血液透析与眼压

一目了然的要点

本疾病的要点

• 血液透析（HD）可能一过性升高眼压，这种现象称为眼透析失衡综合征（ODD）。
• 透析导致血浆渗透压快速下降，与房水形成渗透压梯度，使房水量增加 ¹⁾。
• 房水流出通道受损的患者（如窄角、新生血管性青光眼）在临床上更易出现问题 ¹⁾。
• 改变透析处方（提高透析液钠浓度、降低血流量）是治疗选择之一 ¹⁾。
• 若内科治疗不足，可考虑手术如Ahmed青光眼引流阀 ¹⁾。

1. 血液透析与眼压

血液透析（HD）是终末期肾病（ESRD）患者的主要肾脏替代疗法，每周平均约12小时。早有报道称HD期间可出现一过性眼压（IOP）升高，Lippold等人将此现象命名为“眼透析失衡综合征（ODD）”¹⁾。

其机制在于透析快速清除血浆中尿素等渗透活性物质。血浆渗透压下降，而房水渗透压下降滞后，导致房水相对血浆呈高渗状态。此渗透压梯度使水从血管腔移入房水腔，引起眼压升高 ¹⁾。

在房水流出通道功能正常的个体中，通过Schlemm管增加排出可代偿，眼压保持稳定。但在房水流出通道受损的患者（如窄角型青光眼、新生血管性青光眼）中，增加的房水量无法充分排出，可能导致病理性眼压升高 ¹⁾。

Q 所有接受血液透析的患者都有眼压升高的风险吗？

A

并非所有患者都会出现临床意义的眼压升高。若房水流出通道功能正常，代偿机制可使眼压稳定。高风险患者包括窄角、新生血管性青光眼、已有青光眼或糖尿病增殖性视网膜病变导致虹膜角膜角损伤的患者。透析技术的进步（如从醋酸盐改为碳酸氢盐）可能使近年透析对眼压的影响有所减少。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

ODD急性发作时可能出现以下症状 ¹⁾：

• 头痛（透析中加重）
• 畏光
• 眼痛或眼眶周围痛
• 眼红
• 视力变化

然而，眼压升高可能无症状，可能长期被忽视¹⁾。

临床所见

时间点	左眼眼压	右眼眼压	变化率
透析前	12 mmHg	9 mmHg	—
透析中（3小时后）	25 mmHg	12 mmHg	+108%/+33%

病例报告中，患有新生血管性青光眼的左眼在透析期间眼压升高至36–43 mmHg，而房角正常的右眼未见显著升高¹⁾。这种差异反映了房水流出通道功能储备的差异。

3. 原因与风险因素

眼科风险因素

窄房角/闭角：基线房角狭窄会增加透析期间眼压升高的风险。房角开放距离和小梁虹膜角与眼压变化相关。

新生血管性青光眼：糖尿病增殖性视网膜病变引起的虹膜和房角新生血管损害房水流出通道，显著增加ODD的风险¹⁾。

既往青光眼：2021年的一项荟萃分析显示，尽管透析技术有所改进，青光眼病史仍是眼压升高的独立调节因素。

透析相关风险因素

血浆渗透压快速下降：透析开始时尿素等小分子溶质的快速清除产生渗透压梯度¹⁾。

透析液成分：与碳酸氢盐透析液相比，醋酸盐透析液可能导致更高的眼压升高风险。

高尿素清除率：当初始血浆尿素浓度高且尿素清除率高时，风险增加¹⁾。

透析流量：当血流量和透析液流量高时，渗透压变化迅速，风险增加¹⁾。

台湾的一项大规模病例对照研究显示，ESRD患者发生青光眼的风险显著升高（校正风险比1.270），尤其是闭角型青光眼（校正风险比1.550）。

4. 诊断与检查方法

ODD的诊断基于临床，属于排除性诊断。当透析期间反复确认眼压升高，并排除其他神经和眼科疾病后，即可确立模式。

透析期间眼压测量：使用便携式眼压计（如TonopenXL）在透析前后及透析期间测量IOP¹⁾。门诊常规眼压测量可能无法捕捉透析期间的升高。

房角镜检查：评估虹膜和房角有无新生血管，以及房角关闭情况¹⁾。

眼前节OCT：有助于定量评估房角结构（晶状体厚度、房角开放距离、小梁虹膜角）¹⁾。

散瞳眼底检查：评估新生血管性青光眼的病因，如糖尿病增殖性视网膜病变和视网膜静脉阻塞。

5. 标准治疗方法

内科治疗

局部降眼压药物：联合使用溴莫尼定、多佐胺、噻吗洛尔等¹⁾。在ESRD患者中，全身使用乙酰唑胺或甘露醇相对禁忌。

抗VEGF治疗：玻璃体内注射抗VEGF药物可促进新生血管性青光眼的新生血管消退¹⁾。

调整透析处方：提高透析液钠浓度（145 mEq/L），降低血流量和透析液流量以减缓渗透压变化¹⁾。与肾内科的多学科协作很重要。

外科治疗

青光眼引流装置：当药物治疗效果不佳时，植入Ahmed青光眼引流阀¹⁾。病例报告显示，联合白内障手术、玻璃体切除术和视网膜光凝术植入Ahmed阀后，透析期间症状消失¹⁾。

小梁切除术：联合丝裂霉素C的小梁切除术也是一种选择。

其他考虑事项：也有报告改为高通量血液透析或血液滤过、透析中给予高渗葡萄糖、或改为腹膜透析¹⁾。

注意事项

• 在ESRD患者中，口服乙酰唑胺和甘露醇因肾脏排泄障碍而相对禁忌。
• 即使非透析时门诊眼压正常，透析期间也可能出现病理性眼压升高。
• 透析期间出现头痛、视力变化或眼痛是眼科紧急评估的指征。

Q 改变透析处方能否预防眼压升高？

A

提高透析液钠浓度或降低血流量和透析液流量可减缓渗透压变化的速度，可能减轻眼压升高。然而，病例报告显示，即使改变透析处方并接受最大限度的内科治疗，部分患者的眼压仍不稳定，最终需要手术（Ahmed阀植入）。改变透析处方是治疗策略的一部分，但单独使用可能不足。

6. 病理生理学与详细发病机制

血液透析期间眼压变化的病理生理学解释如下¹⁾。

尿素等渗透活性物质分布容积大，在透析过程中迅速从血浆中清除。Sitprija等人表明，透析期间眼压升高与血浆渗透压下降相关¹⁾。由于房水渗透压下降滞后于血浆，房水相对于血浆呈高渗状态，导致水从血管腔进入房水腔。

在房水流出通道正常的个体中，从Schlemm管到眶周淋巴管的房水引流增加，代偿性地稳定眼压¹⁾。相反，房角受损的患者引流速度不足，导致眼压升高。

另一方面，也有报告称透析期间眼压下降。其机制可能是：脱水使血浆胶体渗透压升高，通过葡萄膜巩膜流出通道的梯度增大，促进房水流出。

2021年的一项荟萃分析显示，总体而言眼压与血液透析无显著关联，但亚组分析揭示了有趣的时间变化：1986年以前的研究显示眼压显著升高，1986-2005年无变化，2005年以后呈下降趋势。从醋酸盐透析液到碳酸氢盐透析液的转变被确定为调节因素。

Q 血液透析后眼压会下降吗？

A

有报道。透析脱水使血浆胶体渗透压升高，通过葡萄膜巩膜流出通道的渗透压梯度增大，促进房水流出，可能导致眼压下降。2021年的荟萃分析也显示，2005年后的研究总体眼压呈下降趋势。透析技术和透析液成分的进步被认为促成了这一变化。

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7. 参考文献

1. Maja アカントアメーバ角膜炎, Lewis CY, Steffen E, Zegans ME, Graber ML. Increased Intraocular Pressure During Hemodialysis: Ocular Dialysis Disequilibrium. Kidney Med. 2022;4(9):100526.
2. Nissenson AR, Weston RE, Kleeman CR. Mannitol. West J Med. 1979;131(4):277-84. PMID: 388867.
3. Adam MP, Bick S, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, et al. Lowe Syndrome. . 1993. PMID: 20301653.