L’ectropion uveale congenito (CEU) è una malattia rara caratterizzata da ectropion uveale presente dalla nascita e glaucoma secondario dovuto a ipoplasia del trabecolato e del canale di Schlemm. Noto anche come sindrome da ectropion congenito dell’iride e iperplasia primaria dell’epitelio pigmentato dell’iride.
Secondo le linee guida EGS, il CEU (ectropion uveae) è classificato come un tipo di glaucoma infantile associato ad anomalie oculari congenite1). È incluso nel glaucoma associato a malattie oculari non acquisite, insieme all’anomalia di Axenfeld-Rieger, all’anomalia di Peters, all’aniridia, alla persistenza di vasi fetali, ecc.1).
Il termine «ectropion congenito» fu introdotto per la prima volta da Colsman nel 1869, ma in seguito si scoprì che la sua descrizione si riferiva a noduli dell’iride. Le prime segnalazioni che descrivevano accuratamente il CEU furono quelle di Wicherkiewicz nel 1891 e di Spiro nel 1896.
L’ectropion uveale congenito è presente dalla nascita, causato da un’incompleta regressione dell’endotelio primitivo della camera anteriore, ed è non progressivo. L’ectropion uveale acquisito è dovuto alla trazione di una membrana fibrovascolare associata a retinopatia diabetica proliferante o occlusione della vena centrale della retina, e progredisce se la malattia di base non viene trattata. Il congenito è unilaterale e si osserva nei bambini, mentre l’acquisito è più comune negli adulti.
Il glaucoma associato a CEU tende a svilupparsi lentamente, e la triade tipica del glaucoma congenito (lacrimazione, fotofobia, blefarospasmo) è spesso assente. Nell’infanzia può essere notato come anisocoria.
Quando il glaucoma progredisce, compaiono i seguenti sintomi tardivi:
Il CEU si manifesta solitamente in modo unilaterale (sono stati riportati anche casi bilaterali).
L’età di diagnosi del glaucoma varia ampiamente, da 7 mesi a 42 anni secondo i report. Viene spesso diagnosticato nella tarda età scolare o nell’adolescenza.
La causa del CEU è una regressione incompleta dell’endotelio primitivo che riveste la camera anteriore. Si ritiene che questa regressione incompleta sia dovuta a un arresto dello sviluppo del tessuto della cresta neurale in utero. La regressione incompleta induce una proliferazione reattiva dell’epitelio pigmentato dell’iride, portando a un’inserzione alta dell’iride e a una disgenesia dell’angolo.
Il fattore scatenante dell’arresto dello sviluppo non è stato identificato. Alcuni autori ipotizzano un disturbo vascolare primario che porta a un difetto di migrazione delle cellule della cresta neurale.
Il CEU non ha un modello di ereditarietà specifico e spesso non è associato a malattie sistemiche. Tuttavia, sono state riportate associazioni con le seguenti malattie.
In una coorte di 56 pazienti con NF-1, l’ectropion uveale è stato osservato in 8 dei 13 pazienti con glaucoma. Tra i 43 pazienti senza glaucoma, solo 4 presentavano ectropion uveale, e tutti avevano un’occlusione parziale dell’angolo.
Nei casi di CEU ad esordio neonatale, sono state riportate multiple mutazioni del gene CYP1B13). CYP1B1 è noto come gene causale del glaucoma congenito primario (PCG) ed è associato al glaucoma con disgenesia congenita della camera anteriore3).
La CEU è principalmente una diagnosi clinica, basata sui seguenti tre elementi:
I criteri diagnostici per il glaucoma pediatrico includono: pressione intraoculare >21 mmHg, progressione dell’aumento del rapporto C/D, aumento del diametro corneale, allungamento della lunghezza assiale e difetti del campo visivo compatibili con neuropatia ottica glaucomatosa; la diagnosi viene posta se sono soddisfatti almeno due di questi criteri2). Nei neonati e nei bambini piccoli può essere necessario un esame in anestesia generale1)2).
| Diagnosi differenziale | Differenza dalla CEU |
|---|---|
| Sindrome ICE | Più comune nelle donne di mezza età. Presenza di sinechie anteriori periferiche |
| ARS | Bilaterale. Ereditarietà autosomica dominante |
| Glaucoma congenito primario | Bilaterale. Lacrimazione, fotofobia, blefarospasmo |
Entrambi sono unilaterali con anomalia pupillare, ma la sindrome ICE si manifesta più spesso in donne di mezza età ed è caratterizzata da sinechie anteriori periferiche (PAS) alte che superano la linea di Schwalbe. Il CEU è presente dalla nascita e non presenta PAS. Inoltre, l’ICE è progressivo, mentre l’ectropion uveale del CEU di per sé non è progressivo.
Non esiste un trattamento per il CEU stesso. Il trattamento si concentra sulla gestione del glaucoma secondario associato1).
Utilizzato come ponte prima dell’intervento chirurgico o per il controllo postoperatorio della pressione intraoculare.
Il trattamento del glaucoma nella CEU richiede principalmente un intervento chirurgico1).
Prima scelta
Trabeculectomia : con o senza antimetabolita (mitomicina C). A causa della grave disgenesia dell’angolo nella CEU, il tasso di successo della goniotomia è significativamente inferiore rispetto al glaucoma congenito primario1).
Trabeculotomia : eseguibile con o senza opacità corneale. In caso di aumento del diametro corneale, la sclera è sottile, attenzione alla perforazione.
Casi refrattari
Dispositivo di drenaggio per glaucoma (GDD) : indicato in caso di scarso controllo della pressione intraoculare dopo multiple trabeculectomie1).
Ciclodistruzione : ultima risorsa quando le altre opzioni chirurgiche sono esaurite.
Il tasso di successo della goniotomia per il glaucoma congenito primario è elevato (94%) tra 1 mese e 2 anni, ma questo valore non è atteso nella CEU1).
Nella CEU, a causa della grave disgenesia dell’angolo, il tasso di successo della goniotomia è significativamente inferiore rispetto al glaucoma congenito primario (PCG). Nella maggior parte dei casi, la trabeculectomia con antimetabolita è il trattamento di prima scelta. Nei casi refrattari può essere necessario l’impianto di un dispositivo di drenaggio per glaucoma.
Il meccanismo patogenetico della CEU è incentrato sulla proliferazione reattiva dell’epitelio pigmentato dell’iride. Questa proliferazione è indotta da una regressione incompleta dell’endotelio primitivo che riveste la camera anteriore.
Come meccanismo della regressione incompleta è stato proposto un arresto dello sviluppo del tessuto della cresta neurale in utero. Le cellule della cresta neurale sono i precursori che formano l’endotelio corneale, il trabecolato e lo stroma irideo della camera anteriore; l’arresto della loro migrazione porta alla disgenesia dell’intera camera anteriore.
«Un disturbo vascolare primario che porta a un difetto di migrazione delle cellule della cresta neurale potrebbe essere coinvolto nella patogenesi del CEU.»
L’esame istopatologico ha riportato casi di CEU con una membrana fibrovascolare nello stroma irideo anteriore, a sostegno di una relazione causale tra il disturbo vascolare e il difetto di migrazione della cresta neurale (Harasymowycz et al.).
Nel CEU associato a NF-1 si ipotizza un meccanismo diverso. L’endotelizzazione dell’iride genera una forza di trazione, che trascina l’epitelio pigmentato dell’iride sulla superficie anteriore dell’iride. Questo cambiamento, insieme alle aderenze iridocorneali, causa il glaucoma.
Il glaucoma nel CEU è essenzialmente dovuto a un aumento della resistenza al deflusso dell’umore acqueo causato dall’inserzione alta dell’iride e dall’ipoplasia del trabecolato e del canale di Schlemm1). Nel glaucoma pediatrico in generale, una riduzione del deflusso dell’umore acqueo provoca un marcato aumento della pressione intraoculare1)2).
Il deficit visivo nel CEU è strettamente correlato alla gravità del glaucoma. La prognosi visiva dipende in gran parte dalla diagnosi precoce e dal trattamento precoce dell’aumento della pressione intraoculare, ma non è stata trovata una chiara correlazione tra la gravità dell’ectropion uveale e quella del glaucoma. La forma neonatale è caratterizzata da glaucoma bilaterale grave e può essere refrattaria al trattamento.
