血液透析與眼壓

一目了然的要點

本疾病的要點

• 血液透析（HD）可能暫時性升高眼壓，此現象稱為眼透析不平衡症候群（ODD）。
• 透析導致血漿滲透壓快速下降，與房水形成滲透壓梯度，使房水量增加 ¹⁾。
• 房水流出通道受損的患者（如窄角、新生血管性青光眼）在臨床上較易出現問題 ¹⁾。
• 改變透析處方（提高透析液鈉濃度、降低血流量）是治療選擇之一 ¹⁾。
• 若內科治療不足，可考慮手術如Ahmed青光眼引流閥 ¹⁾。

1. 血液透析與眼壓

血液透析（HD）是末期腎病（ESRD）患者的主要腎臟替代療法，每週平均約12小時。早有報告指出HD期間可能出現暫時性眼壓（IOP）升高，Lippold等人將此現象命名為「眼透析不平衡症候群（ODD）」¹⁾。

其機制在於透析快速清除血漿中尿素等滲透活性物質。血漿滲透壓下降，而房水滲透壓下降滯後，導致房水相對血漿呈高滲狀態。此滲透壓梯度使水從血管腔移入房水腔，引起眼壓升高 ¹⁾。

在房水流出通道功能正常的個體中，透過Schlemm管增加排出可代償，眼壓保持穩定。但在房水流出通道受損的患者（如窄角型青光眼、新生血管性青光眼）中，增加的房水量無法充分排出，可能導致病理性眼壓升高 ¹⁾。

Q 所有接受血液透析的患者都有眼壓升高的風險嗎？

A

並非所有患者都會出現臨床意義的眼壓升高。若房水流出通道功能正常，代償機制可使眼壓穩定。高風險患者包括窄角、新生血管性青光眼、已有青光眼或糖尿病增殖性視網膜病變導致虹膜角膜角損傷的患者。透析技術的進步（如從醋酸鹽改為碳酸氫鹽）可能使近年透析對眼壓的影響有所減少。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

ODD急性發作時可能出現以下症狀 ¹⁾：

• 頭痛（透析中加重）
• 畏光
• 眼痛或眼眶周圍痛
• 眼睛充血
• 視覺變化

然而，眼壓升高可能無症狀，可能長期被忽略¹⁾。

臨床所見

時間點	左眼眼壓	右眼眼壓	變化率
透析前	12 mmHg	9 mmHg	—
透析中（3小時後）	25 mmHg	12 mmHg	+108%/+33%

病例報告中，患有新生血管性青光眼的左眼在透析期間眼壓升高至36–43 mmHg，而隅角正常的右眼未見顯著升高¹⁾。這種差異反映了房水流出通道功能儲備的差異。

3. 原因與風險因素

眼科風險因素

窄隅角/閉塞隅角：基線隅角狹窄會增加透析期間眼壓升高的風險。隅角開放距離和小樑虹膜角與眼壓變化相關。

新生血管性青光眼：糖尿病增殖性視網膜病變引起的虹膜和隅角新生血管損害房水流出通道，顯著增加ODD的風險¹⁾。

既存青光眼：2021年的一項統合分析顯示，儘管透析技術有所改進，青光眼病史仍是眼壓升高的獨立調節因子。

透析相關風險因素

血漿滲透壓快速下降：透析開始時尿素等小分子溶質的快速清除產生滲透壓梯度¹⁾。

透析液組成：與碳酸氫鹽透析液相比，醋酸鹽透析液可能導致更高的眼壓升高風險。

高尿素清除率：當初始血漿尿素濃度高且尿素清除率高時，風險增加¹⁾。

透析流量：當血流量和透析液流量高時，滲透壓變化迅速，風險增加¹⁾。

台灣的一項大規模病例對照研究顯示，ESRD患者發生青光眼的風險顯著升高（校正風險比1.270），尤其是閉塞隅角青光眼（校正風險比1.550）。

4. 診斷與檢查方法

ODD的診斷基於臨床，屬於排除性診斷。當透析期間反覆確認眼壓升高，並排除其他神經和眼科疾病後，即可確立模式。

透析期間眼壓測量：使用攜帶式眼壓計（如TonopenXL）在透析前後及透析期間測量IOP¹⁾。門診常規眼壓測量可能無法捕捉透析期間的升高。

隅角鏡檢查：評估虹膜及隅角有無新生血管，以及隅角閉鎖情況¹⁾。

前眼部OCT：有助於定量評估隅角結構（水晶體厚度、隅角開放距離、小梁虹膜角）¹⁾。

散瞳下眼底檢查：評估新生血管性青光眼的病因，如糖尿病增殖性視網膜病變和視網膜靜脈阻塞。

5. 標準治療方法

內科治療

局部降眼壓藥物：合併使用溴莫尼定、多佐胺、噻嗎洛爾等¹⁾。在ESRD患者中，全身使用乙醯唑胺或甘露醇相對禁忌。

抗VEGF治療：玻璃體內注射抗VEGF藥物可促進新生血管性青光眼的新生血管消退¹⁾。

調整透析處方：提高透析液鈉濃度（145 mEq/L），降低血流量和透析液流量以減緩滲透壓變化¹⁾。與腎臟內科的多專科協作很重要。

外科治療

青光眼引流裝置：當藥物治療效果不佳時，植入Ahmed青光眼引流閥¹⁾。病例報告顯示，合併白內障手術、玻璃體切除術和視網膜光凝術植入Ahmed閥後，透析期間症狀消失¹⁾。

小樑切除術：合併絲裂黴素C的小樑切除術也是一種選擇。

其他考量事項：也有報告改為高通量血液透析或血液濾過、透析中給予高滲葡萄糖、或改為腹膜透析¹⁾。

注意事項

• 在ESRD患者中，口服乙醯唑胺和甘露醇因腎臟排泄障礙而相對禁忌。
• 即使非透析時門診眼壓正常，透析期間也可能出現病理性眼壓升高。
• 透析期間出現頭痛、視力變化或眼痛是眼科緊急評估的適應症。

Q 改變透析處方能否預防眼壓升高？

A

提高透析液鈉濃度或降低血流量和透析液流量可減緩滲透壓變化的速度，可能減輕眼壓升高。然而，病例報告顯示，即使改變透析處方並接受最大限度的內科治療，部分患者的眼壓仍不穩定，最終需要手術（Ahmed瓣植入）。改變透析處方是治療策略的一部分，但單獨使用可能不足。

6. 病理生理學與詳細發病機制

血液透析期間眼壓變化的病理生理學解釋如下¹⁾。

尿素等滲透活性物質分佈容積大，在透析過程中迅速從血漿中清除。Sitprija等人表明，透析期間眼壓升高與血漿滲透壓下降相關¹⁾。由於房水滲透壓下降滯後於血漿，房水相對於血漿呈高滲狀態，導致水從血管腔進入房水腔。

在房水流出通道正常的個體中，從Schlemm管到眶周淋巴管的房水引流增加，代償性地穩定眼壓¹⁾。相反，房角受損的患者引流速度不足，導致眼壓升高。

另一方面，也有報告稱透析期間眼壓下降。其機制可能是：脫水使血漿膠體滲透壓升高，通過葡萄膜鞏膜流出通道的梯度增大，促進房水流出。

2021年的一項統合分析顯示，總體而言眼壓與血液透析無顯著關聯，但亞組分析揭示了有趣的時間變化：1986年以前的研究顯示眼壓顯著升高，1986-2005年無變化，2005年以後呈下降趨勢。從醋酸鹽透析液到碳酸氫鹽透析液的轉變被確定為調節因素。

Q 血液透析後眼壓會下降嗎？

A

有報導。透析脫水使血漿膠體滲透壓升高，通過葡萄膜鞏膜流出通道的滲透壓梯度增大，促進房水流出，可能導致眼壓下降。2021年的統合分析也顯示，2005年後的研究總體眼壓呈下降趨勢。透析技術和透析液成分的進步被認為促成了這一變化。

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7. 參考文獻

1. Maja アカントアメーバ角膜炎, Lewis CY, Steffen E, Zegans ME, Graber ML. Increased Intraocular Pressure During Hemodialysis: Ocular Dialysis Disequilibrium. Kidney Med. 2022;4(9):100526.
2. Nissenson AR, Weston RE, Kleeman CR. Mannitol. West J Med. 1979;131(4):277-84. PMID: 388867.
3. Adam MP, Bick S, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, et al. Lowe Syndrome. . 1993. PMID: 20301653.