années 1880) : neuropathie carentielle survenue chez les ouvriers de la canne à sucre en Jamaïque.
Ambliopie tropicale : rapportée en Afrique subsaharienne, notamment au Nigeria.
Neuropathie optique des prisonniers de guerre : survenue chez les prisonniers japonais pendant la Seconde Guerre mondiale.
Épidémie cubaine de neuropathie optique (1991-1993) : environ 50 000 cas, la plus grande épidémie moderne.
Épidémie tanzanienne de neuropathie optique : des épidémies similaires ont été rapportées.
De nos jours, les patients après chirurgie bariatrique (BS) et les adeptes de régimes restrictifs ou végétaliens constituent de nouveaux groupes à risque. Environ 4,6 % des patients après BS développent des complications neurologiques, dont 52 % de neuropathies périphériques, 9 % d’encéphalopathie de Wernicke et 2,8 % de cécité nocturne2).
Des cas chez l’enfant ont été rapportés ; dans une revue de 25 cas, 88 % étaient des garçons et 68 % étaient associés à un autisme. Les carences en vitamine A et B12 étaient les causes les plus fréquentes 5).
QLa neuropathie optique nutritionnelle est-elle une maladie rare ?
A
C’est une maladie rare mais facile à négliger. Historiquement, elle survenait fréquemment en période de guerre ou de famine. De nos jours, de nouveaux cas sont rapportés chez les patients après chirurgie bariatrique et chez les végétaliens, avec une tendance à l’augmentation.
Fond d'œil gauche d'une neuropathie optique nutritionnelle. Pâleur temporale de la papille optique.
Nicolaou N, et al. Ethanol and Cyanide: A Case Report on Toxic and Nutritional Optic Neuropathy Associated With Alcohol and Tobacco. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12712447. License: CC BY.
Fond d’œil couleur et infrarouge de l’œil gauche montrant une légère pâleur temporale de la papille optique. Il s’agit d’un signe représentatif de l’atteinte du nerf optique dans la neuropathie optique nutritionnelle.
Réflexe photomoteur : souvent conservé, car les cellules γ impliquées dans le réflexe photomoteur sont préservées.
Champ visuel : scotome central ou scotome centrocaecal. Dû à une atteinte sélective du faisceau papillo-maculaire.
VEP : diminution de l’amplitude. La latence (P100) est normale ou quasi normale.
Résultats OCT : initialement, RNFL (couche des fibres nerveuses rétiniennes) normale. L’amincissement commence au niveau du faisceau papillo-maculaire (temporal) et s’étend à tous les quadrants. L’amincissement du RNFL est détecté à partir de 3 mois après le début 6). En revanche, le GCL (couche des cellules ganglionnaires rétiniennes) peut montrer un amincissement diffus précédant les modifications du RNFL1)4).
QUne neuropathie optique nutritionnelle est-elle possible même si l'OCT est normal ?
A
Oui. L’amincissement du RNFL n’étant détecté qu’à partir de 3 mois après le début, une dysfonction visuelle peut survenir précocement même avec un OCT normal 6). L’analyse du GCL peut détecter des anomalies avant le RNFL1)4), et la VEP peut parfois révéler plus précocement une atteinte fonctionnelle de la voie optique.
Vitamine B12 (cobalamine) : cause la plus importante de neuropathie optique nutritionnelle. Peut s’accompagner d’anémie pernicieuse, de dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière et de neuropathie périphérique.
Vitamine B1 (thiamine) : impliquée dans le métabolisme des glucides. Sa carence provoque le béribéri et l’encéphalopathie de Wernicke (troubles de la conscience, troubles de la mémoire, troubles oculomoteurs).
Vitamine B6 (pyridoxine) : impliquée dans la biosynthèse des neurotransmetteurs. L’isoniazide, un médicament antituberculeux, antagonise le métabolisme de la B6 et induit une carence.
Vitamine B9 (acide folique) : coenzyme de la synthèse des purines et pyrimidines. Une carence provoque une mégaloblastose et une polyneuropathie à prédominance sensorielle.
Cuivre
Cuivre : cofacteur de la phosphorylation oxydative et du métabolisme cellulaire. Entraîne un dysfonctionnement des enzymes cuivre-dépendantes (oxydoréductases, monooxygénases).
Chez 10 à 20 % des patients après un pontage gastrique, il est une cause de neuropathie. La carence survient souvent plus de 3 ans après l’opération, mais des cas à 18 mois ont été rapportés en cas de malnutrition associée6).
Chirurgie bariatrique : pontage gastrique Roux-en-Y, dérivation biliopancréatique, etc. L’apparition est fréquente entre 1,5 et 3 ans après l’opération. Des cas de carence en B1, B6, A à 7 mois ont été rapportés2).
Régime végétalien ou végétarien strict : risque élevé de carence en B12, B1, B9.
Alimentation déséquilibrée et ARFID (trouble de l’alimentation évitante/restrictive) : facteur de risque important chez l’enfant. Après la pandémie de COVID-19, la NON chez les enfants au développement normal a augmenté5).
Alcoolodépendance : n’est pas une cause directe, mais s’accompagne fréquemment de carences en B12 et B9.
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et maladie cœliaque : entraînent une malabsorption de la B12 et de l’acide folique.
Anémie pernicieuse : malabsorption de la B12 due à un déficit en facteur intrinsèque.
Antécédents de chirurgie gastro-intestinale : intervention de Whipple, colectomie, etc.4)
Nutrition parentérale inappropriée : sans supplémentation vitaminique, risque de carence aiguë en thiamine.
QCombien de temps après une chirurgie bariatrique la neuropathie optique se développe-t-elle ?
A
En général, l’apparition survient 1,5 à 3 ans après l’opération. La carence en cuivre se développe généralement après plus de 3 ans, mais des cas d’apparition 18 mois après l’opération ont été rapportés chez des patients souffrant de malnutrition 6). En cas de carences multiples en nutriments, l’apparition peut être plus précoce 2).
Périmétrie (HVF) : confirmer un scotome central ou un scotome centro-cæcal.
VEP : amplitude réduite, latence quasi normale. Peut détecter une altération fonctionnelle même si l’OCT est normal6).
OCT (analyse RNFL et GCL) : RNFL normal au début. L’analyse GCL peut détecter des anomalies avant les changements du RNFL, utile pour le diagnostic précoce et le suivi1)4).
Électrorétinogramme : utilisé pour exclure une maladie rétinienne.
IRM (cerveau et orbites) : indispensable pour exclure une maladie compressive ou démyélinisante.
Homocystéine, acide méthylmalonique (MMA) : ajoutés en cas de B12 basse ou limite. Le MMA n’augmente qu’en cas de carence en B12, pas en cas de carence en folates, utile pour le diagnostic différentiel.
La douleur lors des mouvements oculaires est un point clé de différenciation
Maculopathie
Différenciation par angiographie à la fluorescéine et électrorétinographie locale
Il a été rapporté que le tabagisme est impliqué dans le déclenchement de la LHON, et une similitude avec la NON est reconnue en raison du mécanisme commun de dysfonctionnement mitochondrial lié à un déficit en ATP.
La correction de la carence nutritionnelle sous-jacente est le pilier du traitement. Une approche multidisciplinaire (ophtalmologie, gastro-entérologie, psychologie clinique, diététique, biochimie) est recommandée6).
Voie orale (cause réversible) : 1 000 μg/jour pendant au moins 1 mois, puis maintien à la même dose. En cas de carence légère, la dose peut être réduite à 100-500 μg/jour.
Injection intramusculaire (cause irréversible, cas sévères) : 1 000 μg/jour × 1 semaine → 1 000 μg/semaine × 1 mois → dose d’entretien de 1 000 μg/mois à vie.
La voie d’administration peut être orale, nasale, sublinguale, sous-cutanée ou intramusculaire.
Dans l’encéphalopathie de Wernicke, administrer 100 à 1 000 mg. En cas de carence après chirurgie bariatrique, des rapports indiquent 100 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 3 jours, puis 100 mg/jour en continu2).
Utiliser du gluconate de cuivre par voie orale. Dans le rapport de Mosenia et al. (2024), 4 mg × 2 fois/jour pendant 1 mois, puis dose d’entretien de 2 mg × 2 fois/jour4). Dans ce rapport, les taux sériques de cuivre se sont normalisés en 6 mois et l’acuité visuelle est passée de perception manuelle à 20/25 OD et 20/40 OS après 2 ans.
Nutrition parentérale totale (NPT) associée à une supplémentation en cuivre6).
En cas de carence nutritionnelle sévère persistante, la reconstruction chirurgicale de l’anatomie normale après un pontage gastrique (chirurgie de révision) est également une option6).
Si la cause est éliminée précocement et la supplémentation vitaminique débutée, une amélioration de l’acuité visuelle est attendue. La récupération prend généralement de six mois à deux ans. Cependant, dans les cas chroniques où l’atrophie optique est établie, la récupération est limitée à irréversible.
QLa supplémentation vitaminique permet-elle de récupérer la vision ?
A
Un diagnostic et un traitement précoces permettent d’espérer une bonne récupération. Dans le cas d’une carence en cuivre, un rapport fait état d’une récupération significative de la vision deux ans après le début de la supplémentation4). En revanche, dans les cas chroniques où le diagnostic est tardif, la récupération visuelle peut être limitée3). Un début de traitement dans les trois mois est susceptible d’entraîner une évolution favorable.
Les vitamines du groupe B et le cuivre sont essentiels à la phosphorylation oxydative mitochondriale, qui produit l’ATP. Leur déficit bloque la chaîne respiratoire, réduit l’ATP et accumule des radicaux libres (anion superoxyde), augmentant le stress oxydatif.
L’atteinte sélective du faisceau papillo-maculaire s’explique par la faible réserve mitochondriale des cellules ganglionnaires rétiniennes parvocellulaires (RGC p) qui le composent, et par leur seuil d’apoptose bas 4)6). Le mécanisme de la neuropathie optique tabaco-alcoolique est similaire : les cellules p, à forte consommation d’ATP, sont préférentiellement endommagées.
Atteinte précoce prédominant sur la couche des cellules ganglionnaires (GCL)
Dans les neuropathies optiques toxiques et nutritionnelles, plusieurs rapports de cas confirment que la GCL (couche des cellules ganglionnaires rétiniennes) s’amincit de manière diffuse avant la RNFL (couche des fibres nerveuses rétiniennes) 1). La mort des RGC implique un dysfonctionnement mitochondrial, l’activation de caspases (notamment caspase-7) et une carence en neurotrophines 1).
Dans la neuropathie optique héréditaire (ADOA), la RNFL et la GCL sont atteintes simultanément dès le début, ce qui contraste avec la NON 1).
Sriram et al. (2021) ont rapporté que chez 5 patients atteints de neuropathie optique toxique ou nutritionnelle, la RNFL était relativement préservée tandis que la GCL présentait un amincissement diffus 1). Il a également été démontré que l’éthambutol exerce une excitotoxicité sur les RGC, endommageant sélectivement la couche des RGC via le glutamate endogène.
Mécanismes spécifiques de chaque carence nutritionnelle
Carence en vitamines B9 et B12 : Elles agissent comme cofacteurs dans les réactions utilisant l’acide formique pour la synthèse des purines. Leur déficit entraîne une accumulation d’acide formique, qui inhibe la chaîne respiratoire mitochondriale, réduisant la production d’ATP 3). De plus, la B12 est un cofacteur de la synthèse de la myéline ; sa carence provoque une démyélinisation et une dégénérescence axonale des fibres du nerf optique. Chez les grands buveurs d’alcool, la neurotoxicité directe de l’alcool se combine aux carences en B1 et B12, amplifiant les lésions.
Carence en cuivre : Elle entraîne un dysfonctionnement des enzymes cuivre-dépendantes (oxydoréductases, monooxygénases). Il en résulte des perturbations combinées de la conversion des neurotransmetteurs, de la phosphorylation oxydative et de l’élimination des radicaux libres.
7. Recherches récentes et perspectives (données expérimentales)
Plusieurs rapports de cas confirment que la couche des cellules ganglionnaires (GCL) peut s’amincir précocement même lorsque la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) est normale1)4). Les données sur le glaucome suggèrent que l’analyse GCL pourrait être plus sensible que la RNFL aux stades précoces4). À l’avenir, l’analyse GCL devrait être intégrée de manière standard dans l’évaluation de la sévérité et le suivi de la neuropathie optique nutritionnelle (NON).
Teng et al. (2025) ont rapporté trois cas d’enfants au développement normal (garçons de 13 à 15 ans) présentant une NON principalement due à une carence en B12 causée par une alimentation sélective (incluant l’ARFID)5). Une revue de la littérature a montré que sur 25 cas de NON pédiatrique, 68 % étaient associés à l’autisme et 88 % étaient des garçons, soulignant l’importance de reconnaître les facteurs de risque autres que l’autisme (expériences alimentaires traumatiques, allergies alimentaires multiples, ARFID).
Les troubles alimentaires chez les enfants ont augmenté après la pandémie de COVID-19, et les rapports de NON chez les enfants au développement normal attirent l’attention en tant que nouveau défi.
Importance du traitement précoce dans la neuropathie optique par carence en cuivre
Mosenia et al. (2024) ont rapporté un cas de neuropathie optique par carence en cuivre après chirurgie gastro-intestinale, traité par supplémentation en gluconate de cuivre, avec une amélioration de l’acuité visuelle de comptage des doigts (CF) à 20/25 OD et 20/40 OS après deux ans4). Il est également notable que l’amincissement de la GCL a été détecté malgré une RNFL normale.
Étant donné que la récupération est limitée dans les cas non traités à long terme, une surveillance régulière du cuivre chez les patients après chirurgie gastro-intestinale est nécessaire.
Amélioration visuelle par reconstruction du pontage gastrique
Zainuddin et al. (2025) ont rapporté un cas de NON par carence en cuivre après pontage gastrique, traité par nutrition parentérale totale, supplémentation en cuivre, multivitamines et reconstruction du pontage gastrique vers une anatomie normale, avec une amélioration de l’acuité visuelle à 6/6 et N56). Cependant, un scotome central persistait après 18 mois.
La reconstruction chirurgicale est considérée comme une option pour résoudre fondamentalement la malabsorption, mais la sélection des cas et l’évaluation des résultats à long terme restent des défis futurs.
Sriram A, Miao Y, Subramanian P, Schultz JS, Zhang C. A differential loss of nerve fiber layer thickness and retinal ganglion cell complex in toxic and nutritional optic neuropathy. Adv Ophthalmol Pract Res. 2021;1:100026.
Khalid MJ, Ayub MA, Kataria S, Hebert M, Parvathaneni A. Concomitant occurrence of peripheral neuropathy and vision loss due to multivitamin deficiency after bariatric surgery. Cureus. 2024;16(5):e59959.
Othman I, Tai E, Kuganasan S, Abu N. Vision loss as a presenting symptom of vitamin B12 deficiency. Cureus. 2024;16(5):e60113.
Mosenia A, Khan S, Aung MH. Visual recovery in a patient with optic neuropathy secondary to copper deficiency. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102197.
Teng RW, Heidary G, Gise RA. Selective diet induced nutritional optic neuropathy in developmentally normal children. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102234.
