Bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng (Nutritional Optic Neuropathy; NON) là rối loạn thần kinh thị giác hai mắt, đối xứng, tiến triển do thiếu hụt dinh dưỡng. Nó thuộc nhóm bệnh thần kinh chuyển hóa và nằm trong cùng phổ với bệnh thần kinh thị giác do độc chất, nhưng được phân biệt bởi nguyên nhân thiếu hụt dinh dưỡng.
Các chất dinh dưỡng chính gây bệnh là vitamin nhóm B (B12, B1, B2, B9) và đồng. Chúng là các đồng yếu tố thiết yếu cho quá trình phosphoryl hóa oxy hóa ty thể.
Trong lịch sử, các đợt bùng phát hàng loạt đã được báo cáo trong thời kỳ đói kém và chiến tranh.
Hội chứng Strachan (những năm 1880): Bệnh thần kinh do thiếu dinh dưỡng thường gặp ở công nhân mía đường tại Jamaica.
Nhược thị nhiệt đới: Được báo cáo ở Nigeria và châu Phi hạ Sahara.
Bệnh thần kinh thị giác ở tù binh chiến tranh: Xảy ra ở tù binh Nhật Bản trong Thế chiến II.
Bệnh thần kinh thị giác dịch Cuba (1991-1993): Đợt bùng phát hàng loạt lớn nhất thời hiện đại, ảnh hưởng đến khoảng 50.000 người.
Bệnh thần kinh thị giác dịch Tanzania: Các đợt bùng phát tương tự đã được báo cáo.
Trong thời hiện đại, bệnh nhân sau phẫu thuật giảm cân (Bariatric surgery; BS) và những người theo chế độ ăn hạn chế hoặc thuần chay trở thành nhóm nguy cơ mới. Khoảng 4,6% bệnh nhân sau BS phát triển biến chứng thần kinh, phân bố như sau: bệnh thần kinh ngoại biên 52%, bệnh não Wernicke 9%, quáng gà 2,8% 2).
Bệnh cũng đã được báo cáo ở trẻ em, với 88% trong số 25 ca trong tổng quan y văn là nam giới, và 68% mắc tự kỷ. Thiếu vitamin A và B12 là nguyên nhân phổ biến nhất 5).
QBệnh thần kinh thị giác dinh dưỡng hiếm gặp đến mức nào?
A
Đây là bệnh hiếm nhưng dễ bị bỏ sót. Trong lịch sử, bệnh xảy ra nhiều trong chiến tranh và nạn đói. Trong thời hiện đại, các ca mới được báo cáo ở bệnh nhân sau phẫu thuật giảm cân và người ăn chay trường, và có xu hướng gia tăng.
Hình ảnh đáy mắt trái của bệnh thần kinh thị giác dinh dưỡng. Cho thấy đĩa thị nhợt nhạt phía thái dương.
Nicolaou N, et al. Ethanol and Cyanide: A Case Report on Toxic and Nutritional Optic Neuropathy Associated With Alcohol and Tobacco. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12712447. License: CC BY.
Hình ảnh đáy mắt màu và hồng ngoại của mắt trái, cho thấy đĩa thị nhợt nhạt nhẹ phía thái dương. Thể hiện các dấu hiệu điển hình của bệnh thần kinh thị giác dinh dưỡng.
Phản xạ đồng tử với ánh sáng: Thường được bảo tồn. Điều này là do các tế bào γ tham gia vào phản xạ ánh sáng được bảo tồn.
Thị trường: Ám điểm trung tâm hoặc ám điểm trung tâm-manh (centrocecal scotoma). Do tổn thương chọn lọc bó gai-thị.
VEP: Giảm biên độ. Thời gian tiềm (P100) bình thường hoặc gần bình thường.
Kết quả OCT: Ban đầu, RNFL (lớp sợi thần kinh võng mạc) bình thường. Sự mỏng đi bắt đầu từ bó gai-thị (phía thái dương) và lan rộng ra tất cả các góc phần tư. Sự mỏng RNFL được phát hiện sau 3 tháng khởi phát6). Mặt khác, GCL (lớp tế bào hạch võng mạc) có thể cho thấy sự mỏng lan tỏa trước các thay đổi RNFL1)4).
QCó thể bị bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng ngay cả khi OCT bình thường không?
A
Có. Vì sự mỏng RNFL được phát hiện sau 3 tháng khởi phát, rối loạn chức năng thị giác có thể xảy ra ngay cả khi OCT bình thường ở giai đoạn đầu6). Phân tích GCL có thể phát hiện bất thường sớm hơn RNFL1)4), và VEP có thể ghi nhận rối loạn chức năng đường thị giác sớm hơn.
Vitamin B12 (Cobalamin): Nguyên nhân quan trọng nhất của bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng. Có thể kèm theo thiếu máu ác tính, thoái hóa tủy sống bán cấp phối hợp, và bệnh thần kinh ngoại biên.
Vitamin B1 (Thiamin): Tham gia chuyển hóa carbohydrate. Thiếu hụt gây bệnh beriberi, bệnh não Wernicke (rối loạn ý thức, rối loạn trí nhớ, rối loạn vận động mắt).
Vitamin B6 (Pyridoxin): Tham gia tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh. Thuốc chống lao isoniazid đối kháng chuyển hóa B6, gây thiếu hụt.
Vitamin B9 (axit folic): Coenzym trong tổng hợp purin và pyrimidin. Thiếu hụt gây ra bệnh nguyên hồng cầu khổng lồ và bệnh đa dây thần kinh ưu thế cảm giác.
Đồng
Đồng (Copper): Đồng yếu tố trong quá trình phosphoryl hóa oxy hóa và chuyển hóa tế bào. Gây rối loạn chức năng các enzym phụ thuộc đồng (oxydoreductase, monooxygenase).
Là nguyên nhân gây triệu chứng thần kinh ở 10-20% bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu dạ dày. Thiếu hụt thường xuất hiện ≥3 năm sau phẫu thuật, nhưng ở những trường hợp suy dinh dưỡng kèm theo, có thể xuất hiện trong vòng 18 tháng 6).
Phẫu thuật bariatric: Như bắc cầu dạ dày Roux-en-Y và chuyển hướng tụy mật. Thiếu hụt thường xảy ra sau 1,5-3 năm. Thiếu B1, B6, A cũng được báo cáo trong vòng 7 tháng sau phẫu thuật 2).
Chế độ ăn thuần chay/ăn chay nghiêm ngặt: Nguy cơ cao thiếu B12, B1, B9.
Ăn uống kén chọn và ARFID (Rối loạn ăn uống tránh né/hạn chế): Yếu tố nguy cơ quan trọng ở trẻ em. Sau đại dịch COVID-19, NON ở trẻ phát triển bình thường gia tăng 5).
Nghiện rượu: Không phải nguyên nhân trực tiếp, nhưng thường đi kèm thiếu B12 và B9.
Bệnh viêm ruột (IBD) và bệnh celiac: Gây kém hấp thu B12 và folate.
Thiếu máu ác tính (Pernicious anemia): Thiếu yếu tố nội tại gây kém hấp thu B12.
Tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa: Như phẫu thuật Whipple, cắt đại tràng 4).
Dinh dưỡng tĩnh mạch không phù hợp: Không bổ sung vitamin, nguy cơ thiếu thiamin cấp tính.
QSau phẫu thuật giảm cân, bệnh thần kinh thị giác phát triển trong bao lâu?
A
Thông thường, bệnh khởi phát sau 1,5 đến 3 năm sau phẫu thuật. Thiếu đồng thường xuất hiện sau 3 năm hoặc hơn, nhưng các trường hợp có suy dinh dưỡng kèm theo đã được báo cáo khởi phát sau 18 tháng phẫu thuật 6). Trong các trường hợp thiếu nhiều chất dinh dưỡng, bệnh có thể khởi phát sớm hơn 2).
Kiểm tra thị trường (HVF): để xác nhận ám điểm trung tâm hoặc ám điểm trung tâm mù.
VEP: biên độ giảm, thời gian tiềm tàng gần như bình thường. Có thể phát hiện rối loạn chức năng ngay cả khi OCT bình thường6).
OCT (phân tích RNFL và GCL): RNFL bình thường ở giai đoạn đầu. Phân tích GCL có thể phát hiện bất thường trước khi thay đổi RNFL, hữu ích cho chẩn đoán sớm và theo dõi1)4).
Điện võng mạc đồ: Được sử dụng để loại trừ bệnh võng mạc.
MRI (não và hốc mắt): Cần thiết để loại trừ bệnh lý chèn ép và mất myelin.
Công thức máu toàn bộ, phết máu ngoại vi, bảng chuyển hóa toàn diện
Vitamin B12 và folate huyết thanh
Homocysteine và acid methylmalonic (MMA): Được thêm vào nếu B12 thấp hoặc ở mức ranh giới. MMA chỉ tăng trong thiếu hụt B12 và bình thường trong thiếu hụt folate, hữu ích cho chẩn đoán phân biệt.
Loại trừ bằng chẩn đoán hình ảnh đầu (không được bỏ sót)
Viêm dây thần kinh thị giác
Có đau khi cử động mắt là điểm phân biệt quan trọng
Bệnh hoàng điểm
Phân biệt bằng chụp mạch huỳnh quang và điện võng mạc cục bộ
Cần lưu ý rằng có báo cáo cho thấy hút thuốc lá liên quan đến khởi phát LHON, và sự tương đồng với NON được công nhận về cơ chế chung là rối loạn chức năng ty thể do thiếu ATP.
Điều chỉnh tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng căn nguyên là trụ cột của điều trị. Khuyến cáo tiếp cận đa chuyên khoa (nhãn khoa, tiêu hóa, tâm lý lâm sàng, dinh dưỡng, hóa sinh) 6).
Đường uống (nguyên nhân hồi phục): 1000 mcg/ngày trong ít nhất 1 tháng, sau đó duy trì liều tương tự. Trường hợp thiếu nhẹ, có thể giảm xuống 100-500 mcg/ngày.
Tiêm bắp (nguyên nhân không hồi phục/trường hợp nặng): 1000 mcg/ngày × 1 tuần → 1000 mcg/tuần × 1 tháng → liều duy trì 1000 mcg/tháng vô thời hạn.
Đường dùng có thể chọn qua đường uống, mũi, dưới lưỡi, dưới da hoặc tiêm bắp.
Trong bệnh não Wernicke, dùng 100-1000 mg. Trường hợp thiếu hụt sau phẫu thuật giảm cân, có báo cáo dùng đường uống 100 mg × 3 lần/ngày × 3 ngày, sau đó tiếp tục 100 mg/ngày 2).
Sử dụng đồng gluconat đường uống. Trong báo cáo của Mosenia và cộng sự (2024), dùng 4 mg × 2 lần/ngày × 1 tháng, sau đó liều duy trì 2 mg × 2 lần/ngày 4). Trong cùng báo cáo, nồng độ đồng huyết thanh trở về bình thường sau 6 tháng, và thị lực cải thiện sau 2 năm từ đếm ngón tay thành 20/25 mắt phải và 20/40 mắt trái.
Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) kết hợp bổ sung đồng6).
Nếu tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng nặng kéo dài, tái tạo lại giải phẫu bình thường của dạ dày sau phẫu thuật bypass (phẫu thuật sửa đổi) cũng là một lựa chọn6).
Nếu loại bỏ nguyên nhân sớm và bắt đầu bổ sung vitamin, có thể kỳ vọng cải thiện thị lực. Quá trình phục hồi thường mất từ sáu tháng đến hai năm. Tuy nhiên, trong các trường hợp mạn tính tiến triển với teo thần kinh thị giác đã hình thành, sự phục hồi bị hạn chế hoặc không thể đảo ngược.
QThị lực có cải thiện khi bổ sung vitamin không?
A
Nếu được chẩn đoán và điều trị sớm, có thể kỳ vọng phục hồi tốt. Trong trường hợp thiếu đồng, đã có báo cáo cải thiện thị lực đáng kể hai năm sau khi bắt đầu bổ sung4). Mặt khác, trong các trường hợp mạn tính chẩn đoán muộn, cải thiện thị lực có thể bị hạn chế3). Bắt đầu điều trị trong vòng 3 tháng có khả năng dẫn đến kết quả tốt.
Vitamin nhóm B và đồng rất cần thiết cho quá trình phosphoryl hóa oxy hóa của ty thể để sản xuất ATP. Sự thiếu hụt các chất này sẽ ức chế chuỗi vận chuyển điện tử, làm giảm ATP và tích tụ các gốc tự do (anion superoxide), làm tăng stress oxy hóa.
Tổn thương chọn lọc bó gai thị-hoàng điểm được cho là do các tế bào hạch võng mạc dạng parvo (RGC parvo) cấu tạo nên bó này có dự trữ ty thể hạn chế và ngưỡng apoptosis thấp 4)6). Cơ chế của bệnh thần kinh thị giác do thuốc lá-rượu cũng tương tự, vì tế bào p tiêu thụ nhiều ATP nên dễ bị tổn thương hơn.
Trong bệnh thần kinh thị giác do nhiễm độc và dinh dưỡng, sự mỏng đi lan tỏa của lớp tế bào hạch (GCL) xảy ra trước lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL), như đã được xác nhận trong nhiều báo cáo ca bệnh 1). Sự chết của tế bào hạch võng mạc (RGC) liên quan đến rối loạn chức năng ty thể, hoạt động của caspase (đặc biệt là caspase-7) và thiếu hụt yếu tố dinh dưỡng thần kinh 1).
Trong bệnh thần kinh thị giác di truyền (ADOA), RNFL và GCL bị tổn thương đồng thời ngay từ đầu, đây là điểm khác biệt so với bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng 1).
Sriram và cộng sự (2021) đã báo cáo 5 trường hợp bệnh thần kinh thị giác do nhiễm độc và dinh dưỡng, trong đó RNFL tương đối được bảo tồn trong khi GCL mỏng đi lan tỏa 1). Ethambutol cũng được chứng minh là gây độc tính kích thích (excitotoxicity) đối với RGC, làm tổn thương chọn lọc lớp RGC thông qua glutamate nội sinh.
Thiếu vitamin B9 và B12: Hoạt động như đồng yếu tố trong các phản ứng sử dụng axit formic để tổng hợp purin. Thiếu hụt dẫn đến tích tụ axit formic, ức chế chuỗi vận chuyển điện tử, làm suy giảm chức năng ty thể và dẫn đến cạn kiệt ATP 3). B12 cũng là đồng yếu tố cho tổng hợp myelin; thiếu hụt gây khử myelin và tổn thương sợi trục thần kinh thị giác. Ở người nghiện rượu, độc tính thần kinh trực tiếp của rượu và thiếu hụt B1, B12 chồng lấn, làm trầm trọng thêm tổn thương.
Thiếu đồng: Gây rối loạn chức năng của các enzyme phụ thuộc đồng (oxidoreductase, monooxygenase). Xảy ra sự kết hợp của rối loạn chuyển hóa chất dẫn truyền thần kinh, suy giảm phosphoryl hóa oxy hóa và suy giảm loại bỏ gốc tự do.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Một số báo cáo ca bệnh cho thấy GCL có thể mỏng đi sớm ngay cả khi RNFL bình thường 1)4). Dữ liệu từ lĩnh vực glôcôm cho thấy phân tích GCL có thể nhạy hơn RNFL ở giai đoạn sớm 4). Trong tương lai, phân tích GCL được kỳ vọng sẽ được tích hợp tiêu chuẩn vào đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn tiến của NON.
Teng và cộng sự (2025) báo cáo 3 ca trẻ em nam (13-15 tuổi) phát triển bình thường bị NON do thiếu B12 do ăn uống chọn lọc (bao gồm ARFID) 5). Tổng quan y văn cho thấy 68% trong số 25 ca NON trẻ em có kèm tự kỷ, 88% là nam, và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết các yếu tố nguy cơ ngoài tự kỷ (trải nghiệm ăn uống sang chấn, dị ứng đa thực phẩm, ARFID).
Sau đại dịch COVID-19, rối loạn ăn uống ở trẻ em gia tăng, và các báo cáo NON ở trẻ phát triển bình thường trở thành vấn đề mới đáng chú ý.
Tầm quan trọng của điều trị sớm trong bệnh thần kinh thị giác do thiếu đồng
Mosenia và cộng sự (2024) báo cáo một ca bệnh thần kinh thị giác do thiếu đồng sau phẫu thuật tiêu hóa, được bổ sung đồng gluconate, và thị lực cải thiện sau 2 năm từ hand motion (CF) lên 20/25 OD và 20/40 OS 4). Cũng đáng chú ý là phát hiện mỏng GCL mặc dù RNFL bình thường.
Vì phục hồi hạn chế ở các ca không điều trị kéo dài, cần phổ biến việc theo dõi đồng thường xuyên ở bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa.
Cải thiện thị lực bằng phẫu thuật tái tạo bypass dạ dày
Zainuddin và cộng sự (2025) báo cáo một ca NON do thiếu đồng sau bypass dạ dày, được thực hiện tái tạo bypass dạ dày về giải phẫu bình thường kèm TPN, bổ sung đồng và đa vitamin, thị lực cải thiện lên 6/6 và N5 6). Tuy nhiên, ám điểm trung tâm vẫn còn sau 18 tháng.
Tái tạo là lựa chọn giải quyết triệt để tình trạng kém hấp thu, nhưng tiêu chí chọn lựa ca bệnh và đánh giá kết quả dài hạn là thách thức trong tương lai.
Sriram A, Miao Y, Subramanian P, Schultz JS, Zhang C. A differential loss of nerve fiber layer thickness and retinal ganglion cell complex in toxic and nutritional optic neuropathy. Adv Ophthalmol Pract Res. 2021;1:100026.
Khalid MJ, Ayub MA, Kataria S, Hebert M, Parvathaneni A. Concomitant occurrence of peripheral neuropathy and vision loss due to multivitamin deficiency after bariatric surgery. Cureus. 2024;16(5):e59959.
Othman I, Tai E, Kuganasan S, Abu N. Vision loss as a presenting symptom of vitamin B12 deficiency. Cureus. 2024;16(5):e60113.
Mosenia A, Khan S, Aung MH. Visual recovery in a patient with optic neuropathy secondary to copper deficiency. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102197.
Teng RW, Heidary G, Gise RA. Selective diet induced nutritional optic neuropathy in developmentally normal children. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102234.
