A OCT é uma técnica de imagem diagnóstica não invasiva que utiliza o fenômeno de interferência da luz, fornecendo imagens de cortes transversais de alta resolução da retina e do nervo óptico1). Originalmente usada no manejo de doenças da retina e glaucoma, sua aplicação em doenças neuroftalmológicas está se expandindo rapidamente 1).
É particularmente útil na avaliação de neuropatias ópticas e distúrbios da via visual retroquiasmática. Pode quantificar objetivamente edema e atrofia da RNFL e GCIPL, e às vezes detectar alterações antes do aparecimento de sinais clínicos evidentes ou disfunção visual 1).
No Japão, o primeiro OCT foi instalado na Universidade de Gunma em 1997, e a cobertura do seguro começou em 2008. Atualmente, é uma parte importante da avaliação neuroftalmológica, e espera-se que seu uso aumente ainda mais 1).
Na avaliação de doenças da via visual, a espessura da cpRNFL e a espessura das camadas internas da retina macular são os principais indicadores de avaliação.
QPara quais doenças neuro-oftalmológicas a OCT é utilizada?
A
É aplicada em uma ampla gama de doenças, como neurite óptica, esclerose múltipla, drusas do disco óptico, papiledema, neuropatia óptica compressiva, neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION), doença de Alzheimer e doença de Parkinson. Os achados característicos da OCT nessas doenças são detalhados na seção “Doenças-alvo e indicações”.
2. Principais parâmetros de medição e achados clínicos
Iridochorioretinal coloboma associated with buried optic nerve drusen: a case report. Arq Bras Oftalmol. 2022 May-Jun; 85(3):294-296. Figure 3. PMCID: PMC11826757. License: CC BY.
Olho esquerdo. 3A) Exame fundoscópico. 3B) Autofluorescência do fundo. 3C) OCT do nervo óptico. 3D) Ultrassonografia modo B.
Significado clínico dos achados anormais capturados pela OCT
As anormalidades detectadas pela OCT são classificadas principalmente em “espessamento” e “afinamento”.
Espessamento da RNFL: Reflete edema axonal. É observado na fase aguda da neurite óptica, isquemia aguda e aumento da pressão intracraniana por curto período.
Afinamento da RNFL: Reflete perda de axônios de células ganglionares. É observado em doenças neurodegenerativas, neuropatia óptica tóxica ou por deficiência nutricional, fase crônica de processos inflamatórios ou isquêmicos, e leva eventualmente à atrofia óptica.
Espessura da camada de fibras nervosas da retina peripapilar (RNFL): O parâmetro estrutural mais valioso em neuro-oftalmologia. A varredura em anel ao redor do disco óptico permite avaliação indireta de todas as células ganglionares da retina1).
Avaliação por setor: Mede a espessura nas regiões superior, inferior, nasal e temporal, correlacionando com os achados do campo visual (ex.: atrofia da RNFL temporal inferior → escotoma arqueado superotemporal).
Comparação com banco de dados normal: Comparado com um banco de dados de olhos normais por raça e idade com exibição de probabilidade. Devido à grande variação individual, uma redução leve pode não ser considerada anormal, exigindo avaliação dos valores reais e comparação com o olho contralateral.
GCIPL Macular
GCL + IPL (GCIPL): Como a maioria das CGR está na mácula, é útil para identificar danos ao nervo óptico1). Relatado como GCIPL (GCL+IPL) ou GCC (NFL+GCL+IPL) dependendo do dispositivo.
Vantagem no edema de papila: Na fase aguda com edema de papila, a análise da cpRNFL é difícil, mas a análise das camadas internas da retina macular é menos afetada pelo edema de papila e pode detectar afinamento mais precocemente que a cpRNFL.
Alterações precoces: O afinamento do GCIPL é frequentemente detectado antes das alterações da RNFL (relatado em neurite óptica, neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica e neuropatia óptica compressiva) 1).
OCTA
Angiografia por OCT: Visualização não invasiva da microestrutura dos vasos retinianos e coroidais sem necessidade de contraste.
Avaliação dos capilares peripapilares radiais (RPC): Detecta dilatação, tortuosidade e redução da densidade vascular. A redução da densidade vascular é observada em áreas correspondentes a defeitos da camada de fibras nervosas (NFLD).
Aplicação em neuroftalmologia: Usada para diferenciar e acompanhar neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica, papiledema e neurite óptica1).
QQual a diferença entre RNFL e GCIPL?
A
A RNFL contém os axônios das células ganglionares da retina (RGC), enquanto a GCIPL inclui os corpos celulares das RGC (GCL) e as sinapses dendríticas (IPL). Ambos fornecem informações complementares, e qual deles se altera primeiro depende da localização e do estágio da lesão. Na fase aguda com edema de papila, a avaliação da GCIPL é mais confiável que a cpRNFL.
OCT com profundidade aprimorada é o padrão-ouro para detecção de drusas do disco óptico1).
Definição de drusas do disco óptico: Estrutura hiporrefletiva localizada acima da lâmina cribrosa, com borda hiperrefletiva (recomendado pelo ODDS Consortium)1).
Detecção de drusas do disco óptico enterradas: Superior à ultrassonografia modo B, autofluorescência e TC, particularmente útil em populações com muitas drusas enterradas em jovens1).
Correlação com a gravidade: Quanto maior o volume de ODD, maior a correlação com afinamento da RNFL e defeitos de campo visual1).
PHOMS (estruturas ovais hiperrefletivas peripapilares) devem ser distinguidas de ODD como fenômeno separado1).
O afinamento da RNFL e GCIPL é um biomarcador estabelecido na EM e neurite óptica1).
A redução da cpRNFL é observada mesmo em pacientes com EM sem sintomas oculares, e estudos post-mortem confirmam desmielinização do nervo óptico em 99% dos pacientes com EM.
Neurite óptica retrobulbar aguda: A espessura da RNFL pode ser normal, reduzida ou aumentada (edema axonal). O afinamento da cpRNFL é detectado após cerca de 6 meses.
A espessura da cpRNFL correlaciona-se com a melhor acuidade visual corrigida, sensibilidade ao contraste, visão de cores, EDSS (escala de incapacidade) e atrofia cerebral.
EM progressivo: A taxa de atrofia da RNFL e GCIPL é mais rápida do que na EM surto-remissão 1).
Volume da camada granular interna (INL): Tem sido destacado como um marcador de atividade de doenças inflamatórias do SNC 1).
NMOSD: Caracteriza-se pelo “efeito de assoalho” (flooring effect) que mostra atrofia óptica grave (camada de fibras nervosas da retina <30 μm)1). A frequência de edema macular microcístico é maior (20-26%, em AQP4 positivo 40%) do que na EM (5%)1).
MOG-IgG vs AQP4-IgG: Na neurite óptica associada a MOG-IgG, a GCIPL é relativamente preservada, enquanto na associada a AQP4-IgG, a GCIPL é significativamente perdida1).
Diferenciação entre EM e MOGAD: Após o primeiro episódio de neurite óptica, pacientes com MOGAD apresentam pior acuidade visual e atrofia da pRNFL. A incidência de neurite óptica bilateral simultânea é de 46,9% no MOGAD vs 11,8% na EM (p < 0,001). Espessura nasal <58,5 μm e superotemporal <105,5 μm são preditores independentes de MOGAD2).
QA OCT está incluída nos critérios diagnósticos da esclerose múltipla?
A
Os critérios atuais de McDonald (revisão de 2017) não incluem o nervo óptico nos locais de DIS (disseminação espacial), mas foi relatada melhora na sensibilidade com a inclusão de lesões ópticas assintomáticas, e pesquisas estão em andamento para expandir seu uso na comprovação de DIS e DIT (disseminação temporal) em futuras revisões 1).
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION)
Avaliação aguda: O edema de papila pode limitar a avaliação da RNFL, mas o afinamento da GCIPL é detectado dentro de 1 mês do início, precedendo as alterações da RNFL1).
Padrão de diferença de altura: Alterações de GCIPL com “diferença acentuada de altura” (um hemisfério horizontal mais fino que o outro) são características da neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica, sendo úteis para diferenciá-la da neurite óptica na 2ª semana de início1).
Achados crônicos: Observa-se afinamento correspondente ao defeito horizontal nasal inferior e hemianopsia horizontal inferior.
Achados de OCTA: A densidade vascular peripapilar está significativamente reduzida na neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica, e foi relatada correlação entre alterações na densidade do fluxo vascular e melhora da acuidade visual1).
Papiledema: Aumento da cpRNFL. A OCT é útil para diferenciar do pseudopapiledema (ODD ou discos congestos).
IIH (Hipertensão Intracraniana Idiopática): Se o afinamento da GCIPL >10 μm for observado 2-3 semanas após o diagnóstico, correlaciona-se com pior função visual após 1 ano 1).
Deslocamento anterior da pRPE/BM: Reflete o aumento da pressão intracraniana (PIC) e também é usado para avaliar a resposta ao tratamento 1).
A redução da espessura da RNFL pode indicar boa resposta ao tratamento ou atrofia neural devido a dano axonal.
Atrofia em gravata borboleta (bowtie atrophy): Observada como perda de RNFL quando ocorre hemianopsia bitemporal devido à compressão do quiasma óptico1).
Alterações do GCIPL: Mostram padrão de atrofia que respeita o meridiano vertical, facilitando a correlação com defeitos de campo visual 1).
Detecção precoce: O afinamento duplo nasal do GCIPL pode ser detectado antes das alterações da RNFL, sendo útil na compressão precoce e leve 1).
Predição prognóstica pós-operatória: Espessura normal da RNFL pré-operatória (≥70 μm) é o único preditor significativo de melhora da acuidade visual e campo visual pós-operatória (análise multivariada) 1).
Lesão do quiasma óptico: Afinamento seletivo nasal ao meridiano vertical da fóvea na mácula e afinamento dos quadrantes temporal e nasal na cpRNFL são achados típicos.
Síndrome do quiasma óptico: Atrofia em ampulheta no olho ipsilateral e atrofia em faixa no olho contralateral.
Meta-análise mostra que GCIPL, RNFL e coroide são mais finos em pacientes com DA1).
Comparados a indivíduos saudáveis da mesma idade, o afinamento da RNFL nos quadrantes superior e inferior é significativo, enquanto nos quadrantes nasal e temporal não há diferença.
Há relatos de que a relação escavação/disco (C/D) em pacientes com DA é três vezes maior que no grupo controle.
Alterações na GCIPL estão associadas ao declínio cognitivo e podem ser um marcador precoce da progressão da DA1).
O grau de afinamento da RNFL correlaciona-se com a gravidade da doença e serve como indicador de progressão. Uma meta-análise de 13 estudos mostrou que a espessura da RNFL em pacientes com DP é significativamente reduzida em comparação com o grupo controle.
O afinamento da RNFL e GCIPL no Transtorno Comportamental do Sono REM (RBD) é considerado um biomarcador substituto para a DP prodrômica 1).
Neuropatia óptica por etambutol: Em fundo de olho normal, as alterações do GCIPL precedem as alterações do RNFL1). As alterações do GCIPL após a suspensão do etambutol podem prever a recuperação após 12 meses 1).
Padrão típico: afinamento temporal da RNFL + afinamento difuso da GCIPL + perda do campo visual central. O mesmo padrão é observado na neuropatia óptica por deficiência de vitamina B121).
DOA (Atrofia óptica dominante autossômica): Observa-se afinamento da RNFL nos quadrantes superior e inferior, diferente do espessamento agudo na LHON1).
Nas doenças do nervo óptico que causam escotoma central ou escotoma centrocecal, observa-se um padrão de afinamento que reflete o dano ao feixe papilomacular (PMB).
Hemiatrofia homônima (homonymous hemiatrophy): Observada como um padrão de afinamento da GCIPL 1).
Lesão pré-geniculada vs Lesão pós-geniculada: Na primeira, o afinamento da RNFL é detectável imediatamente. Na segunda, é detectado cerca de 5 meses depois devido à degeneração transsináptica retrógrada (RTSD) 1).
Há relatos de casos em que a atrofia hemianóptica homônima da GCIPL foi detectada sem defeitos de campo visual 1).
QO OCT pode diferenciar papiledema (inchaço do disco óptico) de drusas do disco óptico?
A
O EDI-OCT pode visualizar ODD profundos, sendo útil para diferenciar papiledema (elevação da cpRNFL) de pseudopapiledema (ODD, discos congestos). No entanto, a diferenciação de discos congestos pode ser difícil em alguns casos, exigindo julgamento clínico abrangente.
Local de medição: O disco óptico e a mácula são os dois locais básicos.
Programa de espessura da cpRNFL: Varredura circular ao redor do disco óptico para calcular a espessura em cada setor (superior, inferior, nasal, temporal).
Programa de análise macular: Emitido como espessura do GCC (NFL+GCL+IPL) ou espessura do GCIPL (GCL+IPL). A nomenclatura e o intervalo de medição variam conforme o dispositivo.
Comparação com banco de dados normal: Comparado com banco de dados de olhos normais por raça e idade, exibido em mapa colorido com probabilidade.
Sem compatibilidade entre equipamentos: Como os algoritmos de segmentação e as faixas de medição diferem entre os equipamentos, não é possível comparar valores numéricos entre equipamentos diferentes. Recomenda-se o uso do mesmo equipamento para avaliação longitudinal.
Posição auxiliar: A OCT é usada como auxiliar para exames de campo visual e exames clínicos, e o diagnóstico não deve ser baseado apenas na OCT.
Tipos de OCT e suas aplicações em neuroftalmologia
Papiledema vs pseudopapiledema (ODD · papila congesta): EDI-OCT é eficaz.
Neurite óptica vs Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica: A diferença no padrão de alteração da GCIPL (altitudinal vs difuso) auxilia no diagnóstico diferencial1).
MOGAD vs EM: Padrão de atrofia da pRNFL nasal e supratemporal para diferenciação2).
Predição prognóstica pré-operatória da neuropatia óptica compressiva: A espessura da RNFL pré-operatória é usada para predição prognóstica 1).
QOs resultados do exame de OCT podem ser comparados mesmo que os equipamentos sejam diferentes?
A
Como os algoritmos de segmentação e os bancos de dados normais diferem entre os dispositivos, a comparação numérica entre diferentes dispositivos não é possível. Recomenda-se o uso do mesmo dispositivo para avaliação longitudinal. Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.
A OCT é uma técnica que detecta a diferença de caminho óptico entre a luz de medição e a luz refletida do fundo do olho usando o fenômeno de interferência da luz, e obtém a distribuição de intensidade do sinal na direção da profundidade (modo A). A varredura nas direções X-Y produz uma imagem tomográfica (modo B).
As camadas da retina avaliadas prioritariamente na área de neuroftalmologia são as seguintes. No glaucoma e doenças do nervo óptico, essas três camadas são danificadas prioritariamente1).
RNFL (Camada de Fibras Nervosas da Retina): Contém os axônios das células ganglionares da retina (RGC).
GCL (Camada de Células Ganglionares): Contém os corpos celulares dos RGC.
IPL (Camada Plexiforme Interna): Contém sinapses dos dendritos dos RGC e axônios das células bipolares.
6. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)
Nos critérios de McDonald (revisão de 2017), o nervo óptico ainda não está incluído como local de DIS, mas há relatos de que a inclusão de lesões ópticas assintomáticas melhora a sensibilidade 1). A expansão do uso da OCT para comprovação de DIS e DIT está sendo estudada como direção futura 1).
Potencial como Ferramenta de Detecção Precoce de Doenças Neurodegenerativas
A associação entre o afinamento da RNFL no estágio pré-clínico da DA (patologia amiloide presente, cognição normal) ainda é incerta atualmente, e são necessários estudos longitudinais para estabelecer a utilidade da OCT como ferramenta de triagem e monitoramento na DA e na DP 1). O potencial como ferramenta preditiva de DP prodrômica em pacientes com TCCR também está sendo observado 1).
Embora a OCT seja uma ferramenta de exame extremamente útil, as seguintes limitações são conhecidas.
Sem dados de referência pediátrica: O banco de dados de valores normais é obtido de indivíduos com 18 anos ou mais.
Variações anatômicas: Miopia e outras condições podem causar afinamento da RNFL.
Fatores de degradação da imagem: Opacidades dos meios ópticos, como doenças da córnea, catarata e moscas volantes, reduzem a qualidade da imagem.
Erros de segmentação: Podem levar a leituras incorretas, ocorrendo frequentemente em miopia alta e discos ópticos inclinados.
Necessidade de cooperação do paciente: A qualidade diminui em pacientes incapazes de manter a fixação.
Influência de comorbidades: Em idosos, a interpretação da causa do afinamento da RNFL torna-se difícil devido a comorbidades como glaucoma e doença de Parkinson.
Efeito de piso (Floor effect): Quando o afinamento progride, alterações adicionais na espessura não são detectadas, limitando o monitoramento de doenças avançadas1).
Incompatibilidade entre modelos: O mesmo modelo de aparelho deve ser usado para comparações longitudinais.
Necessidade de julgamento abrangente: O diagnóstico não deve ser baseado apenas no OCT, mas sim combinado com exames clínicos e de campo visual.
Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(2):107-131.
Pakeerathan T, et al. December 2024 Journal Highlights: differentiation of MS and MOGAD using OCT parameters. 2024.
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