시신경 저형성증 (ONH)

한눈에 보는 포인트

시신경 저형성증(ONH)은 시신경 축삭 수의 감소를 특징으로 하는 가장 흔한 선천성 시신경 이상입니다.
단안 또는 양안으로 발생할 수 있으며, 구조적 중추신경계 이상(약 90%) 및 신경 발달 장애(약 70%)와 높은 빈도로 동반됩니다.
중격시신경이형성증(SOD, 드 모르시에 증후군)은 ONH, 뇌하수체 기능 저하, 투명중격 결손의 세 가지 징후 중 두 가지 이상이 있을 때 진단됩니다.
검안경 검사에서 이중 고리 징후(double ring sign)가 진단의 단서가 되며, MRI를 통한 뇌 구조 평가와 내분비 선별 검사가 필수적입니다.
시력은 정상에서 광각 없음까지 다양하며, 유두황반다발의 밀도에 따라 달라집니다.
내분비 이상은 후년에 나타날 수 있으며, 성장 호르몬, 갑상선 호르몬, 부신 피질 호르몬 등의 장기적인 보충 관리가 필요합니다.
시신경 저형성증 자체는 녹내장이 동반되지 않으면 비진행성이지만, 다학제 협력을 통한 장기 추적 관찰이 중요합니다.

1. 시신경 저형성증이란?

시신경 저형성증(ONH)은 시신경 축삭 수의 감소를 특징으로 하는 가장 흔한 선천성 시신경 이상입니다. 단안 또는 양안으로 발생할 수 있으며, 중간선 뇌 구조 결손을 동반할 수 있습니다.

1877년 Briere가 처음으로 조직학적으로 기술했고, 1941년 Reeves가 임상적 기술을 했습니다. 1956년 de Morsier가 투명중격 결손과의 연관성을 보고하여 드 모르시에 증후군(중격시신경이형성증, SOD)으로 알려지게 되었습니다. 1970년 Hoyt 등이 상세한 임상 양상을 보고하여 이 질환에 대한 인식이 확대되었습니다.

SOD는 다음 세 가지 징후 중 두 가지 이상을 충족할 때 진단됩니다³⁾⁶⁾:

ONH(단안 또는 양안)
뇌하수체 기능 저하증
중간선 뇌 구조 이상(투명중격 결손, 뇌량 결손 등)

SOD의 유병률은 출생 10,000명당 약 1명으로 추정됩니다²⁾⁶⁾. 역학적으로 3세 미만 시각 장애의 원인 중 세 번째로 흔합니다. 잉글랜드에서는 인구 10만 명당 10.9명, 스웨덴에서는 17.3명으로 보고되었습니다.

일본 니가타 대학의 16례 연구에서 초진 연령 중앙값은 2.4세, 여성이 12/16례(75%), 양측성이 11/16례(69%)였습니다¹⁾.

중증형으로 시신경 무형성(optic nerve aplasia)이 있습니다. 유두 및 망막 혈관이 전혀 존재하지 않으며, 광각이 없습니다.

상부 분절형 시신경 저형성(superior segmental optic hypoplasia; SSOH)은 상부만의 시신경 섬유가 저형성되는 특수형이며, 모체 당뇨병과의 관련성이 지적되고 있습니다. 일본에서의 유병률은 약 0.3%로 보고됩니다. 성별 차이는 없습니다.

Q ONH와 SOD는 어떻게 다른가요?

ONH는 시신경 단독의 형태 이상을 의미합니다. SOD는 ONH, 뇌하수체 기능 저하, 정중뇌 구조 이상의 3징후 중 2개 이상을 충족하는 증후군이며, ONH는 SOD의 구성 요소 중 하나입니다. ONH 환자의 약 37.5%가 SOD 진단 기준을 충족한다는 보고가 있습니다¹⁾.

2. 주요 증상 및 임상 소견

시신경 저형성의 안저 사진. 왼쪽 눈에서 작은 시신경 유두와 유두 주위의 이중 윤곽 모양 후광을 보여줍니다.

Mujahid M, et al. Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2026. Figure 1. PMCID: PMC12906824. License: CC BY.

안저 사진 비교 이미지로, 왼쪽 패널에서는 시신경 유두가 작고 유두 주위에 이중 윤곽 모양 후광이 보입니다. 시신경 저형성, 특히 분절형에서 나타나는 유두 축소와 이중 윤곽 모양 후광이 묘사됩니다.

자각 증상

ONH의 시력은 정상에서 광각 없음까지 다양합니다. 대부분은 0.1 이하이며, 시력은 유두황반 다발의 밀도에 의존합니다. 시신경 저형성은 이 점에서 다른 유두 선천 이상과 다르며, 황반이 형성되어 있어도 유두황반 신경섬유 다발의 발달 정도에 변이가 있기 때문에 시력 1.0을 유지하는 예부터 극도로 낮은 예까지 다양합니다.

시력 저하: 정도는 다양하며, 정상 시력을 유지하는 예도 있습니다.
시야 결손: 비측·하측의 국소적 결손이 발생할 수 있습니다. 비교적 시력이 좋은 단안성 또는 양안성 증례에서는 양이측 반맹 경향이 검출될 수 있습니다.
RAPD(상대적 구심성 동공 반응 이상): 단안성 또는 비대칭성인 경우 인정됩니다.
안진: 양측성인 경우 생후 1~3개월에 발병합니다. 추시 모양 안진이나 시소 안진을 종종 동반합니다.
사시: 양측성인 경우 1세까지 나타나는 경우가 많습니다.

일본 데이터에서 시력 불량은 11/16예(69%), 사시는 8/16예(50%), 안진은 5/16예(31%)였습니다¹⁾.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

검안경적으로 특징적인 소견이 관찰됩니다.

시신경 유두: 창백 또는 회색이며, 정상 크기의 약 절반입니다.
이중 고리 징후: 작은 유두 주위에 옅은 내륜(공막 사상판)과 외륜(맥락막 색소층)이 이중으로 보이는 소견입니다. 이 질환에 특이적입니다. 신경섬유다발 감소로 유두가 작아진 결과, 원래 유두가 되어야 할 영역이 고리 모양으로 보이는 것입니다.
DM/DD 비율: 유두 중심와 거리(DM)와 유두 직경(DD)의 비율입니다. 3 이상이면 의심, 4 이상이면 높은 가능성을 시사합니다. 3.2 이상이면 작은 유두로 판정합니다. DD/DM 비율은 0.35 미만이 기준입니다.
망막 정맥 구불거림: 있는 경우 내분비 이상 동반을 시사합니다.
OCT 소견: 망막 신경섬유층(RNFL), 신경절세포층(GCL), 내망상층(IPL)의 얇아짐이 관찰됩니다.
망막 혈관: 주행은 거의 정상이나, 혈관 직경이 좁은 증례도 있습니다.

주요 안소견과 전신 합병증의 빈도는 아래와 같습니다.

소견	빈도
구조적 중추신경계 이상	약 90%
신경 발달 장애	약 70%
시상하부 기능 장애 (양안)	81%
시상하부 기능 장애 (단안)	69%
발달 지연 (양안)	78%

Q 단안 ONH에서도 전신 검사가 필요한가요?

단안인 경우에도 시상하부 기능 장애가 69%에서 발견되며, 무증상 환자의 18.2%에서 뇌 이상이 존재합니다¹⁾. 단안인 경우에도 MRI와 내분비 선별 검사는 필수입니다.

3. 원인 및 위험 요인

ONH의 병리는 망막 신경절 세포(RGC) 및 신경 섬유의 발생 부전입니다. 발생 이상설과 역행성 변성설의 두 가지 가설이 있습니다. 전대뇌동맥의 혈관 장애로 인한 시교차 및 시신경 허혈이 원인이라는 가설도 제기되었습니다.

대부분의 증례는 산발적입니다²⁾³⁾.

유전적 요인

다음 유전자 변이가 관여할 수 있습니다.

HESX1: 전뇌와 뇌하수체 발생에 관여합니다. 변이 보유자는 전체 SOD의 1% 미만입니다⁷⁾.
PAX6, SOX2, OTX2: 눈과 뇌의 발생에 관여하는 전사 인자입니다.

환경적 요인

젊은 연령의 출산 (특히 초산 연령이 낮은 경우)
모체 당뇨병: 특히 SSOH와 강한 연관성이 있음
조산
약물 노출: 페니토인, 퀴닌, LSD, 알코올

4. 진단 및 검사 방법

ONH의 진단은 검안경 소견을 기반으로 하며, 영상 진단과 내분비 선별 검사를 결합하여 시행합니다.

검안경 검사

이중 고리 징후(double ring sign)의 확인이 진단의 첫 단계입니다. DM/DD 비율 3 이상(3.2 이상이면 작은 시신경 유두)이 기준이 됩니다.

영상 진단

MRI: 모든 ONH 환자에게 권장됩니다. 투명 중격의 결손, 뇌량의 형태, 뇌하수체의 크기와 형태를 평가합니다.
- pointing down 징후: 시교차가 아래쪽으로 편위되는 소견입니다. SOD에 특징적입니다³⁾.
- 시교차의 정상 너비는 11.13~16.92mm이며, 시신경 단면적 ≤4.0mm²인 경우 위축으로 판정합니다³⁾.
OCT: cpRNFL 두께(유두주위 망막신경섬유층 두께) 측정. 얇아짐의 객관적 정량화가 가능합니다.

일본인 환자 연구에서 뇌 이상이 43.8%, SOD가 37.5%에서 발견되었습니다. 주목할 점은 무증상 환자 중 18.2%에서 뇌 이상이 존재했다는 것입니다¹⁾. 또한, 뇌하수체 기능 저하를 보인 3명 중 2명에서 MRI상 뇌하수체 형태가 정상이었습니다¹⁾.

내분비 선별검사

모든 ONH 환자에게 다음 검사가 권장됩니다.

코르티솔
TSH(갑상선자극호르몬), FT4(유리 티록신)
IGF-1(인슐린유사성장인자-1), IGFBP-3
LH(황체형성호르몬), FSH(난포자극호르몬)

감별 진단

다음 질환과의 감별이 필요합니다.

시신경 위축: 후천성 축삭 변성. 유두 창백을 보이나 이중 고리 징후는 없습니다.
시신경 결손: 배아열 폐쇄 부전으로 인한 유두 함몰.
모닝글로리 증후군: 꽃잎 모양으로 확장된 유두.
경사 유두 증후군: 유두의 비대칭적 경사.
녹내장성 시신경병증: 시신경 유두 함몰 확대가 특징. 감별 포인트는 ONH에서는 경과 중 시야 변화가 발생하지 않으며, RNFL 결손 부위 패턴이 다르다는 점입니다. 가능하면 OCT로 RNFL 두께를 정기적으로 측정하여 변화 유무를 확인합니다.

Q MRI가 정상이어도 내분비 이상이 있을 수 있나요?

있을 수 있습니다. 일본 환자 연구에서 뇌하수체 기능 저하증을 보인 3명 중 2명에서 MRI 소견이 정상이었습니다¹⁾. MRI 결과와 관계없이 모든 환자에게 내분비 선별검사를 시행해야 합니다.

5. 표준 치료법

ONH 자체에 대한 근치적 치료법은 없습니다. 관리의 핵심은 시각 기능 최적화와 전신 합병증(특히 내분비 이상)에 대한 대응입니다. 다학제 팀(안과, 내분비내과, 소아과, 신경과, 재활의학과)의 협력이 필수적이며, 성장은 6개월마다, 시각 기능은 매년 평가하는 것이 권장됩니다.

시각 기능 관리

굴절 교정: 소아에서는 굴절 이상의 조기 교정이 중요합니다. 안진이 있는 경우 안경이나 콘택트렌즈를 통한 굴절 교정을 시도합니다.
사시 수술: 사시가 동반된 경우 후전술을 중심으로 사시 수술을 시행합니다. 안진에 대한 외안근 수술도 고려됩니다.

내분비 보충 요법

성장 호르몬

빈도: ONH 환자의 약 70%에서 필요합니다.

적응증: 성장 호르몬 분비 부전이 확인된 경우 시작합니다.

갑상선 호르몬

빈도: 약 43%에서 필요합니다.

적응증: TSH/FT4 이상 시 보충을 시작합니다.

부신 피질 호르몬

빈도: 약 27%에서 필요합니다.

주의: 부신 기능 부전은 스트레스 시 치명적일 수 있습니다. 스트레스 투여(발열·수술 시 증량)에 대한 교육이 필수적입니다⁵⁾.

항이뇨 호르몬

빈도: 약 5%에서 요붕증이 동반됩니다.

주의: 나트륨의 급속 교정은 경련을 유발할 수 있습니다. 교정 속도는 0.5mEq/L/시간 미만으로 합니다⁴⁾.

성인 관리 예에서는 레보티록신 137μg, 데스모프레신, 하이드로코르티손 10mg(아침)/7.5mg(저녁)과 같은 보충 요법이 보고되었습니다²⁾.

예후

시신경 저형성 자체는 녹내장이 동반되지 않으면 비진행성입니다. 녹내장이 동반되지 않은 경우, 안압 하강을 목적으로 한 경솔한 점안·수술 치료는 삼가야 합니다. 그러나 내분비 이상은 시간이 지남에 따라 나타나거나 악화될 수 있으므로 장기 추적 관찰이 필수입니다¹⁾. 조기 진단하고 필요한 경우 3세까지 호르몬 보충 요법을 시작하면 후유증을 남기지 않는 것으로 알려져 있으므로, 단안성인 경우에도 본 질환을 염두에 두고 놓치지 않는 것이 중요합니다.

Q 시력이 나중에 악화되나요?

시신경 저형성 자체는 비진행성이며, 녹내장이 동반되지 않으면 시력이 안정적인 경우가 많습니다. 그러나 내분비 이상은 나중에 나타날 수 있으므로 정기적인 전신 평가의 지속이 중요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

ONH의 본질은 망막신경섬유층(RNFL)과 신경절세포의 감소이며, 망막 외층에 대한 영향은 적습니다. 발생 기전에는 두 가지 주요 가설이 있습니다.

발생 이상설: 태생기 망막신경절세포의 분화 및 이동 장애로 인해 시신경 축삭이 충분히 형성되지 않습니다.
역행성 변성설: 중추신경계 구조 이상(투명중격 결손, 뇌량 결손 등)에 따른 역행성 축삭 변성입니다.

전대뇌동맥의 혈관 장애로 인한 시교차 및 시신경 영역의 허혈이 관여한다는 가설도 있습니다.

전신 합병증의 기전

시상하부 기능 장애는 단안 ONH에서도 69%, 양안성에서는 81%에서 나타납니다. 뇌하수체와 시신경은 발생학적으로 근접하며, 동일한 발생 장애가 둘 다에 영향을 미치는 것으로 생각됩니다.

발달 지연은 전체의 75%에서 나타나며, 양안성(78%)이 단안성(39%)보다 높은 비율입니다.

SOD plus와 그 의의

SOD plus는 고전적 SOD에 더하여 피질 형성 이상(다소회증, 열뇌증 등)을 동반하는 병태이며, 고전적 SOD보다 더 높은 빈도로 나타난다는 보고가 있습니다⁷⁾. 신경 발달 예후가 더 나쁘고, 간질 합병 위험도 높습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

Setmelanotide 임상 시험

SOD에 동반된 비만에 대한 약물 요법으로, 멜라노코르틴 4 수용체(MC4R) 작용제인 setmelanotide의 임상 시험(NCT06760546)이 진행 중입니다²⁾. 시상하부성 비만은 SOD 환자의 삶의 질을 현저히 저하시키므로, 새로운 치료 옵션으로 주목받고 있습니다.

내분비 중재의 새로운 접근법

정상 혈당으로 진단된 SOD 신생아에서 테스토스테론 요법(25mg 근육주사, 월 1회, 3개월)을 통한 소음경·잠복고환 관리 및 재조합 FSH 요법 시도가 보고되었다⁵⁾. 이는 조기 내분비 보충의 가능성을 보여주지만, 장기적인 유효성과 안전성은 아직 확립되지 않았다.

8. 참고문헌

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