Das kongenitale Uveaektropium (CEU) ist eine seltene Erkrankung, die durch ein von Geburt an bestehendes Uveaektropium und ein sekundäres Glaukom aufgrund einer Hypoplasie des Trabekelwerks und des Schlemm-Kanals gekennzeichnet ist. Auch bekannt als kongenitales Irisektropium-Syndrom und primäre Irispigmentepithelhyperplasie.
Nach den EGS-Leitlinien wird das CEU (Ectropion uveae) als eine Form des kindlichen Glaukoms im Zusammenhang mit angeborenen Augenfehlbildungen klassifiziert1). Es wird zusammen mit der Axenfeld-Rieger-Anomalie, der Peters-Anomalie, der Aniridie, persistierenden fetalen Gefäßen usw. zum Glaukom bei nicht erworbenen Augenerkrankungen gezählt1).
Der Begriff „kongenitales Ektropium“ wurde erstmals 1869 von Colsman eingeführt, aber später stellte sich heraus, dass seine Beschreibung Irisknötchen betraf. Die ersten Berichte, die das CEU genau beschrieben, stammen von Wicherkiewicz (1891) und Spiro (1896).
Das angeborene Uvealektropium besteht seit der Geburt, wird durch eine unvollständige Rückbildung des primitiven Endothels in der Vorderkammer verursacht und ist nicht fortschreitend. Das erworbene Uvealektropium entsteht durch Zug einer fibrovaskulären Membran im Rahmen einer proliferativen diabetischen Retinopathie oder eines Zentralvenenverschlusses und schreitet fort, solange die Grunderkrankung nicht behandelt wird. Das angeborene ist einseitig und tritt bei Kindern auf, während das erworbene häufiger bei Erwachsenen vorkommt.
Das mit CEU assoziierte Glaukom entwickelt sich tendenziell langsam, und die typische Trias des kongenitalen Glaukoms (Tränenfluss, Photophobie, Blepharospasmus) fehlt oft. Im Säuglingsalter kann es als Anisokorie auffallen.
Bei Fortschreiten des Glaukoms treten folgende Spätsymptome auf:
CEU tritt in der Regel einseitig auf (bilaterale Fälle wurden ebenfalls berichtet).
Das Diagnosealter des Glaukoms variiert je nach Bericht zwischen 7 Monaten und 42 Jahren. Es wird häufig im späten Schulalter oder in der Adoleszenz diagnostiziert.
Die Ursache des CEU ist eine unvollständige Rückbildung des primitiven Endothels, das die Vorderkammer bedeckt. Diese unvollständige Rückbildung wird auf eine Entwicklungshemmung des Neuralleistengewebes in utero zurückgeführt. Die unvollständige Rückbildung induziert eine reaktive Proliferation des Irispigmentepithels, was zu einem hohen Irisansatz und einer Kammerwinkeldysgenesie führt.
Der Auslöser der Entwicklungshemmung ist nicht identifiziert. Einige Autoren stellen die Hypothese einer primären Gefäßstörung auf, die zu einem Migrationsdefekt der Neuralleistenzellen führt.
CEU hat kein spezifisches Vererbungsmuster und ist oft nicht mit systemischen Erkrankungen assoziiert. Es wurden jedoch Assoziationen mit folgenden Erkrankungen berichtet.
In einer Kohorte von 56 NF-1-Patienten wurde bei 8 von 13 Glaukompatienten ein Uvealektropium festgestellt. Von den 43 Patienten ohne Glaukom hatten nur 4 ein Uvealektropium, und alle von ihnen hatten einen teilweisen Kammerwinkelverschluss.
Bei neonatalem CEU wurden mehrere Mutationen des CYP1B1-Gens berichtet3). CYP1B1 ist als ursächliches Gen für das primäre kongenitale Glaukom (PCG) bekannt und mit Glaukom bei kongenitaler Vorderkammerdysgenesie assoziiert3).
CEU ist hauptsächlich eine klinische Diagnose, basierend auf den folgenden drei Elementen:
Die diagnostischen Kriterien für das pädiatrische Glaukom umfassen: Augeninnendruck >21 mmHg, fortschreitende Zunahme des C/D-Verhältnisses, Vergrößerung des Hornhautdurchmessers, Verlängerung der Achsenlänge und Gesichtsfeldausfälle, die mit einer glaukomatösen Optikusneuropathie vereinbar sind; die Diagnose wird gestellt, wenn mindestens zwei dieser Kriterien erfüllt sind2). Bei Säuglingen und Kleinkindern kann eine Untersuchung in Vollnarkose erforderlich sein1)2).
| Differenzialdiagnose | Unterschied zu CEU |
|---|---|
| ICE-Syndrom | Häufiger bei Frauen mittleren Alters. Vorhandensein peripherer vorderer Synechien |
| ARS | Beidseitig. Autosomal-dominante Vererbung |
| Primäres kongenitales Glaukom | Beidseitig. Tränenfluss, Photophobie, Blepharospasmus |
Beide sind einseitig mit Pupillenanomalie, aber das ICE-Syndrom tritt häufiger bei Frauen mittleren Alters auf und ist durch hohe periphere anteriore Synechien (PAS) über die Schwalbe-Linie hinaus gekennzeichnet. CEU besteht seit der Geburt und weist keine PAS auf. Außerdem ist ICE fortschreitend, während das uveale Ektropium des CEU selbst nicht fortschreitend ist.
Es gibt keine Behandlung für das CEU selbst. Die Behandlung konzentriert sich auf die Behandlung des begleitenden sekundären Glaukoms1).
Wird als Überbrückung bis zur Operation oder zur postoperativen Augeninnendruckkontrolle eingesetzt.
Die Glaukombehandlung bei CEU erfordert hauptsächlich einen chirurgischen Eingriff1).
Erstlinientherapie
Trabekulektomie : mit oder ohne Antimetabolit (Mitomycin C). Aufgrund der schweren Kammerwinkeldysgenesie bei CEU ist die Erfolgsrate der Goniotomie deutlich niedriger als beim primären kongenitalen Glaukom1).
Trabekulotomie : durchführbar mit oder ohne Hornhauttrübung. Bei vergrößertem Hornhautdurchmesser ist die Sklera dünn, Vorsicht bei Perforation.
Therapierefraktäre Fälle
Glaukom-Drainage-Implantat (GDD) : indiziert bei unzureichender Augeninnendruckkontrolle nach mehrfacher Trabekulektomie1).
Zyklodestruktion : letzte Option, wenn andere chirurgische Möglichkeiten ausgeschöpft sind.
Die Erfolgsrate der Goniotomie beim primären kongenitalen Glaukom beträgt zwischen 1 Monat und 2 Jahren 94 %, aber bei CEU ist dieser Wert nicht zu erwarten1).
Bei CEU ist die Erfolgsrate der Goniotomie aufgrund der schweren Kammerwinkeldysgenesie deutlich niedriger als beim primären kongenitalen Glaukom (PCG). In den meisten Fällen ist die Trabekulektomie mit Antimetabolit die Erstlinientherapie. In therapierefraktären Fällen kann die Implantation eines Glaukom-Drainage-Implantats erforderlich sein.
Der Pathomechanismus der CEU konzentriert sich auf die reaktive Proliferation des Irispigmentepithels. Diese Proliferation wird durch eine unvollständige Regression des primitiven Endothels ausgelöst, das die Vorderkammer auskleidet.
Als Mechanismus der unvollständigen Regression wird ein Entwicklungsstillstand des Neuralleistengewebes in utero vorgeschlagen. Neuralleistenzellen sind die Vorläuferzellen, die das Hornhautendothel, das Trabekelwerk und das Irisstroma der Vorderkammer bilden; ihr Migrationsstopp führt zur Dysgenesie der gesamten Vorderkammer.
„Eine primäre Gefäßstörung, die zu einem Migrationsdefekt der Neuralleistenzellen führt, könnte an der Pathogenese des CEU beteiligt sein.“
Die histopathologische Untersuchung hat CEU-Fälle mit einer fibrovaskulären Membran im vorderen Irisstroma gezeigt, was einen kausalen Zusammenhang zwischen der Gefäßstörung und dem Neuralleistendefekt unterstützt (Harasymowycz et al.).
Bei CEU in Verbindung mit NF-1 wird ein anderer Mechanismus angenommen. Die Endothelialisierung der Iris erzeugt Zugkräfte, die das Irispigmentepithel zur Irisvorderfläche ziehen. Diese Veränderung führt zusammen mit Iridokornealadhäsionen zu einem Glaukom.
Das Glaukom bei CEU ist im Wesentlichen auf einen erhöhten Abflusswiderstand des Kammerwassers aufgrund des hohen Irisansatzes und der Unterentwicklung des Trabekelwerks und des Schlemm-Kanals zurückzuführen1). Bei pädiatrischen Glaukomen im Allgemeinen führt eine verminderte Kammerwasserabfluss zu einem deutlichen Anstieg des Augeninnendrucks1)2).
Die Sehfunktionsstörung bei CEU ist eng mit dem Schweregrad des Glaukoms verbunden. Die Sehprognose hängt weitgehend von der Früherkennung und frühzeitigen Behandlung des erhöhten Augeninnendrucks ab, jedoch wurde keine klare Korrelation zwischen dem Schweregrad des Uvealektropions und dem des Glaukoms gefunden. Die neonatale Form ist durch ein beidseitiges schweres Glaukom gekennzeichnet und kann therapieresistent sein.
