시신경 유두 결손

한눈에 보는 포인트

1. 시신경유두 결손이란?

시신경유두 결손은 시신경유두에 비정상적인 확대와 경계가 명확한 백색 함몰을 나타내는 선천성 이상입니다. 태생 7주에 폐쇄된다고 알려진 안배열(태생열)의 폐쇄 부전(결손)에 의해 발생합니다. 망막 혈관은 한 곳에서 시작하지 않고 함몰 가장자리나 함몰 내의 다양한 부위에서 시작합니다.

안배열의 폐쇄 부전이 후부(시신경 쪽)에 국한되어 발생한 경우 시신경 결손이 생깁니다. 전방에서 후방에 걸쳐 더 광범위한 폐쇄 부전이 있으면 홍채~맥락막 결손의 스펙트럼을 형성합니다. 결손 전체 중에서 시신경유두 결손은 안배열 폐쇄 부전의 후단에 해당하며, 홍채 결손(전단)에서 연속되는 스펙트럼의 일부이지만, 시신경유두 단독의 국한형도 존재합니다.

ICD-10 코드는 H47.319(시신경)입니다.

나팔꽃 증후군과의 감별이 중요합니다. 나팔꽃 증후군에서는 유두 중심부에 신경아교 증식 조직이 보이고 혈관이 방사상으로 주행합니다. 시신경유두 결손에서는 신경아교 증식이 없고 함몰이 하방 우세이며 혈관이 함몰 가장자리나 함몰 내의 다양한 부위에서 시작하는 점에서 감별할 수 있습니다.

Q 시신경유두 결손과 나팔꽃 증후군은 어떻게 다른가요?

시신경유두 결손은 하방 우세의 경계가 명확한 백색 함몰을 나타내고, 혈관은 함몰 가장자리나 함몰 내의 다양한 부위에서 시작합니다. 신경아교 증식 조직은 보이지 않습니다. 나팔꽃 증후군에서는 유두 중심부에 신경아교 증식 조직이 존재하고 혈관이 유두 주변에서 방사상으로 주행합니다. 둘 다 시신경유두의 선천성 이상이지만 안저 소견으로 감별이 가능합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

시신경 유두 결손의 안저 사진. 유두부에 흰색의 큰 함몰성 이상이 보입니다.

Shah PK, et al. Aicardi syndrome: the importance of an ophthalmologist in its diagnosis. Indian J Ophthalmol. 2009. Figure 1a. PMCID: PMC2683450. License: CC BY.

안저 사진에서 시신경 유두부에 흰색으로 크게 패인 함몰성 병변이 관찰되어 시신경 유두 결손을 나타냅니다. 유두 비측에는 경계가 명확한 담색 병변도 보이며, 선천성 안저 이상 소견이 제시됩니다.

자각 증상

시력은 유두 황반 섬유속이 결손에 포함되었는지와 그 정도에 따라 결정됩니다. 1.0 이상에서 불량까지 다양하지만, 시신경 이상으로 황반부에 장애가 없어도 시력이 저하된 예가 많습니다.

시력 저하: 유두 황반 섬유속의 포함 정도에 의존합니다. 시력 불량 예에서는 폐용성 사시가 나타날 수 있습니다.
시야 결손: 유두 아래쪽의 결손에 대응하여 위쪽 시야 결손이 자주 발생합니다.
사시: 시력 불량 예에서는 폐용성 사시가 속발합니다.

안저 소견

안저에서는 아래쪽을 중심으로 시신경 유두 및 안구 아래쪽의 망막맥락막 결손이 발생합니다. 혈관 주행 이상을 동반하며, 망막 중심 동맥은 유두 뒤쪽에서 분지하기 때문에 많은 망막 동맥이 유두에서 나오는 것처럼 보입니다. 유두 위쪽의 림은 잔존하는 경우가 많고, 전체가 함몰된 경우에도 전형적으로는 위쪽에 비해 아래쪽이 심합니다.

유두 영역이 함몰되고 유두는 결여 또는 부분 결손되며, 주위의 맥락막과 망막 색소 상피(RPE), 공막도 얇습니다. 유두 영역의 함몰보다 아래쪽에 태생열 폐쇄 부전으로 인한 망막맥락막 위축·문양 소견이 존재합니다.

합병증

안 합병증

홍채 결손 및 맥락막 결손을 자주 동반합니다.
맥락막 결손을 동반하고 함몰 부위가 넓은 경우 소안구증을 나타낼 수 있습니다.
장액성 망막박리: 시신경 유두 결손 단독으로도 합병될 수 있습니다.
열공성 망막박리: 복잡한 망막맥락막 결손 동반 예에서 속발할 수 있습니다.
경공막 여과에 의한 저안압: 공막 결손 부위에서 방수가 누출되는 증례도 보고되었습니다⁷⁾.

3. 원인, 역학, 위험 요인

역학

유병률은 3~8/100,000으로 보고됩니다. 단안성과 양안성은 비슷하며, 산발 예가 많지만 종종 가족력이 있습니다. 상염색체 우성, 상염색체 열성, X-연관 등 다양한 유전 양식이 보고되었습니다⁴⁾.

결손 전체의 유전학적 진단율은 30% 미만에 머물러 있습니다⁵⁾. 유전자 변이가 확인되지 않은 산발 예가 많아 환경 요인 및 여러 수식 유전자의 관여가 추정됩니다.

발생 기전

배열(안배열)은 태생 4주에 신경외배엽에서 안배가 형성될 때 복측에 생깁니다. 5주에 완성되고, 6주부터 폐쇄가 시작됩니다. 폐쇄는 적도부 근처에서 전방(홍채 쪽)과 후방(시신경 쪽)으로 진행되어 7주에 완료됩니다. 후방의 폐쇄 부전이 국한되면 시신경 결손이 발생합니다.

전신 합병증

시신경 유두 결손은 다음과 같은 전신 증후군과 동반될 수 있습니다.

CHARGE 증후군: 결손(C), 심장 기형(H), 후비공 폐쇄(A), 성장 장애(R), 생식기 저형성(G), 외이 이상(E)의 머리글자를 딴 다기관 기형 증후군. 원인 유전자는 CHD7이며, 지정 희귀난치병으로 인정되어 있습니다.
Aicardi 증후군: 뇌량 결손, 간질, 정신 발달 지연을 동반합니다. 여아에서 많습니다. 결손은 맥락망막에 다수의 빈 공간(lacunae)으로 나타나는 경우가 많습니다.
신장 결손 증후군: PAX2 유전자 돌연변이에 의합니다. 신장 및 요로 형성 이상을 동반합니다. 신기능 장애의 장기 추적 관찰이 필요합니다. PAX2의 c.76delG 프레임시프트 돌연변이가 초점 분절 사구체 경화증(FSGS) 가계에서 확인되었으며, 표현형 스펙트럼은 기존에 생각했던 것보다 넓습니다¹⁾.

Q 시신경 유두 결손에 전신 합병증이 있습니까?

시신경 유두 결손은 CHARGE 증후군(CHD7 유전자 돌연변이에 의한 다기관 기형, 지정 희귀난치병), Aicardi 증후군(뇌량 결손, 간질, 여아 우세), 신장 결손 증후군(PAX2 돌연변이, 신장 및 요로 형성 이상) 등의 전신 증후군을 동반할 수 있습니다. 양안성이거나 전신 소견이 있는 경우 소아과 협진 및 유전 상담이 권장됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단법

검안경 소견만으로 진단이 가능합니다. 유두 하방 우세의 경계가 명확한 백색 함몰과 특징적인 혈관 주행 이상(함몰 가장자리 및 함몰 내에서 기시하는 다수의 혈관)이 진단의 요점입니다. 확진에는 초음파 검사, MRI, CT, 광간섭 단층촬영(OCT)을 사용합니다.

산발적인 경우가 많다고 알려져 있지만 가족력이 있는 경우도 있으므로 가족력에 대한 세심한 청취가 필요합니다.

두개 내 기형(뇌량 결손 등)의 동반 여부를 확인하기 위해 두부 MRI/CT가 필요합니다. CHARGE 증후군, Aicardi 증후군 등의 전신 합병증이 없는지 확인하기 위해 소아과 협진을 시행합니다.

검사

검사	목적
안저검사(산동)	시신경 유두 형태, 혈관 주행, 망막박리 평가
OCT(광간섭단층촬영)	시신경 유두 및 황반 구조의 상세 평가
초음파 검사(B-모드)	안저 관찰이 어려운 경우 망막박리 탐색
시야 검사	시야 결손 패턴 평가(상부 시야 결손 등)
뇌 MRI	뇌량 결손, 뇌류 등 중추신경계 합병증 검색
신장 초음파	신장 결손 증후군 선별검사
유전자 검사	PAX2, CHD7 등 변이 검색(양안성 또는 증후군성 경우)

감별 진단

감별 진단	감별 포인트
모닝글로리 증후군 (morning glory syndrome)	유두 중심에 신경아교세포 증식 조직, 혈관은 방사상 주행. 결손(Coloboma)은 아래쪽 우세 함몰로 신경아교세포 증식 없음.
유두주위 포도종 (peripapillary staphyloma)	유두를 둘러싼 공막의 후방 팽윤. 결손(Coloboma)은 유두 자체의 결손.
유두부 PFV/PHPV (원시유리체동맥 잔존)	유리체 끈, 망막 주름 동반. 결손(Coloboma)과 안저 소견이 다름.
거대 유두증 (megalopapilla)	유두 직경이 크지만 형태는 정상에 가까움. 함몰, 혈관 주행 이상 없음.⁵⁾
시신경 형성부전	유두가 작음 (DM/DD 비 ≥3.2). 결손(Coloboma)은 유두 확대 및 함몰.
녹내장성 시신경 위축	진행성 함몰 확대, 안압 상승. 결손(Coloboma)은 비진행성이며 안압 정상.

5. 표준적 치료법

시신경 유두 결손 자체는 선천성 구조 이상으로 근치적 치료법은 없습니다. 합병증의 유무와 종류에 따라 대증 요법이 중심이 됩니다.

경과 관찰

비진행성 선천 이상이므로 장액성 망막박리 등의 합병증이 없으면 정기적인 안저 검사를 지속합니다. 소아기에는 6개월~1년마다 산동 검안경 검사가 권장됩니다.

장액성 망막박리에 대한 대응

장액성 망막박리의 치료에 정해진 견해는 없으며 자연 소실되는 증례도 보고됩니다. 수개월 정도 경과 관찰하기도 합니다. 경과 관찰 후 호전이 없으면 수술적 개입을 고려합니다.

함몰부의 구조 이상으로 유리체액이 망막하 공간으로 유입되는 기전이 추정되며, 함몰과 지주막하강의 교통에 의한 뇌척수액 유입 가능성도 시사됩니다.

열공성 망막박리에 대한 대응

열공성 망막박리에는 유리체 절제술과 함몰 주변 광응고술을 시행합니다. 수술 후 시력 예후가 반드시 좋은 것은 아닙니다.

피브린 접착제를 이용한 망막 재유착술이 결손 관련 망막박리에 시행되었으며, 결손 가장자리의 망막 열공 주변에 피브린 접착제를 도포하여 접착을 강화하는 방법이 보고되었습니다 ³⁾. 최종 시력 20/50으로 개선된 증례도 있습니다.

약시 치료

시력 불량 증례, 특히 단안성인 경우 굴절 교정과 가림 요법(건안 차폐)을 시행합니다. 소아기 조기 개입이 중요합니다. 그러나 시신경 자체의 구조 이상에 의한 시력 저하에서는 약시 치료 효과에 한계가 있습니다.

전신 관리

CHARGE 증후군 동반 사례: 심장외과, 이비인후과, 내분비내과 등 다학제적 관리가 필요합니다.
신장 결손 증후군: 신장 기능의 장기 추적 관찰을 시행합니다.
유전 상담: 양안성 또는 증후군성 사례에서 권장됩니다.

Q 시신경 유두 결손에 동반된 망막 박리는 어떻게 치료하나요?

장액성 망막 박리는 자연 소실되기도 하므로 먼저 수개월간 경과 관찰을 시행합니다. 열공성 망막 박리에는 유리체 절제술과 함몰 주변 광응고술을 시행합니다. 최근에는 피브린 접착제를 병용한 접착 강화 보고도 있습니다. 그러나 수술 후 시력 예후가 반드시 좋은 것은 아닙니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

배열의 폐쇄 과정

안배는 태생 4주에 신경외배엽에서 형성됩니다. 안배의 복측에 배열(안배열)이 생기고 유리체 동맥이 통과합니다. 이 열은 5주에 완성되고 6주부터 폐쇄가 시작됩니다. 폐쇄는 적도부 근처에서 시작하여 전방(홍채 쪽)과 후방(시신경 쪽)으로 진행되어 7주에 완료됩니다. 후방의 국소적 폐쇄 부전이 시신경 결손을 유발합니다.

폐쇄 과정에는 상피-간엽 전환(EMT)이 관여합니다. 배열 가장자리의 신경망막 상피 세포가 기저막을 분해하고 간엽 특성을 획득하여 융합합니다. 이 과정의 장애가 결손을 유발합니다⁶⁾.

분자 기전

PAX2 유전자는 안구 복측 결정에 관여하며 배열 폐쇄에 관여하는 것으로 생각됩니다. PAX2 돌연변이는 신장 결손 증후군을 유발합니다. FSGS 가계에서 PAX2 c.76delG 프레임시프트 돌연변이가 확인되었으며, 신장 결손 증후군의 표현형은 기존에 생각했던 것보다 더 넓습니다¹⁾.

FZD5 유전자는 Wnt 신호 전달 경로의 수용체를 코딩합니다. 기능 상실형 돌연변이는 Wnt 신호의 리간드 의존적 활성화를 손상시켜 배열 폐쇄 부전과 소각막을 유발합니다. 열성 유전 형태를 취합니다²⁾.

CHD7 유전자는 염색질 리모델링 인자를 코딩하며 신경능선 세포의 분화 및 이동에 관여합니다. 돌연변이는 CHARGE 증후군을 유발합니다.

장액성 망막 박리의 기전

함몰부의 구조 이상으로 유리체액이 망막하 공간으로 유입되는 기전이 가정되고 있습니다. 함몰과 지주막하강의 교통을 통한 뇌척수액 유입 가능성도 제시되어 있으며, 이는 장액성 망막박리 치료를 어렵게 하는 한 요인으로 간주됩니다.

예후 및 경과

시신경유두결손은 비진행성의 고정된 선천성 기형입니다. 망막박리의 합병이 시력 예후를 악화시키는 주요 요인입니다. 열공성 망막박리에 대한 유리체절제술 후에도 시력 예후는 기대하기 어려운 경우가 많습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

PAX2 변이의 표현형 스펙트럼 확장

Hu 등(2024)은 PAX2의 c.76delG 프레임시프트 변이가 국소분절사구체경화증(FSGS) 가계에서 동정되었음을 보고했습니다¹⁾. 신장결손증후군의 표현형은 기존에 생각했던 것보다 넓으며, 시신경유두결손 증례에서 신기능 선별검사의 중요성이 다시 확인되었습니다. 결손을 보이는 환자에서 신기능 평가의 적응증을 확대할 필요가 시사됩니다.

FZD5와 Wnt 신호전달 이상

Cortes-Gonzalez 등(2024)은 FZD5의 동형접합 미스센스 변이(p.M160V)가 증후군성 안구결손과 소각막을 유발함을 보고했습니다²⁾. 열성 유전 형태로 Wnt 신호의 리간드 의존성 활성화가 손상되는 것이 기능 분석에서 확인되었습니다. 결손의 유전학적 진단율은 30% 미만이며, 새로운 원인 유전자의 동정이 진단 향상에 기여할 것으로 기대됩니다.

망막박리의 새로운 수술 기법

Jain 등(2024)은 결손 관련 망막박리에 피브린 접착제 병용 망막복원술을 시행하여 최종 시력 20/50으로의 개선을 보고했습니다³⁾. 결손 가장자리의 망막열공 주위에 피브린 접착제를 도포하여 유착을 강화하는 기법은 기존의 유리체절제술 및 광응고술에 대한 보조적 선택지로 주목받고 있습니다. 증례 수의 축적과 장기 성적의 검증이 향후 과제입니다.

8. 참고문헌

Hu X, Lin W, Luo Z, Zhong Y, Xiao X, Tang R. Frameshift Mutation in PAX2 Related to FSGS. Mol Genet Genomic Med. 2024;12:e70006.
Cortes-Gonzalez V, Rodriguez-Morales M, Ataliotis P, et al. Homozygosity for a hypomorphic mutation in FZD5 causes syndromic ocular coloboma with microcornea. Hum Genet. 2024;143:1509-1521.
Jain KS, Upadhyaya A, Raval VR. Fibrin-glue-assisted retinopexy for coloboma-associated retinal detachment. Indian J Ophthalmol. 2024.
Pang CP, Lam DS. Differential occurrence of mutations causative of eye anomalies in families and sporadic patients with ocular coloboma. Hum Mutat. 2005;25(4):330.
Onwochei BC, Simon JW, Bateman JB, Couture KC, Mir E. Ocular colobomata. Surv Ophthalmol. 2000;45(3):175-194.
Chang L, Blain D, Bertuzzi S, Brooks BP. Uveal coloboma: clinical and basic science update. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(5):447-470.
Scemla B, Duroi Q, Duraffour P, Souedan V, Brezin AP. Transscleral filtration revealing a chorioretinal coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101003.

유전자	관련 질환	비고
PAX2	신장 결손 증후군 (renal coloboma syndrome)	안구 복측 결정 및 배아열 폐쇄에 관여¹⁾
CHD7	CHARGE 증후군	8번 염색체 (8q12.2), 지정 희귀 난치질환
FZD5	증후군성 결손 + 소각막	Wnt 신호전달 경로 수용체²⁾