O Ectrópio Uveal Congênito (Congenital Ectropion Uveae: CEU) é uma doença rara caracterizada por ectrópio uveal presente ao nascimento e glaucoma secundário devido à hipoplasia da malha trabecular e do canal de Schlemm. Nomes alternativos incluem síndrome do ectrópio da íris congênito e hiperplasia primária do epitélio pigmentar da íris.
Nas diretrizes da EGS, o CEU (ectropion uveae) é classificado como um tipo de glaucoma pediátrico associado a anomalias oculares congênitas 1). Está incluído no glaucoma associado a doenças oculares não adquiridas, juntamente com a anomalia de Axenfeld-Rieger, anomalia de Peters, aniridia e vasculatura fetal persistente 1).
O termo “ectrópio congênito” foi introduzido pela primeira vez por Colsman em 1869, mas posteriormente descobriu-se que sua descrição se referia a pequenas elevações da íris. O primeiro relato a descrever precisamente o CEU foi de Wicherkiewicz em 1891 e Spiro em 1896.
O congênito está presente desde o nascimento, causado pela falha de regressão do endotélio primitivo na câmara anterior, e não é progressivo. O adquirido ocorre devido à tração de membrana fibrovascular associada à retinopatia diabética proliferativa ou oclusão da veia central da retina, e progride a menos que a doença de base seja tratada. O congênito é unilateral e visto em crianças, enquanto o adquirido é mais comum em adultos.
O glaucoma associado ao ectrópio de úvea congênito tende a se desenvolver tardiamente, e a tríade típica do glaucoma congênito (lacrimejamento, fotofobia, blefaroespasmo) frequentemente não está presente. Na infância, pode ser notado como anisocoria.
Com a progressão do glaucoma, surgem os seguintes sintomas tardios:
O ectrópio de úvea congênito geralmente é unilateral (embora haja relatos de casos bilaterais).
A idade de diagnóstico do glaucoma varia de 7 meses a 42 anos, conforme relatos. Frequentemente diagnosticado no final da infância até a adolescência.
A causa do CEU é a falha de regressão do endotélio primitivo que cobre a câmara anterior. Acredita-se que essa falha de regressão seja devida a uma parada do desenvolvimento do tecido da crista neural intraútero. A falha de regressão induz proliferação reativa do epitélio pigmentar da íris, causando inserção alta da íris e disgenesia angular.
O gatilho para a parada do desenvolvimento não foi identificado. Alguns autores propõem a hipótese de um distúrbio vascular primário que leva a um defeito na migração das células da crista neural.
O CEU não tem um padrão hereditário específico e frequentemente não está associado a doenças sistêmicas. No entanto, associações com as seguintes doenças foram relatadas:
Em uma coorte de 56 pacientes com NF-1, eversão uveal foi encontrada em 8 de 13 pacientes com glaucoma. Dos 43 pacientes sem glaucoma, apenas 4 tinham eversão uveal, e todos apresentavam oclusão angular parcial.
Em CEU de início neonatal, múltiplas mutações no gene CYP1B1 foram relatadas3). CYP1B1 é conhecido como o gene causador do glaucoma congênito primário (PCG) e está associado ao glaucoma que acompanha a disgenesia congênita da câmara anterior3).
O CEU é principalmente um diagnóstico clínico, baseado nos três elementos a seguir:
Os critérios diagnósticos para glaucoma pediátrico incluem dois ou mais dos seguintes: PIO >21 mmHg, progressão do aumento da relação C/D, aumento do diâmetro da córnea, alongamento axial e defeitos de campo visual consistentes com neuropatia óptica glaucomatosa 2). Em lactentes e crianças pequenas, o exame pode ser necessário sob anestesia geral 1)2).
| Diagnóstico Diferencial | Diferença do CEU |
|---|---|
| Síndrome ICE | Mais comum em mulheres de meia-idade. Presença de sinéquia anterior periférica da íris. |
| ARS | Bilateral. Herança autossômica dominante |
| Glaucoma congênito primário | Bilateral. Lacrimejamento, fotofobia, blefaroespasmo |
Ambos são unilaterais e apresentam anormalidade pupilar, mas a síndrome ICE ocorre mais frequentemente em mulheres de meia-idade e é caracterizada por sinéquias anteriores periféricas (PAS) altas que ultrapassam a linha de Schwalbe. A CEU está presente desde o nascimento e não apresenta sinéquias anteriores periféricas. Além disso, a ICE é progressiva, enquanto a eversão uveal na CEU em si não é progressiva.
Não há tratamento para a CEU em si. O tratamento é focado no manejo do glaucoma secundário associado1).
Usada como ponte para cirurgia ou para controle da pressão intraocular pós-operatória.
O tratamento do glaucoma na CEU geralmente requer intervenção cirúrgica1).
Primeira escolha
Trabeculectomia: com ou sem antimetabólitos (mitomicina C). Na CEU, devido à grave displasia do ângulo da câmara anterior, a taxa de sucesso da goniotomia é significativamente menor do que no glaucoma congênito primário1)
Trabeculotomia: pode ser realizada independentemente da presença de opacidade corneana. Em casos com aumento do diâmetro corneano, a esclera é fina e deve-se ter cuidado com a perfuração
Casos refratários
Dispositivo de drenagem para glaucoma (GDD): indicado quando o controle da pressão intraocular é insatisfatório após múltiplas cirurgias de trabeculectomia1)
Ciclodestruição: último recurso quando outras opções cirúrgicas se esgotaram
A taxa de sucesso da goniotomia para glaucoma congênito primário é alta, de 94% entre 1 mês e 2 anos de idade, mas esse número não é esperado na CEU1).
Na CEU, devido à grave displasia do ângulo da câmara anterior, a taxa de sucesso da goniotomia é significativamente menor do que no glaucoma congênito primário (PCG). Na maioria dos casos, a trabeculectomia com antimetabólitos é a primeira escolha. Em casos refratários, pode ser necessário o implante de dispositivo de drenagem para glaucoma.
O mecanismo de ocorrência da CEU centra-se na proliferação reativa do epitélio pigmentar da íris. Essa proliferação é desencadeada pela falha de regressão do endotélio primitivo que reveste a câmara anterior.
Como mecanismo para a falha de regressão, propõe-se a parada do desenvolvimento do tecido da crista neural intrauterino. As células da crista neural são células precursoras que formam o endotélio corneano, o trabéculo e o estroma da íris na câmara anterior, e a parada de sua migração leva à displasia de toda a câmara anterior.
«Um distúrbio vascular primário que leva a um defeito na migração das células da crista neural pode estar envolvido na patogênese da CEU»
No exame histopatológico, foram relatados casos de CEU com presença de membrana fibrovascular no estroma da íris anterior, achado que apoia a relação causal entre o distúrbio vascular e o defeito de migração das células da crista neural (Harasymowycz et al.).
Na CEU associada à NF-1, presume-se um mecanismo diferente. A endotelização da íris gera força de tração, puxando o epitélio pigmentar da íris para a superfície anterior da íris. Essa alteração, juntamente com sinéquias iridocorneais, causa glaucoma.
O glaucoma na CEU é essencialmente devido ao aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso causado pela inserção alta da íris e hipoplasia da malha trabecular e canal de Schlemm 1). No glaucoma infantil em geral, a redução do fluxo do humor aquoso leva a um aumento significativo da pressão intraocular 1)2).
A disfunção visual na CEU está intimamente relacionada à gravidade do glaucoma. O prognóstico visual depende muito do diagnóstico precoce e do tratamento precoce do aumento da pressão intraocular, mas não foi encontrada correlação clara entre a gravidade da ectrópio da úvea e a gravidade do glaucoma. No tipo de início neonatal, caracteriza-se por glaucoma bilateral grave e pode ser refratário ao tratamento.
