선천성 포도막 외반

1. 선천성 포도막외반이란?

선천성 포도막외반(CEU)은 출생 시부터 존재하는 포도막외반과 섬유주 및 슐렘관의 발육부전으로 인한 속발성 녹내장을 특징으로 하는 드문 질환입니다. 다른 이름으로 선천성 홍채외반 증후군, 원발성 홍채색소상피증식증이 있습니다.

EGS 가이드라인에서 CEU(포도막외반)는 선천성 안기형과 관련된 소아 녹내장의 한 유형으로 분류됩니다¹⁾. Axenfeld-Rieger 이상, Peters 이상, 무홍채증, 지속태생혈관 등과 함께 비후천성 안질환에 동반된 녹내장에 포함됩니다¹⁾.

“선천성 외반”이라는 용어는 1869년 Colsman에 의해 처음 도입되었으나, 이후 그의 기술은 홍채 유두종으로 밝혀졌습니다. CEU를 정확히 기술한 첫 번째 보고는 1891년 Wicherkiewicz와 1896년 Spiro에 의한 것입니다.

Q 선천성 포도막외반과 후천성 포도막외반은 어떻게 다른가요?

선천성 포도막외반은 출생 시부터 존재하며, 전방 내 원시 내피세포의 퇴축 부전이 원인으로 비진행성입니다. 후천성 포도막외반은 증식성 당뇨망막병증이나 중심정맥폐쇄에 동반된 섬유혈관막의 견인으로 발생하며, 기저 질환이 치료되지 않는 한 진행합니다. 선천성은 편측성으로 소아에서 나타나고, 후천성은 성인에 많은 것이 특징입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

J Ophthalmic Vis Res. 2019 Jul 18;14(3):370-375. Figure 2. PMCID: PMC6815341. License: CC BY.

좌안의 포도막외반을 보여주는 세극등 사진입니다. 동공연에서 홍채 후색소상피가 전방으로 반전되어 있으며, 반대측 정상안과의 차이를 알 수 있습니다.

자각 증상

CEU에 동반된 녹내장은 발병이 느린 경향이 있으며, 선천녹내장의 전형적인 삼징(유루, 눈부심, 안검경련)은 인정되지 않는 경우가 많습니다. 유아기에는 동공부동으로 발견되기도 합니다.

녹내장이 진행되면 다음과 같은 후기 증상이 나타납니다.

두통
시야 흐림
안통

임상 소견

CEU는 일반적으로 편측성으로 발병합니다(양측성 보고도 있음).

홍채 소견: 유리질 같고 매끄러운 소와가 없는 홍채 표면, 홍채 실질 위축, 홍채 앞면으로의 색소상피 증식
동공: 일반적으로 원형이고 대광반사 있음. 비정상적인 색소상피로 인해 외관상 불규칙해 보일 수 있음.
전방각경검사: 홍채의 높은 부착 (슈발베선까지 미칠 수 있음). 주변부 홍채 전방 유착(PAS)이나 그 이상의 병변은 없음.
눈꺼풀: 환안에 경도의 안검하수가 나타날 수 있음 (눈꺼풀올림근 기능은 정상; 뮐러근이 신경능선 기원인 것과 관련).
녹내장: 시신경 유두 함몰 확대, 건강한 눈과의 현저한 좌우 차이. 대부분 환안의 안압 현저한 상승을 동반.

녹내장의 진단 연령은 보고에 따라 생후 7개월에서 42세까지 다양함. 학령기 후반에서 사춘기에 진단되는 경우가 많음.

3. 원인 및 위험 요인

CEU의 원인은 전방을 덮는 원시 내피의 퇴축 부전입니다. 이 퇴축 부전은 자궁 내에서 신경능선 조직의 발달 정지에 기인하는 것으로 생각됩니다. 퇴축 부전으로 인해 홍채 색소 상피의 반응성 증식이 유발되어 홍채의 높은 부착과 전방각 발육 부전이 초래됩니다.

발달 정지의 유발 요인은 확인되지 않았습니다. 일부 저자는 신경능선 세포의 이동 결함을 초래하는 원발성 혈관 손상을 가설로 제시하고 있습니다.

CEU는 특정 유전 양식이 없으며, 대부분 전신 질환과 관련되지 않습니다. 그러나 다음 질환과의 연관성이 보고되었습니다.

신경섬유종증 1형 (NF-1): 가장 중요한 관련 질환. NF-1 환자에서는 홍채의 내피화가 견인력을 발생시켜 포도막 외반을 유발합니다. 포도막 외반의 존재는 녹내장 발병 위험과 밀접하게 관련됩니다.
안면 반측 비대
프라더-윌리 증후군

NF-1 환자 56명의 코호트에서 녹내장 환자 13명 중 8명에서 포도막 외반이 관찰되었습니다. 녹내장이 없는 43명 중에서는 4명만이 포도막 외반이 있었으며, 그들 모두 부분적인 전방각 폐쇄가 있었습니다.

신생아 발병 CEU에서는 CYP1B1 유전자의 여러 돌연변이가 보고되었습니다³⁾. CYP1B1은 원발 선천 녹내장(PCG)의 원인 유전자로 알려져 있으며, 선천성 전방 발육 부전을 동반한 녹내장과 관련됩니다³⁾.

4. 진단 및 검사 방법

CEU는 주로 임상 진단이며, 다음 세 가지 요소에 기반합니다:

출생 시부터 존재하는 포도막 외반
전방각 발육 부전 (전방각경 검사에서 홍채의 높은 부착 확인)
포도막 외반의 다른 원인이 되는 기저 질환이 없음

검사

세극등 현미경 검사: 홍채 표면 평활화, 실질 위축, 색소 상피 증식 평가
전방각경 검사: 홍채 높은 부착의 범위와 정도 평가
안압 측정: 유아에서는 Perkins 휴대용 안압계, Tono-Pen, iCare 리바운드 안압계 사용; 협조 가능한 연장아에서는 Goldmann 압평 안압계
시신경 유두 검사 및 OCT: 시신경 유두 함몰 확대, 테두리 얇아짐, RNFL 얇아짐 평가
Humphrey 시야 검사: 특징적인 녹내장성 시야 결손 평가

소아 녹내장의 진단 기준은 안압 21 mmHg 초과, C/D비 증가 진행, 각막 직경 확대, 안축 길이 신장, 녹내장성 시신경병증에 부합하는 시야 결손 중 2개 이상 항목을 충족할 때 진단됩니다²⁾. 영유아에서는 전신 마취 하 검사가 필요할 수 있습니다¹⁾²⁾.

감별 진단	CEU와의 차이점
ICE 증후군	중년 여성에 많음. 주변부 홍채 앞유착 있음.
ARS	양측성. 상염색체 우성 유전
원발 선천성 녹내장	양측성. 눈물흘림, 눈부심, 안검경련

Q CEU와 ICE 증후군을 어떻게 구별하나요?

둘 다 편측성이며 동공 이상을 보이지만, ICE 증후군은 중년 여성에서 많이 발생하며 슈발베선을 넘는 높은 주변 홍채 전방 유착(PAS)이 특징입니다. CEU는 출생 시부터 존재하며 주변 홍채 전방 유착은 나타나지 않습니다. 또한 ICE는 진행성이지만 CEU의 포도막 외반 자체는 비진행성입니다.

5. 표준 치료법

CEU 자체에 대한 치료법은 없습니다. 치료는 합병된 이차성 녹내장 관리에 초점을 맞춥니다¹⁾.

약물 요법

수술 전까지의 연결 또는 수술 후 안압 조절에 사용됩니다.

베타 차단제: 소아에서도 사용 가능합니다. 신생아에서는 무호흡 위험에 주의하십시오.
탄산탈수효소 억제제(CAI): 국소 및 전신 투여 모두 사용됩니다. 아세타졸아미드 경구 투여(5-10 mg/kg, 6-8시간마다)도 가능합니다.
프로스타글란딘 유사체: 소아에서도 사용됩니다.
알파2 작용제(브리모니딘): 2세 미만에서는 금기(호흡 억제 및 중추신경 억제 위험). 8세 미만에서는 가능하면 피하는 것이 좋습니다.

수술적 치료

CEU의 녹내장 치료는 주로 외과적 개입이 필요합니다¹⁾.

일차 선택

섬유주절제술: 항대사약물(마이토마이신 C) 병용 또는 비병용. CEU에서는 각도 발육부전이 심각하여, 각도절개술의 성공률이 원발 선천녹내장보다 현저히 낮습니다¹⁾.

섬유주절개술: 각막 혼탁 유무와 관계없이 시행 가능. 각막 직경이 증가한 경우 공막이 얇아 천공에 주의해야 합니다.

난치성 사례

녹내장 배액 장치(GDD): 섬유주절제술을 여러 번 시행해도 안압 조절이 불량한 경우 적응됩니다¹⁾.

섬모체 파괴술: 다른 수술적 선택지가 소진된 경우의 최후 수단입니다.

원발 선천녹내장에 대한 각도절개술의 성공률은 생후 1개월~2세에 94%로 높지만, CEU에서는 이 수치를 기대할 수 없습니다¹⁾.

Q CEU의 녹내장은 각도절개술로 치료할 수 있습니까?

CEU에서는 각도 발육부전이 심각하므로, 각도절개술(고니오토미)의 성공률은 원발 선천녹내장(PCG)보다 현저히 낮습니다. 대부분의 경우 항대사약물을 병용한 섬유주절제술이 일차 선택입니다. 난치성 사례에서는 녹내장 배액 장치의 이식이 필요할 수도 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

CEU의 발병 기전은 홍채 색소 상피의 반응성 증식을 중심으로 합니다. 이 증식은 전방을 덮는 원시 내피의 퇴축 부전에 의해 유발됩니다.

퇴축 부전의 메커니즘으로 자궁 내에서 신경릉 조직의 발육 정지가 제안되었습니다. 신경릉 세포는 전방의 각막 내피, 섬유주, 홍채 실질을 형성하는 전구 세포이며, 그 이동 정지가 전방 전체의 발육 부전을 초래합니다.

“신경능선 세포 이동 결함을 초래하는 원발성 혈관 장애가 CEU의 발병에 관여할 가능성이 있습니다.”

조직병리학적 검사에서 홍채 전방 실질에 섬유혈관막이 확인된 CEU 증례가 보고되었으며, 이는 혈관 장애와 신경능선 이동 결함 사이의 인과 관계를 지지하는 소견입니다(Harasymowycz 등).

NF-1과 관련된 CEU에서는 다른 기전이 가정됩니다. 홍채의 내피화가 견인력을 발생시켜 홍채색소상피가 홍채 전면으로 당겨집니다. 이러한 변화는 홍채각막유착과 함께 녹내장을 유발합니다.

CEU에서의 녹내장은 홍채의 높은 부착과 섬유주 및 슐렘관의 발육 부전으로 인한 방수 유출 저항 증가가 본질입니다¹⁾. 소아 녹내장 전반에서 방수 유출 감소는 안압의 현저한 상승을 초래합니다¹⁾²⁾.

CEU의 시기능 장애는 녹내장 중증도와 밀접하게 관련됩니다. 시력 예후는 조기 진단과 안압 상승의 조기 치료에 크게 의존하지만, 포도막외번의 중증도와 녹내장 중증도 사이에 명확한 상관관계는 발견되지 않았습니다. 신생아 발병형은 양측성 중증 녹내장을 특징으로 하며, 치료 저항성을 보일 수 있습니다.

8. 참고문헌

European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Knight LSJ, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetics. Ophthalmology. 2021;128(10):1546-1559.