A hemodiálise (HD) é a principal terapia renal substitutiva para pacientes com doença renal terminal (DRT), realizada em média 12 horas por semana. O aumento transitório da pressão intraocular (PIO) durante a HD tem sido relatado há muito tempo, e esse fenômeno foi denominado “síndrome de desequilíbrio da diálise ocular (ODD)” por Lippold et al. 1).
O mecanismo reside na remoção rápida de substâncias osmoticamente ativas, como a ureia, do plasma durante a diálise. Enquanto a pressão osmótica plasmática diminui, a diminuição da pressão osmótica do humor aquoso é retardada, tornando o humor aquoso relativamente hiperosmótico em relação ao plasma. Esse gradiente osmótico faz com que a água se mova do compartimento vascular para o compartimento do humor aquoso, aumentando a pressão intraocular1).
Em indivíduos com via de drenagem do humor aquoso funcionando normalmente, isso é compensado pelo aumento da drenagem através do canal de Schlemm, e a pressão intraocular se estabiliza. No entanto, em pacientes com obstrução da via de drenagem, como glaucoma de ângulo estreito ou glaucoma neovascular, a drenagem é insuficiente para o volume aumentado de humor aquoso, podendo levar a um aumento patológico da pressão intraocular1).
QTodos os pacientes em hemodiálise correm risco de aumento da pressão intraocular?
A
Nem todos os pacientes experimentam aumento da pressão intraocular clinicamente significativo. Se a via de drenagem do humor aquoso estiver funcionando normalmente, mecanismos compensatórios atuam e a pressão intraocular se estabiliza. Pacientes de alto risco são aqueles com ângulo estreito, glaucoma neovascular, glaucoma pré-existente ou dano ao ângulo iridocorneano devido à retinopatia diabética proliferativa. Com os avanços nas técnicas de diálise (como a mudança de acetato para bicarbonato), o impacto da diálise na pressão intraocular pode ser menor do que no passado.
Em relatos de caso, no olho esquerdo com glaucoma neovascular, observou-se aumento da pressão intraocular (PIO) para 36–43 mmHg durante a diálise, enquanto no olho direito com ângulo normal não houve aumento significativo1). Essa diferença entre os olhos reflete a diferença na reserva funcional da via de drenagem do humor aquoso.
Ângulo estreito/fechado: A estenose do ângulo basal aumenta o risco de elevação da PIO durante a diálise. A distância de abertura angular e o ângulo íris-trabecular estão associados às mudanças na PIO.
Glaucoma neovascular: A neovascularização da íris e do ângulo devido à retinopatia diabética proliferativa prejudica a via de drenagem do humor aquoso, aumentando significativamente o risco de ODD1).
Glaucoma pré-existente: Uma meta-análise de 2021 mostrou que, apesar das melhorias nas técnicas de diálise, o histórico de glaucoma permanece um fator de ajuste independente para elevação da PIO.
Fatores de Risco Relacionados à Diálise
Queda rápida da pressão osmótica plasmática: A remoção rápida de solutos de pequenas moléculas como ureia no início da diálise cria um gradiente osmótico1).
Composição do dialisato: O dialisato de acetato pode apresentar maior risco de elevação da PIO em comparação ao dialisato de bicarbonato.
Alta taxa de remoção de ureia: O risco aumenta quando a concentração plasmática inicial de ureia é alta e a taxa de remoção de ureia é alta1).
Fluxo de diálise: Quando o fluxo sanguíneo e o fluxo do dialisato são altos, a mudança osmótica se torna rápida e o risco aumenta1).
Um grande estudo caso-controle em Taiwan mostrou que pacientes com DRT têm risco significativamente maior de desenvolver glaucoma (razão de risco ajustada 1,270), especialmente glaucoma de ângulo fechado (razão de risco ajustada 1,550).
O diagnóstico de ODD é clínico e de exclusão. O padrão é estabelecido quando elevações repetidas da PIO são observadas durante a diálise e outras causas neurológicas e oftalmológicas são descartadas.
Medição da PIO durante a diálise: A PIO é medida antes, durante e após a diálise usando um tonômetro portátil (como TonopenXL)1). A medição rotineira da PIO no ambulatório pode não capturar as elevações que ocorrem durante a diálise.
Gonioscopia: Avaliar a presença de neovasos na íris e no ângulo, e avaliar o fechamento angular 1).
OCT de segmento anterior: Útil para avaliação quantitativa da estrutura angular (espessura do cristalino, distância de abertura angular, ângulo íris-trabécula) 1).
Exame de fundo de olho sob midríase: Avaliar doenças causadoras de glaucoma neovascular, como retinopatia diabética proliferativa e oclusão da veia retiniana.
Colírios hipotensores tópicos: Combinação de brimonidina, dorzolamida, timolol, etc 1). Em pacientes com DRT, a administração sistêmica de acetazolamida ou manitol é relativamente contraindicada.
Terapia anti-VEGF: No glaucoma neovascular, a injeção intravítrea de anti-VEGF promove a regressão dos neovasos 1).
Modificação da prescrição de diálise: Aumentar a concentração de sódio no dialisato (145 mEq/L), reduzir o fluxo sanguíneo e o fluxo do dialisato para tornar a mudança osmótica mais lenta 1). A colaboração multidisciplinar com a nefrologia é importante.
Tratamento Cirúrgico
Dispositivo de drenagem para glaucoma: Quando o tratamento clínico é insuficiente, realiza-se a implantação da válvula de drenagem Ahmed 1). Relatos de caso descrevem a implantação da válvula Ahmed juntamente com cirurgia de catarata, vitrectomia e fotocoagulação retiniana, com desaparecimento dos sintomas durante a diálise 1).
Outras considerações: Foram relatadas mudança para diálise de alto fluxo ou hemofiltração, administração de glicose hipertônica durante a diálise e conversão para diálise peritoneal 1).
QA modificação da prescrição de diálise pode prevenir o aumento da pressão intraocular?
A
O aumento da concentração de sódio no dialisato ou a redução das taxas de fluxo sanguíneo e de dialisato podem desacelerar as mudanças osmóticas, potencialmente reduzindo o aumento da pressão intraocular. No entanto, relatos de caso mostram que a modificação da prescrição de diálise e a terapia médica máxima não estabilizaram a pressão intraocular, sendo necessária cirurgia (implante de válvula de Ahmed) em alguns casos. A modificação da prescrição de diálise é parte da estratégia terapêutica, mas pode ser insuficiente isoladamente.
A fisiopatologia das flutuações da pressão intraocular durante a hemodiálise é explicada a seguir 1).
Substâncias osmoticamente ativas como a ureia têm grande volume de distribuição e são rapidamente removidas do plasma durante a diálise. Sitprija et al. mostraram que o aumento da pressão intraocular durante a diálise se correlaciona com a diminuição da osmolaridade plasmática 1). Como a queda da osmolaridade do humor aquoso é retardada em relação à do plasma, o humor aquoso torna-se relativamente hiperosmótico em relação ao plasma, fazendo com que a água se mova do compartimento vascular para o compartimento do humor aquoso.
Em indivíduos com via de drenagem do humor aquoso normal, a drenagem do humor aquoso do canal de Schlemm para os vasos linfáticos periorbitais aumenta, compensando e estabilizando a pressão intraocular1). Por outro lado, em pacientes com dano no ângulo, a taxa de drenagem é insuficiente, resultando em aumento da pressão intraocular.
Por outro lado, há relatos de diminuição da pressão intraocular durante a diálise. O mecanismo proposto é que a remoção de fluidos aumenta a pressão oncótica plasmática, aumentando o gradiente através da via uveoescleral, facilitando a drenagem do humor aquoso.
Uma metanálise de 2021 não encontrou associação significativa entre pressão intraocular e hemodiálise no geral, mas análises de subgrupo mostraram uma mudança temporal interessante. Estudos anteriores a 1986 mostraram aumento significativo da pressão intraocular, entre 1986-2005 nenhuma mudança, e após 2005 uma tendência de queda. A transição do dialisato de acetato para bicarbonato foi identificada como um fator modificador.
QA pressão intraocular pode diminuir após a hemodiálise?
A
Sim, há relatos. A remoção de fluidos durante a diálise aumenta a pressão oncótica plasmática, aumentando o gradiente osmótico através da via uveoescleral, promovendo a drenagem do humor aquoso e diminuindo a pressão intraocular. A metanálise de 2021 também mostrou uma tendência geral de queda da pressão intraocular em estudos após 2005. Acredita-se que os avanços nas técnicas de diálise e na composição do dialisato tenham contribuído para essa mudança.
