ОКТ — это неинвазивный метод визуализации, использующий явление оптической интерференции, который обеспечивает получение изображений сетчатки и зрительного нерва с высоким разрешением1). Изначально применялся для ведения заболеваний сетчатки и глаукомы, но его использование в нейроофтальмологии быстро расширяется1).
Особенно полезен для оценки оптических нейропатий и ретрохиазмальных нарушений зрительного пути. Позволяет объективно количественно оценить отек и атрофию RNFL и GCIPL, иногда выявляя изменения до появления явных клинических признаков или нарушения зрительных функций1).
В Японии первый аппарат ОКТ был установлен в Университете Гумма в 1997 году, а в 2008 году он был включен в систему медицинского страхования. В настоящее время ОКТ является важной частью нейроофтальмологической оценки, и ожидается, что его использование будет расти 1).
При оценке заболеваний зрительного пути основными показателями являются толщина cpRNFL и толщина внутренних слоев сетчатки макулярной области.
QПри каких нейроофтальмологических заболеваниях используется ОКТ?
A
ОКТ применяется при широком спектре заболеваний, включая неврит зрительного нерва, рассеянный склероз, друзы диска зрительного нерва, застойный диск зрительного нерва, компрессионную оптическую нейропатию, неартериитную переднюю ишемическую оптическую нейропатию (NAION), болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и другие. Характерные результаты ОКТ при этих заболеваниях подробно описаны в разделе «Заболевания и показания» (#3-対象疾患と適応).
2. Основные измеряемые параметры и клинические находки
Iridochorioretinal coloboma associated with buried optic nerve drusen: a case report. Arq Bras Oftalmol. 2022 May-Jun; 85(3):294-296. Figure 3. PMCID: PMC11826757. License: CC BY.
Аномалии, выявляемые с помощью ОКТ, в основном делятся на «утолщение» и «истончение».
Утолщение RNFL: отражает отек аксонов. Наблюдается в острой фазе неврита зрительного нерва, при острой ишемии и кратковременном повышении внутричерепного давления.
Истончение RNFL: отражает потерю аксонов ганглиозных клеток. Наблюдается при нейродегенеративных заболеваниях, токсической и алиментарной оптической нейропатии, а также в хронической фазе воспалительных и ишемических процессов, что в конечном итоге приводит к атрофии зрительного нерва.
Толщина перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (RNFL): наиболее ценный структурный параметр в нейроофтальмологии. Кольцевое сканирование вокруг диска зрительного нерва позволяет косвенно оценить все ганглиозные клетки сетчатки1).
Оценка по секторам: измерение толщины в верхнем, нижнем, носовом и височном секторах с сопоставлением с данными полей зрения (например, атрофия RNFL в нижневисочном секторе → верхневисочная дугообразная скотома).
Сравнение с базой данных нормы: проводится сравнение с базой данных нормальных глаз с учетом расы и возраста с отображением вероятности. Из-за значительных индивидуальных различий даже незначительное уменьшение может не считаться патологией, поэтому необходима оценка фактических значений и сравнение с парным глазом.
Макулярный GCIPL
GCL+IPL (GCIPL): Поскольку большая часть ганглиозных клеток сетчатки (RGC) находится в макуле, этот параметр полезен для выявления повреждения зрительного нерва1). В зависимости от прибора может сообщаться как GCIPL (GCL+IPL) или GCC (NFL+GCL+IPL).
Преимущество при отеке диска зрительного нерва: В острой стадии с отеком диска анализ cpRNFL затруднен, но анализ макулярных внутренних слоев сетчатки менее подвержен влиянию отека и может выявить истончение раньше, чем cpRNFL.
Предшествующие изменения: Истончение GCIPL часто обнаруживается до изменений RNFL (сообщается при оптическом неврите, неартериитной передней ишемической оптической нейропатии и компрессионной оптической нейропатии)1).
OCTA
OCT-ангиография: неинвазивная визуализация микроструктуры сосудов сетчатки и хориоидеи без использования контрастного вещества.
Оценка радиальных перипапиллярных капилляров (RPC): выявление расширения, извитости и снижения плотности сосудов. Снижение плотности сосудов наблюдается в участках, соответствующих дефектам слоя нервных волокон (NFLD).
Применение в нейроофтальмологии: используется для дифференциальной диагностики и наблюдения неартериитной передней ишемической оптической нейропатии, застойного диска зрительного нерва и оптического неврита1).
QВ чем разница между RNFL и GCIPL?
A
RNFL содержит аксоны ганглиозных клеток сетчатки (RGC), а GCIPL включает тела клеток RGC (GCL) и дендритные синапсы (IPL). Они предоставляют взаимодополняющую информацию, и в зависимости от локализации и стадии поражения один из них может изменяться раньше другого. В острой фазе с отеком диска зрительного нерва оценка GCIPL более надежна, чем cpRNFL.
EDI-OCT является золотым стандартом выявления ДДЗН1).
Определение ДДЗН: гипорефлективная структура, расположенная выше решетчатой пластинки, с гиперрефлективным краем (рекомендация ODDS Consortium)1).
Выявление скрытых ДДЗН: превосходит B-сканирование, аутофлюоресценцию и КТ, особенно полезно у молодых пациентов, у которых часто встречаются скрытые формы1).
Корреляция с тяжестью: чем больше объем ОДД, тем сильнее корреляция с истончением RNFL и дефектами поля зрения1).
PHOMS (перипапиллярные гиперрефлективные овоидные структуры) следует отличать от ОДД как отдельное явление1).
Истончение RNFL и GCIPL является установленным биомаркером при РС и оптическом неврите1).
Даже у пациентов с РС без глазных симптомов наблюдается снижение cpRNFL, а посмертные исследования подтверждают наличие очагов демиелинизации зрительного нерва у 99% пациентов с РС.
Острый ретробульбарный неврит: толщина RNFL может быть нормальной, сниженной или увеличенной (аксональный отек). Примерно через 6 месяцев выявляется истончение cpRNFL.
Толщина cpRNFL коррелирует с максимально корригированной остротой зрения, контрастной чувствительностью, цветоощущением, EDSS (шкалой инвалидизации) и атрофией головного мозга.
Прогрессирующий РС: скорость атрофии RNFL и GCIPL выше, чем при ремиттирующем РС1).
Объем внутреннего зернистого слоя (INL): рассматривается как маркер активности воспалительных заболеваний ЦНС 1).
NMOSD: характерен «эффект пола» с тяжелой атрофией зрительного нерва (слой нервных волокон сетчатки <30 мкм) 1). Частота микрокистозного макулярного отека выше (20–26%, при AQP4-позитивных — 40%), чем при РС (5%) 1).
MOG-IgG-ассоциированный vs AQP4-IgG-ассоциированный: при MOG-IgG-ассоциированном оптическом неврите GCIPL относительно сохранен, тогда как при AQP4-IgG-ассоциированном наблюдается выраженная потеря GCIPL 1).
Дифференциация РС и MOGAD: после первого эпизода оптического неврита у пациентов с MOGAD наблюдается более низкая острота зрения и атрофия pRNFL. Частота одновременного двустороннего оптического неврита составляет 46,9% при MOGAD против 11,8% при РС (p <0,001). Независимыми предикторами MOGAD считаются назальная толщина <58,5 мкм и верхне-височная толщина <105,5 мкм 2).
QВключен ли ОКТ в диагностические критерии рассеянного склероза?
A
В текущих критериях Макдональда (пересмотр 2017 г.) зрительный нерв не включен в область ДПР (диссеминация в пространстве), однако сообщается о повышении чувствительности при включении бессимптомных поражений зрительного нерва, и ведутся исследования по расширению использования для доказательства ДПР и ДВР (диссеминация во времени) в будущих пересмотрах 1).
Оценка острой фазы: оценка RNFL ограничена из-за отека диска зрительного нерва, но истончение GCIPL обнаруживается в течение 1 месяца после начала и предшествует изменениям RNFL1).
Паттерн разницы высот: характерные для неартериитной передней ишемической оптической нейропатии (NAION) изменения GCIPL с «разницей высот» (одна горизонтальная полусфера тоньше другой) полезны для дифференциации от оптического неврита на второй неделе после начала заболевания1).
Хроническая стадия: наблюдается истончение, соответствующее горизонтальному нижне-носовому дефекту и горизонтальной нижней гемианопсии.
Данные ОКТА: при неартериитной передней ишемической оптической нейропатии значительно снижена перипапиллярная плотность сосудов, сообщается о корреляции между изменениями плотности сосудистого потока и улучшением остроты зрения1).
Дифференциация застойного диска зрительного нерва и псевдозастойного диска
Застойный диск зрительного нерва: наблюдается утолщение cpRNFL. ОКТ полезна для дифференциации с псевдозастойным диском (ОДД, густой диск).
IIH (идиопатическая внутричерепная гипертензия): если через 2–3 недели после диагностики отмечается истончение GCIPL >10 мкм, это коррелирует с плохой зрительной функцией через 1 год 1).
Переднее смещение pRPE/BM: отражает повышение внутричерепного давления (ВЧД) и используется для оценки ответа на лечение 1).
Уменьшение толщины RNFL может означать как хороший ответ на лечение, так и нейроатрофию вследствие повреждения аксонов.
Компрессионная оптическая нейропатия (например, аденома гипофиза)
Атрофия по типу «бабочки» (bowtie atrophy): наблюдается как потеря RNFL при битемпоральной гемианопсии, вызванной сдавлением хиазмы 1).
Изменения GCIPL: демонстрируют атрофию, уважающую вертикальный меридиан, что легко коррелирует с дефектами поля зрения 1).
Раннее выявление: двойное истончение GCIPL с носовой стороны может быть обнаружено до изменений RNFL, что полезно при ранней и легкой компрессии 1).
Прогноз после операции: нормальная толщина RNFL до операции (≥70 мкм) является единственным значимым предиктором улучшения зрения и поля зрения после операции (многофакторный анализ)1).
Поражение перекреста зрительных нервов: типичными находками являются селективное истончение макулы к носу от вертикального меридиана центральной ямки и истончение височного и носового квадрантов по cpRNFL.
Синдром зрительного тракта: проявляется песочными часами атрофией на ипсилатеральном глазу и полосчатой атрофией на контралатеральном глазу.
Степень истончения RNFL коррелирует с тяжестью заболевания и служит показателем прогрессирования. Мета-анализ 13 исследований показал, что толщина RNFL у пациентов с БП значительно снижена по сравнению с контрольной группой.
Истончение RNFL и GCIPL при расстройстве поведения в фазе быстрого сна (РПБС) рассматривается как суррогатный маркер продромальной БП1).
Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) и БП имеют различные паттерны истончения RNFL1).
Этамбутоловая оптическая нейропатия: изменения GCIPL предшествуют аномалиям RNFL даже при нормальном глазном дне 1). Изменения GCIPL после отмены этамбутола позволяют прогнозировать восстановление через 12 месяцев 1).
Типичная картина: истончение височного RNFL + диффузное истончение GCIPL + потеря центрального поля зрения. Аналогичная картина наблюдается при оптической нейропатии вследствие дефицита витамина B12 1).
LHON (наследственная оптическая нейропатия Лебера): в острой фазе наблюдается утолщение RNFL, затем истончение. Истончение GCIPL предшествует отеку RNFL1).
DOA (аутосомно-доминантная атрофия зрительного нерва): наблюдается истончение RNFL в верхнем и нижнем квадрантах, что отличается от острого утолщения при LHON1).
При заболеваниях зрительного нерва, вызывающих центральную скотому и слепозональную скотому, наблюдается паттерн истончения, отражающий поражение папилломакулярного пучка (PMB).
Гомонимная гемиатрофия (homonymous hemiatrophy): наблюдается как паттерн истончения GCIPL 1).
Преколенчатое поражение vs постколенчатое поражение: в первом случае истончение RNFL обнаруживается немедленно. Во втором случае оно выявляется примерно через 5 месяцев вследствие ретроградной транссинаптической дегенерации (RTSD) 1).
Имеются сообщения о случаях, когда гомонимная гемиатрофия GCIPL выявлялась при отсутствии дефектов поля зрения 1).
QМожно ли с помощью OCT отличить застойный диск зрительного нерва от друз диска зрительного нерва?
A
EDI-OCT позволяет визуализировать глубокие друзы диска зрительного нерва (ODD) и полезна для дифференциации застойного диска (повышение cpRNFL) от псевдозастойного диска (ODD, плотный диск). Однако в некоторых случаях дифференциация от плотного диска может быть затруднена, и требуется комплексная оценка с клиническими данными.
Область измерения: Основными являются две области: диск зрительного нерва и макула.
Программа толщины cpRNFL: Кольцевое сканирование вокруг диска зрительного нерва с расчетом толщины в каждом секторе (верхний, нижний, носовой, височный).
Программа анализа макулы: Выводится как толщина GCC (NFL+GCL+IPL) или GCIPL (GCL+IPL). Название и диапазон измерения различаются в зависимости от модели прибора.
Сравнение с нормальной базой данных: сравнивается с базой данных нормальных глаз по расе и возрасту, результаты отображаются в виде цветовой карты с указанием вероятности.
Отсутствие совместимости между моделями: из-за различий в алгоритмах сегментации и диапазонах измерений между разными моделями приборов, числовые сравнения между ними невозможны. Для оценки в динамике рекомендуется использовать одну и ту же модель.
Вспомогательная роль: ОКТ используется как дополнение к периметрии и клиническим исследованиям; не следует ставить диагноз только на основании ОКТ.
Застойный диск зрительного нерва vs псевдозастойный диск (ODD, друзы диска): эффективен EDI-OCT.
Оптический неврит vs неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия: дифференциация по характеру изменений GCIPL (альтитудинальный vs диффузный)1).
MOGAD vs РС: дифференциация по паттерну атрофии pRNFL в носовом и верхневисочном секторах2).
Прогнозирование исходов компрессионной оптической нейропатии: предоперационная толщина RNFL используется для прогнозирования исходов 1).
QМожно ли сравнивать результаты ОКТ, полученные на разных приборах?
A
Поскольку алгоритмы сегментации и нормативные базы данных различаются между приборами, числовые сравнения между разными приборами невозможны. Для продольной оценки рекомендуется использовать один и тот же прибор. Подробнее см. в разделе «Диагностика и методы обследования».
ОКТ — это технология, которая использует интерференцию света для обнаружения разности оптического пути между измерительным лучом и отраженным от глазного дна лучом, получая распределение интенсивности сигнала по глубине (А-режим). Путем сканирования в направлениях X-Y получают томографическое изображение (В-режим).
Сетчаточные слои, которые преимущественно оцениваются в нейроофтальмологии, следующие. При глаукоме и заболеваниях зрительного нерва эти три слоя поражаются в первую очередь 1).
RNFL (слой нервных волокон сетчатки): содержит аксоны ганглиозных клеток сетчатки (RGC).
GCL (ганглиозный слой): содержит тела клеток RGC.
IPL (внутренний плексиформный слой): содержит синапсы дендритов RGC и аксонов биполярных клеток.
6. Последние исследования и будущие перспективы (отчеты на стадии исследований)
В критериях Макдональда (пересмотр 2017) зрительный нерв не включен в участки ДИС, но есть сообщения, что включение бессимптомных поражений зрительного нерва повышает чувствительность 1). Исследуется расширение использования ОКТ для доказательства ДИС и ДИТ как будущее направление 1).
Потенциал как инструмента раннего выявления нейродегенеративных заболеваний
Связь истончения RNFL на доклинической стадии БА (амилоидная патология, нормальное познание) в настоящее время считается неясной, и для установления полезности ОКТ в качестве скринингового и мониторингового инструмента при БА и БП необходимы продольные исследования 1). Также изучается потенциал как инструмента прогнозирования продромальной БП у пациентов с РБД 1).
ОКТ является чрезвычайно полезным диагностическим инструментом, однако имеет следующие ограничения.
Отсутствие референтных данных для детей: база данных нормальных значений получена от субъектов в возрасте 18 лет и старше.
Анатомические вариации: такие состояния, как миопия, могут вызывать истончение слоя нервных волокон сетчатки (RNFL).
Факторы снижения качества изображения: помутнения оптических сред (заболевания роговицы, катаракта, плавающие помутнения стекловидного тела) ухудшают качество изображения.
Ошибки сегментации: могут приводить к неправильной интерпретации, особенно часто возникают при высокой миопии и наклонном диске зрительного нерва.
Необходимость сотрудничества пациента: у пациентов, неспособных фиксировать взгляд, качество снижается.
Влияние сопутствующих заболеваний: у пожилых людей интерпретация причин истончения слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) затруднена из-за сопутствующих заболеваний, таких как глаукома и болезнь Паркинсона.
Эффект пола (floor effect): при прогрессировании истончения дальнейшие изменения толщины не обнаруживаются, что ограничивает мониторинг заболеваний на поздних стадиях1).
Несовместимость между моделями: для сравнения во времени обязательно использование одной и той же модели.
Необходимость комплексной оценки: следует избегать диагностики только на основе ОКТ, необходимо оценивать в совокупности с клиническими и периметрическими исследованиями.
Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(2):107-131.
Pakeerathan T, et al. December 2024 Journal Highlights: differentiation of MS and MOGAD using OCT parameters. 2024.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
