A OCT é uma técnica de imagem diagnóstica não invasiva que utiliza o fenômeno de interferência da luz, fornecendo imagens de cortes transversais de alta resolução da retina e do nervo óptico1). Originalmente usada no manejo de doenças da retina e glaucoma, sua aplicação em doenças neuroftalmológicas está se expandindo rapidamente 1).
É particularmente útil na avaliação de neuropatias ópticas e distúrbios da via visual retroquiasmática. Pode quantificar objetivamente edema e atrofia da RNFL e GCIPL, e às vezes detectar alterações antes do aparecimento de sinais clínicos evidentes ou disfunção visual 1).
No Japão, o primeiro OCT foi instalado na Universidade de Gunma em 1997, e a cobertura do seguro começou em 2008. Atualmente, é uma parte importante da avaliação neuroftalmológica, e espera-se que seu uso aumente ainda mais 1).
Na avaliação de doenças da via visual, a espessura da cpRNFL e a espessura das camadas internas da retina macular são os principais indicadores de avaliação.
QPara quais doenças neuro-oftalmológicas a OCT é utilizada?
A
É aplicada em uma ampla gama de doenças, como neurite óptica, esclerose múltipla, drusas do disco óptico, papiledema, neuropatia óptica compressiva, neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION), doença de Alzheimer e doença de Parkinson. Os achados característicos da OCT nessas doenças são detalhados na seção “Doenças-alvo e indicações”.
2. Principais parâmetros de medição e achados clínicos
Iridochorioretinal coloboma associated with buried optic nerve drusen: a case report. Arq Bras Oftalmol. 2022 May-Jun; 85(3):294-296. Figure 3. PMCID: PMC11826757. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Imagem composta do olho esquerdo. Na fotografia do fundo de olho em A, os vasos do disco óptico bifurcam-se precocemente, enquanto a autofluorescência do fundo em B é normal. Os achados são pouco claros na OCT do nervo óptico em C, mas a ultrassonografia modo B em D mostra uma imagem hiperecogênica com sombra acústica.
Significado clínico dos achados anormais capturados pela OCT
As anormalidades detectadas pela OCT são classificadas principalmente em “espessamento” e “afinamento”.
Espessamento da RNFL: Reflete edema axonal. É observado na fase aguda da neurite óptica, isquemia aguda e aumento da pressão intracraniana por curto período.
Afinamento da RNFL: Reflete perda de axônios de células ganglionares. É observado em doenças neurodegenerativas, neuropatia óptica tóxica ou por deficiência nutricional, fase crônica de processos inflamatórios ou isquêmicos, e leva eventualmente à atrofia óptica.
Espessura da camada de fibras nervosas da retina peripapilar (RNFL): O parâmetro estrutural mais valioso em neuro-oftalmologia. A varredura em anel ao redor do disco óptico permite avaliação indireta de todas as células ganglionares da retina1).
Avaliação por setor: Mede a espessura nas regiões superior, inferior, nasal e temporal, correlacionando com os achados do campo visual (ex.: atrofia da RNFL temporal inferior → escotoma arqueado superotemporal).
Comparação com banco de dados normal: Comparado com um banco de dados de olhos normais por raça e idade com exibição de probabilidade. Devido à grande variação individual, uma redução leve pode não ser considerada anormal, exigindo avaliação dos valores reais e comparação com o olho contralateral.
GCIPL Macular
GCL + IPL (GCIPL): Como a maioria das CGR está na mácula, é útil para identificar danos ao nervo óptico1). Relatado como GCIPL (GCL+IPL) ou GCC (NFL+GCL+IPL) dependendo do dispositivo.
Vantagem no edema de papila: Na fase aguda com edema de papila, a análise da cpRNFL é difícil, mas a análise das camadas internas da retina macular é menos afetada pelo edema de papila e pode detectar afinamento mais precocemente que a cpRNFL.
Alterações precoces: O afinamento do GCIPL é frequentemente detectado antes das alterações da RNFL (relatado em neurite óptica, neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica e neuropatia óptica compressiva) 1).
OCTA
Angiografia por OCT: Visualização não invasiva da microestrutura dos vasos retinianos e coroidais sem necessidade de contraste.
Avaliação dos capilares peripapilares radiais (RPC): Detecta dilatação, tortuosidade e redução da densidade vascular. A redução da densidade vascular é observada em áreas correspondentes a defeitos da camada de fibras nervosas (NFLD).
Aplicação em neuroftalmologia: Usada para diferenciar e acompanhar neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica, papiledema e neurite óptica1).
QQual a diferença entre RNFL e GCIPL?
A
A RNFL contém os axônios das células ganglionares da retina (RGC), enquanto a GCIPL inclui os corpos celulares das RGC (GCL) e as sinapses dendríticas (IPL). Ambos fornecem informações complementares, e qual deles se altera primeiro depende da localização e do estágio da lesão. Na fase aguda com edema de papila, a avaliação da GCIPL é mais confiável que a cpRNFL.
OCT com profundidade aprimorada é o padrão-ouro para detecção de drusas do disco óptico1).
Definição de drusas do disco óptico: Estrutura hiporrefletiva localizada acima da lâmina cribrosa, com borda hiperrefletiva (recomendado pelo ODDS Consortium)1).
Detecção de drusas do disco óptico enterradas: Superior à ultrassonografia modo B, autofluorescência e TC, particularmente útil em populações com muitas drusas enterradas em jovens1).
Correlação com a gravidade: Quanto maior o volume de ODD, maior a correlação com afinamento da RNFL e defeitos de campo visual1).
PHOMS (estruturas ovais hiperrefletivas peripapilares) devem ser distinguidas de ODD como fenômeno separado1).
O afinamento da RNFL e GCIPL é um biomarcador estabelecido na EM e neurite óptica1).
A redução da cpRNFL é observada mesmo em pacientes com EM sem sintomas oculares, e estudos post-mortem confirmam desmielinização do nervo óptico em 99% dos pacientes com EM.
Neurite óptica retrobulbar aguda: A espessura da RNFL pode ser normal, reduzida ou aumentada (edema axonal). O afinamento da cpRNFL é detectado após cerca de 6 meses.
A espessura da cpRNFL correlaciona-se com a melhor acuidade visual corrigida, sensibilidade ao contraste, visão de cores, EDSS (escala de incapacidade) e atrofia cerebral.
EM progressivo: A taxa de atrofia da RNFL e GCIPL é mais rápida do que na EM surto-remissão 1).
Volume da camada granular interna (INL): Tem sido destacado como um marcador de atividade de doenças inflamatórias do SNC 1).
NMOSD: Caracteriza-se pelo “efeito de assoalho” (flooring effect) que mostra atrofia óptica grave (camada de fibras nervosas da retina <30 μm)1). A frequência de edema macular microcístico é maior (20-26%, em AQP4 positivo 40%) do que na EM (5%)1).
MOG-IgG vs AQP4-IgG: Na neurite óptica associada a MOG-IgG, a GCIPL é relativamente preservada, enquanto na associada a AQP4-IgG, a GCIPL é significativamente perdida1).
Diferenciação entre EM e MOGAD: Após o primeiro episódio de neurite óptica, pacientes com MOGAD apresentam pior acuidade visual e atrofia da pRNFL. A incidência de neurite óptica bilateral simultânea é de 46,9% no MOGAD vs 11,8% na EM (p < 0,001). Espessura nasal <58,5 μm e superotemporal <105,5 μm são preditores independentes de MOGAD2).
QA OCT está incluída nos critérios diagnósticos da esclerose múltipla?
A
Os critérios atuais de McDonald (revisão de 2017) não incluem o nervo óptico nos locais de DIS (disseminação espacial), mas foi relatada melhora na sensibilidade com a inclusão de lesões ópticas assintomáticas, e pesquisas estão em andamento para expandir seu uso na comprovação de DIS e DIT (disseminação temporal) em futuras revisões 1).
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION)
Avaliação aguda: O edema de papila pode limitar a avaliação da RNFL, mas o afinamento da GCIPL é detectado dentro de 1 mês do início, precedendo as alterações da RNFL1).
Padrão de diferença de altura: Alterações de GCIPL com “diferença acentuada de altura” (um hemisfério horizontal mais fino que o outro) são características da neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica, sendo úteis para diferenciá-la da neurite óptica na 2ª semana de início1).
Achados crônicos: Observa-se afinamento correspondente ao defeito horizontal nasal inferior e hemianopsia horizontal inferior.
Achados de OCTA: A densidade vascular peripapilar está significativamente reduzida na neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica, e foi relatada correlação entre alterações na densidade do fluxo vascular e melhora da acuidade visual1).
Papiledema: Aumento da cpRNFL. A OCT é útil para diferenciar do pseudopapiledema (ODD ou discos congestos).
IIH (Hipertensão Intracraniana Idiopática): Se o afinamento da GCIPL >10 μm for observado 2-3 semanas após o diagnóstico, correlaciona-se com pior função visual após 1 ano 1).
Deslocamento anterior da pRPE/BM: Reflete o aumento da pressão intracraniana (PIC) e também é usado para avaliar a resposta ao tratamento 1).
A redução da espessura da RNFL pode indicar boa resposta ao tratamento ou atrofia neural devido a dano axonal.
Atrofia em gravata borboleta (bowtie atrophy): Observada como perda de RNFL quando ocorre hemianopsia bitemporal devido à compressão do quiasma óptico1).
Alterações do GCIPL: Mostram padrão de atrofia que respeita o meridiano vertical, facilitando a correlação com defeitos de campo visual 1).
Detecção precoce: O afinamento duplo nasal do GCIPL pode ser detectado antes das alterações da RNFL, sendo útil na compressão precoce e leve 1).
Predição prognóstica pós-operatória: Espessura normal da RNFL pré-operatória (≥70 μm) é o único preditor significativo de melhora da acuidade visual e campo visual pós-operatória (análise multivariada) 1).
Lesão do quiasma óptico: Afinamento seletivo nasal ao meridiano vertical da fóvea na mácula e afinamento dos quadrantes temporal e nasal na cpRNFL são achados típicos.
Síndrome do quiasma óptico: Atrofia em ampulheta no olho ipsilateral e atrofia em faixa no olho contralateral.
Meta-análise mostra que GCIPL, RNFL e coroide são mais finos em pacientes com DA1).
Comparados a indivíduos saudáveis da mesma idade, o afinamento da RNFL nos quadrantes superior e inferior é significativo, enquanto nos quadrantes nasal e temporal não há diferença.
Há relatos de que a relação escavação/disco (C/D) em pacientes com DA é três vezes maior que no grupo controle.
Alterações na GCIPL estão associadas ao declínio cognitivo e podem ser um marcador precoce da progressão da DA1).
O grau de afinamento da RNFL correlaciona-se com a gravidade da doença e serve como indicador de progressão. Uma meta-análise de 13 estudos mostrou que a espessura da RNFL em pacientes com DP é significativamente reduzida em comparação com o grupo controle.
O afinamento da RNFL e GCIPL no Transtorno Comportamental do Sono REM (RBD) é considerado um biomarcador substituto para a DP prodrômica 1).
Neuropatia óptica por etambutol: Em fundo de olho normal, as alterações do GCIPL precedem as alterações do RNFL1). As alterações do GCIPL após a suspensão do etambutol podem prever a recuperação após 12 meses 1).
Padrão típico: afinamento temporal da RNFL + afinamento difuso da GCIPL + perda do campo visual central. O mesmo padrão é observado na neuropatia óptica por deficiência de vitamina B121).
DOA (Atrofia óptica dominante autossômica): Observa-se afinamento da RNFL nos quadrantes superior e inferior, diferente do espessamento agudo na LHON1).
Nas doenças do nervo óptico que causam escotoma central ou escotoma centrocecal, observa-se um padrão de afinamento que reflete o dano ao feixe papilomacular (PMB).
Hemiatrofia homônima (homonymous hemiatrophy): Observada como um padrão de afinamento da GCIPL 1).
Lesão pré-geniculada vs Lesão pós-geniculada: Na primeira, o afinamento da RNFL é detectável imediatamente. Na segunda, é detectado cerca de 5 meses depois devido à degeneração transsináptica retrógrada (RTSD) 1).
Há relatos de casos em que a atrofia hemianóptica homônima da GCIPL foi detectada sem defeitos de campo visual 1).
QO OCT pode diferenciar papiledema (inchaço do disco óptico) de drusas do disco óptico?
A
O EDI-OCT pode visualizar ODD profundos, sendo útil para diferenciar papiledema (elevação da cpRNFL) de pseudopapiledema (ODD, discos congestos). No entanto, a diferenciação de discos congestos pode ser difícil em alguns casos, exigindo julgamento clínico abrangente.
Local de medição: O disco óptico e a mácula são os dois locais básicos.
Programa de espessura da cpRNFL: Varredura circular ao redor do disco óptico para calcular a espessura em cada setor (superior, inferior, nasal, temporal).
Programa de análise macular: Emitido como espessura do GCC (NFL+GCL+IPL) ou espessura do GCIPL (GCL+IPL). A nomenclatura e o intervalo de medição variam conforme o dispositivo.
Comparação com banco de dados normal: Comparado com banco de dados de olhos normais por raça e idade, exibido em mapa colorido com probabilidade.
Sem compatibilidade entre equipamentos: Como os algoritmos de segmentação e as faixas de medição diferem entre os equipamentos, não é possível comparar valores numéricos entre equipamentos diferentes. Recomenda-se o uso do mesmo equipamento para avaliação longitudinal.
Posição auxiliar: A OCT é usada como auxiliar para exames de campo visual e exames clínicos, e o diagnóstico não deve ser baseado apenas na OCT.
Tipos de OCT e suas aplicações em neuroftalmologia
Papiledema vs pseudopapiledema (ODD · papila congesta): EDI-OCT é eficaz.
Neurite óptica vs Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica: A diferença no padrão de alteração da GCIPL (altitudinal vs difuso) auxilia no diagnóstico diferencial1).
MOGAD vs EM: Padrão de atrofia da pRNFL nasal e supratemporal para diferenciação2).
Predição prognóstica pré-operatória da neuropatia óptica compressiva: A espessura da RNFL pré-operatória é usada para predição prognóstica 1).
QOs resultados do exame de OCT podem ser comparados mesmo que os equipamentos sejam diferentes?
A
Como os algoritmos de segmentação e os bancos de dados normais diferem entre os dispositivos, a comparação numérica entre diferentes dispositivos não é possível. Recomenda-se o uso do mesmo dispositivo para avaliação longitudinal. Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.
A OCT é uma técnica que detecta a diferença de caminho óptico entre a luz de medição e a luz refletida do fundo do olho usando o fenômeno de interferência da luz, e obtém a distribuição de intensidade do sinal na direção da profundidade (modo A). A varredura nas direções X-Y produz uma imagem tomográfica (modo B).
As camadas da retina avaliadas prioritariamente na área de neuroftalmologia são as seguintes. No glaucoma e doenças do nervo óptico, essas três camadas são danificadas prioritariamente1).
RNFL (Camada de Fibras Nervosas da Retina): Contém os axônios das células ganglionares da retina (RGC).
GCL (Camada de Células Ganglionares): Contém os corpos celulares dos RGC.
IPL (Camada Plexiforme Interna): Contém sinapses dos dendritos dos RGC e axônios das células bipolares.
6. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)
Nos critérios de McDonald (revisão de 2017), o nervo óptico ainda não está incluído como local de DIS, mas há relatos de que a inclusão de lesões ópticas assintomáticas melhora a sensibilidade 1). A expansão do uso da OCT para comprovação de DIS e DIT está sendo estudada como direção futura 1).
Potencial como Ferramenta de Detecção Precoce de Doenças Neurodegenerativas
A associação entre o afinamento da RNFL no estágio pré-clínico da DA (patologia amiloide presente, cognição normal) ainda é incerta atualmente, e são necessários estudos longitudinais para estabelecer a utilidade da OCT como ferramenta de triagem e monitoramento na DA e na DP 1). O potencial como ferramenta preditiva de DP prodrômica em pacientes com TCCR também está sendo observado 1).
Embora a OCT seja uma ferramenta de exame extremamente útil, as seguintes limitações são conhecidas.
Sem dados de referência pediátrica: O banco de dados de valores normais é obtido de indivíduos com 18 anos ou mais.
Variações anatômicas: Miopia e outras condições podem causar afinamento da RNFL.
Fatores de degradação da imagem: Opacidades dos meios ópticos, como doenças da córnea, catarata e moscas volantes, reduzem a qualidade da imagem.
Erros de segmentação: Podem levar a leituras incorretas, ocorrendo frequentemente em miopia alta e discos ópticos inclinados.
Necessidade de cooperação do paciente: A qualidade diminui em pacientes incapazes de manter a fixação.
Influência de comorbidades: Em idosos, a interpretação da causa do afinamento da RNFL torna-se difícil devido a comorbidades como glaucoma e doença de Parkinson.
Efeito de piso (Floor effect): Quando o afinamento progride, alterações adicionais na espessura não são detectadas, limitando o monitoramento de doenças avançadas1).
Incompatibilidade entre modelos: O mesmo modelo de aparelho deve ser usado para comparações longitudinais.
Necessidade de julgamento abrangente: O diagnóstico não deve ser baseado apenas no OCT, mas sim combinado com exames clínicos e de campo visual.
Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan journal of ophthalmology. 2021;11(1):3-15. doi:10.4103/tjo.tjo_76_20. PMID:33767951; PMCID:PMC7971436.
Pakeerathan T, et al. December 2024 Journal Highlights: differentiation of MS and MOGAD using OCT parameters. 2024.
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