L’emodialisi (HD) è la principale terapia sostitutiva renale per i pazienti con insufficienza renale terminale (ESRD), somministrata in media per circa 12 ore a settimana. È noto da tempo che durante l’HD può verificarsi un aumento transitorio della pressione intraoculare (PIO), un fenomeno chiamato da Lippold et al. «sindrome da disequilibrio oculare dialitico (ODD)» 1).
Il meccanismo risiede nella rapida rimozione di sostanze osmoticamente attive come l’urea dal plasma mediante la dialisi. Mentre l’osmolarità plasmatica diminuisce, la riduzione dell’osmolarità dell’umore acqueo è ritardata, rendendo l’umore acqueo relativamente iperosmolare rispetto al plasma. Questo gradiente osmotico provoca lo spostamento di acqua dal compartimento vascolare alla camera anteriore, aumentando la PIO 1).
Negli individui con una via di deflusso dell’umore acqueo normalmente funzionante, l’aumento del drenaggio attraverso il canale di Schlemm compensa e la PIO rimane stabile. Tuttavia, nei pazienti con ostruzione della via di deflusso, come nel glaucoma ad angolo stretto o neovascolare, il drenaggio è insufficiente per il volume aumentato di umore acqueo, portando a un innalzamento patologico della PIO 1).
QTutti i pazienti in emodialisi sono a rischio di aumento della pressione intraoculare?
A
Non tutti i pazienti sperimentano un aumento clinicamente significativo della PIO. Se la via di deflusso dell’umore acqueo funziona normalmente, i meccanismi compensatori mantengono stabile la PIO. I pazienti ad alto rischio includono quelli con angolo stretto, glaucoma neovascolare, glaucoma preesistente o danno dell’angolo iridocorneale dovuto a retinopatia diabetica proliferante. I progressi nelle tecniche di dialisi (passaggio dall’acetato al bicarbonato) potrebbero aver ridotto l’impatto sulla PIO negli ultimi anni rispetto al passato.
In un case report, è stato osservato un aumento della pressione intraoculare (PIO) a 36–43 mmHg durante la dialisi nell’occhio sinistro con glaucoma neovascolare, mentre nell’occhio destro con angolo normale non è stato rilevato alcun aumento significativo 1). Questa differenza riflette la differenza nella riserva funzionale della via di deflusso dell’umore acqueo.
Angolo stretto / angolo chiuso : La stenosi dell’angolo di base aumenta il rischio di aumento della PIO durante la dialisi. La distanza di apertura dell’angolo e l’angolo trabecolare-ideo sono associati alle variazioni della PIO.
Glaucoma neovascolare : La neovascolarizzazione dell’iride e dell’angolo dovuta a retinopatia diabetica proliferativa ostruisce la via di deflusso dell’umore acqueo, aumentando significativamente il rischio di ODD1).
Glaucoma preesistente : Una meta-analisi del 2021 ha mostrato che, nonostante i miglioramenti nelle tecniche di dialisi, una storia di glaucoma è un fattore aggiustato indipendente per l’aumento della PIO.
Fattori di rischio correlati alla dialisi
Rapida diminuzione dell’osmolarità plasmatica : La rapida rimozione di piccole molecole come l’urea all’inizio della dialisi crea un gradiente osmotico 1).
Composizione del dialisato : Il dialisato all’acetato può comportare un rischio maggiore di aumento della PIO rispetto al dialisato al bicarbonato.
Elevato tasso di rimozione dell’urea : Il rischio aumenta quando la concentrazione plasmatica iniziale di urea è alta e il tasso di rimozione dell’urea è elevato 1).
Portate di dialisi : Portate ematiche e di dialisato elevate accelerano i cambiamenti osmotici, aumentando il rischio 1).
Un ampio studio caso-controllo taiwanese ha mostrato che i pazienti con ESRD hanno un rischio significativamente più elevato di sviluppare glaucoma (hazard ratio aggiustato 1,270), in particolare glaucoma ad angolo chiuso (hazard ratio aggiustato 1,550).
La diagnosi di ODD è clinica e per esclusione. Il pattern viene stabilito quando aumenti ripetuti della PIO vengono confermati durante la dialisi e altre condizioni neurologiche o oftalmiche sono escluse.
Misurazione della PIO durante la dialisi : La PIO viene misurata prima, durante e dopo la dialisi utilizzando un tonometro portatile (come TonopenXL) 1). Le misurazioni di routine della PIO in ambito ambulatoriale potrebbero non rilevare gli aumenti durante la dialisi.
Gonioscopia: valutazione della presenza di neovasi nell’iride e nell’angolo, e dell’occlusione angolare 1).
OCT del segmento anteriore: utile per la valutazione quantitativa delle strutture angolari (spessore del cristallino, distanza di apertura dell’angolo, angolo trabecolare- irideo) 1).
Farmaci ipotensivi oculari topici: associazione di brimonidina, dorzolamide, timololo, ecc. 1). Nei pazienti con ESRD, la somministrazione sistemica di acetazolamide o mannitolo è relativamente controindicata.
Modifica della prescrizione dialitica: aumento della concentrazione di sodio nel dialisato (145 mEq/L), riduzione del flusso sanguigno e del flusso di dialisato per rallentare le variazioni della pressione osmotica 1). È importante la collaborazione multidisciplinare con la nefrologia.
Trattamento chirurgico
Dispositivo di drenaggio per glaucoma: in caso di insufficienza del trattamento medico, si procede all’impianto di una valvola di drenaggio Ahmed per glaucoma1). In report di casi clinici, l’impianto della valvola Ahmed insieme a chirurgia della cataratta, vitrectomia e fotocoagulazione retinica ha portato alla scomparsa dei sintomi durante la dialisi 1).
Altre considerazioni: sono state riportate anche la conversione a HD ad alto flusso o emofiltrazione, la somministrazione di glucosio iperosmolare durante la dialisi o il passaggio alla dialisi peritoneale 1).
QLa modifica della prescrizione di dialisi può prevenire l'aumento della pressione intraoculare?
A
L’aumento della concentrazione di sodio nel dialisato o la riduzione della portata ematica e del flusso di dialisato possono rallentare la velocità del cambiamento osmotico, riducendo potenzialmente l’aumento della pressione intraoculare. Tuttavia, in alcuni casi clinici, la pressione intraoculare non si è stabilizzata nonostante la modifica della prescrizione di dialisi e la terapia medica massimale, rendendo infine necessario un intervento chirurgico (impianto di valvola di Ahmed). La modifica della prescrizione di dialisi fa parte della strategia terapeutica, ma da sola può essere insufficiente.
La fisiopatologia delle variazioni della pressione intraoculare durante l’emodialisi è spiegata come segue 1).
Le sostanze osmoticamente attive come l’urea hanno un grande volume di distribuzione e vengono rapidamente rimosse dal plasma durante la dialisi. Sitprija et al. hanno dimostrato che l’aumento della pressione intraoculare durante la dialisi è correlato alla diminuzione dell’osmolarità plasmatica 1). Poiché la diminuzione dell’osmolarità dell’umore acqueo è in ritardo rispetto a quella del plasma, l’umore acqueo diventa relativamente iperosmotico rispetto al plasma, causando lo spostamento di acqua dal compartimento vascolare alla camera anteriore.
Negli individui con una via di deflusso dell’umore acqueo normale, il drenaggio dell’umore acqueo dal canale di Schlemm ai vasi linfatici periorbitali aumenta, stabilizzando compensativamente la pressione intraoculare1). D’altra parte, nei pazienti con angolo danneggiato, la velocità di drenaggio è insufficiente, portando ad un aumento della pressione intraoculare.
D’altro canto, ci sono segnalazioni di diminuzione della pressione intraoculare durante la dialisi. Il meccanismo proposto è che l’ultrafiltrazione aumenta la pressione oncotica plasmatica, aumentando il gradiente attraverso la via uveosclerale e favorendo il deflusso dell’umore acqueo.
Una meta-analisi del 2021 non ha mostrato un’associazione significativa complessiva tra pressione intraoculare ed emodialisi, ma un’analisi dei sottogruppi ha rivelato un’interessante evoluzione temporale. Gli studi precedenti al 1986 mostravano un aumento significativo della pressione intraoculare, quelli dal 1986 al 2005 nessun cambiamento, e quelli successivi al 2005 una tendenza alla diminuzione. Il passaggio dal dialisato all’acetato al dialisato al bicarbonato è stato identificato come fattore modulante.
QLa pressione intraoculare può talvolta diminuire dopo l'emodialisi?
A
Sì, è stato riportato. L’ultrafiltrazione durante la dialisi aumenta la pressione oncotica plasmatica, aumentando il gradiente osmotico attraverso la via uveosclerale, favorendo il deflusso dell’umore acqueo e potenzialmente riducendo la pressione intraoculare. La meta-analisi del 2021 ha anche mostrato una tendenza complessiva alla diminuzione della pressione intraoculare negli studi successivi al 2005. I progressi nella tecnica dialitica e nella composizione del dialisato sono considerati fattori che contribuiscono a questo cambiamento.
