Hypoplasie du nerf optique (HNO)

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• L’hypoplasie du nerf optique (HNO) est l’anomalie congénitale du nerf optique la plus fréquente, caractérisée par une réduction du nombre d’axones optiques.
• Unilatérale ou bilatérale, elle s’associe fréquemment à des anomalies structurelles du système nerveux central (environ 90 %) et à des troubles neurodéveloppementaux (environ 70 %).
• La dysplasie septo-optique (DSO, syndrome de de Morsier) est diagnostiquée par la présence d’au moins deux des trois éléments suivants : HNO, insuffisance hypophysaire et agénésie du septum pellucidum.
• Le signe du double anneau à l’ophtalmoscopie est un indice diagnostique ; une IRM cérébrale et un bilan endocrinien sont indispensables.
• L’acuité visuelle varie de normale à absence de perception lumineuse, dépendant de la densité du faisceau papillo-maculaire.
• Les anomalies endocriniennes peuvent se manifester tardivement, nécessitant une supplémentation à long terme en hormone de croissance, hormones thyroïdiennes et corticostéroïdes.
• L’hypoplasie du nerf optique elle-même est non progressive en l’absence de glaucome, mais un suivi pluridisciplinaire à long terme est essentiel.

1. Qu’est-ce que l’hypoplasie du nerf optique ?

L’hypoplasie du nerf optique (HNO) est l’anomalie congénitale du nerf optique la plus fréquente, caractérisée par une réduction du nombre d’axones optiques. Elle peut être unilatérale ou bilatérale et s’accompagner de défauts des structures cérébrales médianes.

Décrite histologiquement pour la première fois par Briere en 1877, la clinique a été rapportée par Reeves en 1941. En 1956, de Morsier a décrit l’association avec l’agénésie du septum pellucidum, connue sous le nom de syndrome de de Morsier (dysplasie septo-optique, DSO). En 1970, Hoyt et al. ont rapporté des descriptions cliniques détaillées, élargissant la reconnaissance de cette maladie.

La DSO est diagnostiquée lorsque au moins deux des trois éléments suivants sont présents³⁾⁶⁾ :

• HNO (unilatérale ou bilatérale)
• Insuffisance hypophysaire
• Anomalies des structures cérébrales médianes (agénésie du septum pellucidum, agénésie du corps calleux, etc.)

La prévalence de la DSO est estimée à environ 1/10 000 naissances²⁾⁶⁾. Sur le plan épidémiologique, c’est la troisième cause de déficience visuelle chez les enfants de moins de 3 ans. En Angleterre, elle est de 10,9 pour 100 000 habitants, et en Suède de 17,3.

Dans une étude de 16 cas à l’Université de Niigata au Japon, l’âge médian au premier diagnostic était de 2,4 ans, 12/16 (75 %) étaient des femmes et 11/16 (69 %) étaient bilatéraux ¹⁾.

Une forme sévère est l’aplasie du nerf optique (optic nerve aplasia). La papille et les vaisseaux rétiniens sont totalement absents, et il n’y a pas de perception lumineuse.

L’hypoplasie segmentaire supérieure du nerf optique (superior segmental optic hypoplasia ; SSOH) est une forme particulière où seules les fibres nerveuses optiques supérieures sont hypoplasiques, et une association avec le diabète maternel a été signalée. La prévalence au Japon est d’environ 0,3 %. Il n’y a pas de différence de sexe.

Q Quelle est la différence entre ONH et SOD ?

A

L’ONH désigne une anomalie morphologique isolée du nerf optique. La SOD est un syndrome qui répond à au moins deux des trois critères suivants : ONH, insuffisance hypophysaire et anomalies cérébrales de la ligne médiane. L’ONH est l’un des composants de la SOD. Selon un rapport, environ 37,5 % des patients atteints d’ONH répondent aux critères diagnostiques de la SOD ¹⁾.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Photographie du fond d'œil d'une hypoplasie du nerf optique. Œil gauche montrant une petite papille optique et un halo péripapillaire à double contour.

Mujahid M, et al. Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2026. Figure 1. PMCID: PMC12906824. License: CC BY.

Image comparative de photographies du fond d’œil : le panneau de gauche montre une papille optique petite avec un halo péripapillaire à double contour. On observe une réduction papillaire et un halo à double contour, typiques de l’hypoplasie du nerf optique, en particulier de la forme segmentaire.

Symptômes subjectifs

L’acuité visuelle dans l’ONH varie de normale à absence de perception lumineuse. Dans la plupart des cas, elle est inférieure à 0,1 et dépend de la densité du faisceau papillo-maculaire. L’hypoplasie du nerf optique diffère des autres anomalies congénitales de la papille sur ce point : même si la macula est formée, le développement du faisceau de fibres nerveuses papillo-maculaires varie, ce qui entraîne une large gamme d’acuité visuelle, allant de 1,0 à très faible.

• Baisse de l’acuité visuelle : le degré varie, certains cas conservant une acuité normale.
• Déficit du champ visuel : des déficits localisés nasaux et inférieurs peuvent survenir. Dans les cas unilatéraux ou bilatéraux avec une acuité relativement bonne, une tendance à l’hémianopsie bitemporale peut être détectée.
• RAPD (déficit pupillaire afférent relatif) : observé dans les cas unilatéraux ou asymétriques.
• Nystagmus : dans les cas bilatéraux, il apparaît entre 1 et 3 mois après la naissance. Il s’accompagne souvent d’un nystagmus pendulaire ou en bascule.
• Strabisme : dans les cas bilatéraux, il apparaît souvent avant l’âge de 1 an.

Selon les données japonaises, une mauvaise vision a été observée dans 11/16 cas (69 %), un strabisme dans 8/16 cas (50 %) et un nystagmus dans 5/16 cas (31 %)¹⁾.

Signes cliniques (observations confirmées par le médecin lors de l’examen)

Des signes caractéristiques sont observés à l’ophtalmoscopie.

• Papille optique : pâle ou grise, environ la moitié de la taille normale.
• Signe du double anneau (anneau pigmentaire) : aspect d’un double anneau autour d’une petite papille, avec un anneau interne pâle (lamina cribrosa) et un anneau externe (couche pigmentaire choroïdienne). Ce signe est spécifique de cette maladie. Il résulte de la diminution de la papille due à la réduction des faisceaux de fibres nerveuses, donnant l’impression que la zone qui aurait dû être la papille apparaît sous forme d’anneau.
• Rapport DM/DD : rapport entre la distance papille-fovéa (DM) et le diamètre papillaire (DD). Un rapport ≥ 3 est suspect, ≥ 4 est élevé. Un rapport ≥ 3,2 indique une micropapille. Pour le rapport DD/DM, une valeur < 0,35 est un seuil indicatif.
• Tortuosité veineuse rétinienne : si présente, elle suggère une anomalie endocrinienne associée.
• Signes OCT : amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL), de la couche des cellules ganglionnaires (GCL) et de la couche plexiforme interne (IPL).
• Vaisseaux rétiniens : le trajet est presque normal, mais certains cas présentent un rétrécissement du calibre vasculaire.

Les principales observations oculaires et la fréquence des complications systémiques sont présentées ci-dessous.

Observation	Fréquence
Anomalies structurelles du SNC	Environ 90 %
Troubles neurodéveloppementaux	Environ 70 %
Dysfonction hypothalamique (bilatérale)	81%
Dysfonction hypothalamique (unilatérale)	69%
Retard de développement (bilatéral)	78%

Q Un bilan systémique est-il nécessaire même en cas d'ONH unilatérale ?

A

Même en cas d’atteinte unilatérale, une dysfonction hypothalamique est observée dans 69% des cas, et des anomalies cérébrales sont présentes chez 18,2% des patients asymptomatiques¹⁾. L’IRM et le dépistage endocrinien sont indispensables même en cas d’atteinte unilatérale.

3. Causes et facteurs de risque

La pathologie de l’ONH est une dysgénésie des cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR) et des fibres nerveuses. Deux hypothèses existent : la théorie de la dysgénésie et celle de la dégénérescence rétrograde. Une hypothèse impliquant une ischémie du chiasma et du nerf optique due à des troubles vasculaires de l’artère cérébrale antérieure a également été proposée.

La majorité des cas sont sporadiques²⁾³⁾.

Facteurs génétiques

Les mutations génétiques suivantes peuvent être impliquées.

• HESX1 : impliqué dans le développement du prosencéphale et de l’hypophyse. Les porteurs de mutations représentent moins de 1% de l’ensemble des SOD⁷⁾.
• PAX6, SOX2, OTX2 : facteurs de transcription impliqués dans le développement de l’œil et du cerveau.

Facteurs environnementaux

• Accouchement à un jeune âge (en particulier première grossesse chez une mère jeune)
• Diabète maternel : particulièrement associé au SSOH
• Prématurité
• Exposition à des substances : phénytoïne, quinine, LSD, alcool

Remarque sur les maladies congénitales

La cause de l’ONH est souvent inconnue et seuls quelques cas présentent des facteurs génétiques identifiés. Des facteurs de risque environnementaux ont été rapportés, mais il n’existe pas de méthode établie pour prévenir complètement l’apparition de l’ONH. Un contrôle glycémique adéquat pendant la grossesse et l’évitement de substances sont recommandés.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic de l’ONH repose sur l’examen ophtalmoscopique, combiné à l’imagerie et au dépistage endocrinien.

Examen ophtalmoscopique

La confirmation du signe du double anneau est la première étape du diagnostic. Un rapport DM/DD ≥ 3 (≥ 3,2 pour une papille petite) est un indicateur.

Imagerie diagnostique

• IRM : recommandée pour tous les patients atteints d’ONH. Évalue l’absence du septum pellucidum, la morphologie du corps calleux et la taille et la forme de l’hypophyse.
  • Signe de pointage vers le bas : déviation vers le bas du chiasma optique. Caractéristique du SOD³⁾.
  • La largeur normale du chiasma optique est de 11,13 à 16,92 mm, et une section transversale du nerf optique ≤ 4,0 mm² indique une atrophie³⁾.
• OCT : mesure de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires (cpRNFL). Permet une quantification objective de l’amincissement.

Dans une étude portant sur des patients japonais, des anomalies cérébrales ont été observées dans 43,8 % des cas et un SOD dans 37,5 % des cas. Il est à noter que des anomalies cérébrales étaient présentes chez 18,2 % des patients asymptomatiques ¹⁾. De plus, chez 2 des 3 patients présentant une insuffisance hypophysaire, l’IRM montrait une morphologie hypophysaire normale ¹⁾.

Dépistage endocrinien

Les examens suivants sont recommandés pour tous les patients atteints de NOH.

• Cortisol
• TSH (hormone thyréostimulante), FT4 (thyroxine libre)
• IGF-1 (facteur de croissance analogue à l’insuline-1), IGFBP-3
• LH (hormone lutéinisante), FSH (hormone folliculo-stimulante)

Diagnostic différentiel

Un diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est nécessaire.

• Atrophie optique : dégénérescence axonale acquise. Se présente avec une pâleur papillaire, mais sans signe du double anneau.
• Colobome du nerf optique : excavation papillaire due à une fermeture incomplète de la fente embryonnaire.
• Syndrome de Morning Glory : papille élargie en forme de pétale.
• Syndrome de la papille inclinée : inclinaison asymétrique de la papille.
• Neuropathie optique glaucomateuse : caractérisée par un élargissement de l’excavation papillaire. Les points clés pour la différenciation sont l’absence de modifications du champ visuel au cours de l’évolution dans la NOH et un motif différent de perte de la couche des fibres nerveuses rétiniennes. Si possible, mesurer régulièrement l’épaisseur de la RNFL par OCT pour vérifier la présence ou l’absence de changements.

Q Est-il possible d'avoir une anomalie endocrinienne même si l'IRM est normale ?

A

Oui, c’est possible. Dans une étude portant sur des patients japonais, 2 des 3 patients présentant une insuffisance hypophysaire avaient une IRM normale ¹⁾. Un dépistage endocrinien doit être effectué chez tous les patients, indépendamment des résultats de l’IRM.

5. Traitement standard

Il n’existe pas de traitement curatif pour l’ONH elle-même. La prise en charge se concentre sur l’optimisation de la fonction visuelle et la gestion des complications systémiques (en particulier les anomalies endocriniennes). Une collaboration multidisciplinaire (ophtalmologie, endocrinologie, pédiatrie, neurologie, réadaptation) est essentielle. Une évaluation de la croissance tous les six mois et de la fonction visuelle une fois par an est recommandée.

Gestion de la fonction visuelle

• Correction de la réfraction : Chez l’enfant, la correction précoce des erreurs de réfraction est importante. En cas de nystagmus, essayez la correction par lunettes ou lentilles de contact.
• Chirurgie du strabisme : En cas de strabisme associé, une chirurgie du strabisme centrée sur la récession est réalisée. Une chirurgie des muscles extra-oculaires pour le nystagmus peut également être envisagée.

Traitement hormonal substitutif

Hormone de croissance

Fréquence : Nécessaire chez environ 70 % des patients atteints d’ONH.

Indication : Débuter en cas de déficit confirmé en hormone de croissance.

Hormone thyroïdienne

Fréquence : Nécessaire chez environ 43 % des patients.

Indication : Débuter en cas d’anomalie de la TSH et de la FT4.

Cortisol (hormone corticostéroïde)

Fréquence : nécessaire dans environ 27 % des cas.

Attention : l’insuffisance surrénalienne peut être mortelle en période de stress. L’enseignement du stress-dosing (augmentation des doses en cas de fièvre ou de chirurgie) est indispensable ⁵⁾.

Hormone antidiurétique

Fréquence : environ 5 % développent un diabète insipide.

Attention : une correction rapide du sodium peut provoquer des convulsions. La vitesse de correction doit être inférieure à 0,5 mEq/L/h ⁴⁾.

Chez les adultes, des schémas de substitution tels que lévothyroxine 137 µg, desmopressine, hydrocortisone 10 mg (matin) / 7,5 mg (soir) ont été rapportés ²⁾.

Points d’attention dans la prise en charge endocrinienne

• Les anomalies endocriniennes peuvent être asymptomatiques dans la petite enfance mais se manifester plus tard avec la croissance. Une évaluation régulière à long terme est essentielle ¹⁾.
• En cas d’insuffisance surrénalienne, l’augmentation de l’hydrocortisone (stress-dosing) lors de stress tels qu’infections, traumatismes ou chirurgies peut être vitale ⁵⁾.
• Dans la gestion du diabète insipide, la vitesse de correction de l’hypernatrémie doit être strictement respectée. Une correction rapide peut provoquer des convulsions ou un œdème cérébral ⁴⁾.

Pronostic

L’hypoplasie du nerf optique elle-même est non progressive en l’absence de glaucome associé. En l’absence de glaucome, il faut éviter les collyres ou la chirurgie visant à abaisser la pression intraoculaire. Cependant, les anomalies endocriniennes peuvent apparaître ou s’aggraver avec le temps, d’où la nécessité d’un suivi à long terme ¹⁾. Un diagnostic précoce et un traitement hormonal substitutif avant l’âge de 3 ans dans les cas nécessaires permettent d’éviter des séquelles, il est donc important de ne pas méconnaître cette maladie même en cas d’atteinte unilatérale.

Q La vision va-t-elle se détériorer à l'avenir ?

A

L’hypoplasie du nerf optique elle-même est non progressive et, en l’absence de glaucome, la vision reste souvent stable. Cependant, des anomalies endocriniennes peuvent apparaître plus tard, d’où l’importance d’une évaluation systémique régulière.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

L’essence de l’ONH est une diminution de la couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) et des cellules ganglionnaires, avec peu d’effet sur les couches externes de la rétine. Deux hypothèses principales existent quant au mécanisme de développement.

• Hypothèse de trouble du développement : Un défaut de différenciation et de migration des cellules ganglionnaires rétiniennes pendant la période embryonnaire empêche la formation suffisante des axones du nerf optique.
• Hypothèse de dégénérescence rétrograde : Dégénérescence axonale rétrograde associée à des anomalies structurelles du système nerveux central (absence de septum pellucidum, agénésie du corps calleux, etc.).

Il existe également une hypothèse selon laquelle l’ischémie de la région du chiasma optique et du nerf optique due à des troubles vasculaires de l’artère cérébrale antérieure serait impliquée.

Mécanisme des complications systémiques

Un dysfonctionnement hypothalamique est observé dans 69 % des cas d’ONH unilatérale et dans 81 % des cas bilatéraux. L’hypophyse et le nerf optique sont proches sur le plan développemental, et on pense que le même trouble du développement affecte les deux.

Un retard de développement est observé dans 75 % de l’ensemble des cas, avec une fréquence plus élevée dans les cas bilatéraux (78 %) que dans les cas unilatéraux (39 %).

SOD plus et sa signification

Le SOD plus est une condition qui associe, en plus du SOD classique, des anomalies de la formation corticale (polymicrogyrie, schizencéphalie, etc.) et serait plus fréquent que le SOD classique selon certains rapports⁷⁾. Le pronostic neurodéveloppemental est plus défavorable et le risque d’épilepsie est également plus élevé.

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7. Recherche récente et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : Veuillez lire attentivement

Le contenu suivant est actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne fait pas partie des traitements standard disponibles dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Essai clinique du Setmelanotide

Un essai clinique (NCT06760546) du setmelanotide, un agoniste du récepteur de la mélanocortine 4 (MC4R), est en cours comme traitement médicamenteux de l’obésité associée au SOD²⁾. L’obésité hypothalamique réduit considérablement la qualité de vie des patients atteints de SOD, ce qui en fait une nouvelle option thérapeutique prometteuse.

Nouvelles approches de l’intervention endocrinienne

Chez les nouveau-nés SOD diagnostiqués avec une glycémie normale, la gestion du micropénis et de la cryptorchidie par un traitement à la testostérone (25 mg IM, une fois par mois pendant 3 mois) et des tentatives de thérapie par FSH recombinante ont été rapportées ⁵⁾. Ces approches montrent le potentiel d’une intervention précoce de supplémentation endocrinienne, mais leur efficacité et sécurité à long terme ne sont pas encore établies.

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8. Références

1. Kiyokawa M, Ueki S, Hatase T, Hanyu T, Fukuchi T. The Prevalence of Brain Abnormalities in Japanese Patients with Optic Nerve Hypoplasia. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(4):265-270.
2. Swami A, Sharma M, VanDyke L. Hypopituitarism and Other Endocrinopathies as a Consequence of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2025;17(4):e82329.
3. Suwal S, Khatiwada A, Lamichhane S, Ghimire P, KC S. Exploring the diverse imaging spectrum of Septo-optic dysplasia: A case series. Radiol Case Rep. 2025;20:384-390.
4. Oyadiran OO, Gonzalez N, Khiami A. Hypernatremia in an Infant: A Case of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2021;13(1):e12450.
5. Palorath A, Kharode I. Septo-Optic Dysplasia Diagnosed in a Newborn Infant with Normoglycemia. Case Rep Pediatr. 2021;2021:4836030.
6. Aliu E, Musa J, Parisapogu A, et al. Septo-optic dysplasia in an infant. Radiol Case Rep. 2022;17:3147-3150.
7. Reyes A, Galvis J, Estupinan Y. Septo-optic dysplasia plus: A case report. Biomedica. 2024;44:451-459.