A reação pupilar ocorre pela contração do esfíncter da pupila e do músculo dilatador da pupila, causando miose e midríase, respectivamente. O primeiro é controlado de forma excitatória pelo parassimpático e inibitória pelo simpático; o segundo é controlado de forma inibitória pelo parassimpático e excitatória pelo simpático, constituindo uma inervação dupla.
A pupila normal está localizada no lado inferonasal da íris, é quase perfeitamente redonda e de tamanho igual em ambos os olhos, e as mudanças ocorrem simultaneamente. Em ambiente claro, a pupila se contrai (cerca de 2-3 mm); no escuro, dilata (cerca de 5-8 mm), mas a reatividade muda com a idade e influência de medicamentos.
Anisocoria Fisiológica e Patológica
Anisocoria é a diferença no diâmetro pupilar entre os olhos direito e esquerdo. Mesmo em indivíduos normais, pode haver uma diferença de até 1,0 mm como anisocoria fisiológica. Diferenças acima de 1,0 mm são consideradas patológicas em princípio e requerem investigação da causa.
Epidemiologia
Posicionamento deste artigo
Este artigo fornece uma visão geral abrangente das anormalidades pupilares (desde a inervação até o diagnóstico diferencial e tratamento de miose e midríase). Detalhes sobre a Síndrome da Íris Flácida Intraoperatória (IFIS) são deixados para o “Artigo Especializado em IFIS”, e detalhes técnicos dos dispositivos de dilatação pupilar para o “Artigo sobre Dispositivos de Dilatação Pupilar”.
Se a diferença for de 1,0 mm ou menos, está dentro da faixa de anisocoria fisiológica e geralmente não é emergencial. No entanto, se a diferença exceder 1,0 mm, ou ocorrer subitamente (especialmente com distúrbio de movimento ocular ou ptose no lado da midríase), pode indicar doenças graves como aneurisma, sendo necessária consulta imediata ao oftalmologista ou neurocirurgião.
Na miose (pupila pequena), ocorre diminuição da visão em ambientes escuros (devido à má dilatação pupilar) e dificuldade de efeito dos midriáticos. Isso se torna um problema especialmente durante o exame pré-operatório de catarata e a cirurgia.
Na midríase, ocorre fotofobia (sensibilidade à luz) e diminuição da visão para perto (se acompanhada de distúrbio de acomodação). A anisocoria em si é frequentemente percebida pelo paciente como um problema estético ou diferença em fotografias.
Síndrome de Horner
Grau de miose: Moderado (aparece notavelmente no escuro)
Achados associados: Ptose leve, elevação da pálpebra inferior (ptose inversa), fissura palpebral estreita, anormalidade da sudorese no lado afetado
Características: Distúrbio da via eferente simpática. Ocorre em qualquer lesão da via de 3 neurônios
Pupila de Argyll Robertson
Grau de miose: Miose acentuada, forma irregular
Achados associados: Perda do reflexo fotomotor, preservação do reflexo de acomodação (dissociação luz-próximo)
Características: Lesão dorsal do mesencéfalo. Causas principais: sífilis, diabetes, esclerose múltipla
Miose Pontina
Grau de miose: Pupila puntiforme de cerca de 1 mm
Achados associados: Reflexo fotomotor preservado (observado sob ampliação da lâmpada de fenda)
Características: Lesões pontinas como hemorragia pontina. Caracteriza-se por miose intensa bilateral
Miose Congênita
Grau de miose: 2 mm ou menos. Dilatação deficiente mesmo na visão ao longe em ambiente claro
Achados associados: Bilateral. Resposta acentuadamente ruim a midriáticos
Características: Causada por hipoplasia do músculo dilatador da pupila. Dilatação pupilar obrigatória durante cirurgia de catarata
A midríase inadequada (miose) aumenta significativamente a dificuldade da cirurgia de catarata. As causas de má dilatação pupilar pré-operatória incluem: sinéquias posteriores (após uveíte), síndrome de esfoliação (frequentemente associada a má dilatação e fragilidade das zônulas) 1), neuropatia autonômica diabética, uso prolongado de mióticos (tratamento de glaucoma) e miose congênita.
Primeiro, observe o diâmetro pupilar e a diferença entre os olhos em condições de luz e escuridão. Se a anisocoria for mais pronunciada no escuro, o lado miótico (lado com disfunção simpática) é o anormal. Em seguida, realize o teste de colírio (apraclonidina 1%) para confirmar a síndrome de Horner. Se diagnosticada síndrome de Horner, realize investigação sistêmica como RM/TC, imagem torácica e ultrassom Doppler de carótidas, de acordo com o local da lesão.
| Classificação da Causa | Doença/Condição | Mecanismo Principal |
|---|---|---|
| Nervoso (distúrbio simpático) | Síndrome de Horner | Lesão em qualquer uma das vias de 3 neurônios |
| Sistema nervoso (central) | Pupila de Argyll Robertson | Lesão no dorso do mesencéfalo (área pré-tetal → núcleo de Edinger-Westphal) |
| Sistema nervoso (central) | Miose pontina | Hemorragia ou infarto pontino |
| Local ocular | Sinéquia posterior da íris | Miose mecânica pós-uveíte |
| Local ocular | Síndrome de esfoliação | Depósito de material de esfoliação no esfíncter da íris |
| Medicamentos | Intoxicação por organofosforados | Inibição da colinesterase (AChE) |
| Medicamentos | Medicamentos mióticos como pilocarpina | Estimulação parassimpática |
| Doenças sistêmicas | Neuropatia diabética | Má resposta a midriáticos devido a disfunção autonômica |
| Congênito | Miose congênita | Hipoplasia do músculo dilatador da pupila |
| Classificação da causa | Doença/condição | Observações |
|---|---|---|
| Neurológico (distúrbio parassimpático) | Paralisia do nervo oculomotor | A exclusão emergencial de aneurisma é a prioridade máxima |
| Sistema nervoso (distúrbio das fibras pós-ganglionares) | Pupila tônica (Pupila de Adie) | Distúrbio do gânglio ciliar e fibras pós-ganglionares |
| Medicamentos | Atropina, tropicamida, fenilefrina, etc. | Histórico de uso de colírios ou medicamentos orais é essencial |
| Trauma | Midríase traumática | Ruptura ou degeneração do esfíncter da íris |
| Funcional | Midríase unilateral paroxística recorrente | Mulheres jovens com cefaleia. Ataque simpático |
A midríase insuficiente durante a cirurgia de catarata frequentemente resulta de múltiplos fatores.
O risco de IFIS aumenta, mas a cirurgia é possível na maioria dos casos se o histórico de uso do medicamento for conhecido antes da cirurgia e as medidas adequadas forem tomadas. A interrupção do medicamento por si só não previne, portanto, o histórico medicamentoso deve ser verificado antes da cirurgia, e medidas como uso de viscoelástico dispersivo, administração de fenilefrina intracameral e configuração adequada de fluidos devem ser preparadas. Consulte o artigo especializado em IFIS para detalhes.
O mais importante é observar a pupila tanto em condições de luz quanto de escuridão.
Em ambiente escuro, estimule alternadamente os olhos direito e esquerdo com uma lanterna de caneta e observe as mudanças no diâmetro pupilar. Se houver dilatação pupilar durante o estímulo, o lado dilatado apresenta defeito pupilar aferente relativo (RAPD). Útil para diagnóstico de doenças do nervo óptico e doenças retinianas graves.
O colírio de 1% de apraclonidina (Iopidine®) é usado para diagnóstico (não coberto pelo seguro). Utiliza a reação paradoxal de midríase no olho míótico afetado devido à hipersensibilidade por desnervação. Relata-se sensibilidade de 93% 2). O colírio de 5% de cocaína dilata a pupila normal, mas não no lado de Horner, porém atualmente é frequentemente de difícil obtenção.
Para determinar o local da lesão, são utilizados os seguintes testes de colírio:
| Colírio | Lado normal | Central | Pré-ganglionar | Pós-ganglionar |
|---|---|---|---|---|
| 5% cocaína (midríase) | ++ | + | − | − |
| 5% tiramina (midríase) | + | + | + | − |
| 1,25% adrenalina (midríase) | − | − | + | ++ |
O teste de instilação de pilocarpina 0,125% é útil. Devido à supersensibilidade por desnervação, ocorre miose mesmo em baixa concentração que normalmente não causa reação. O olho normal não reage a 0,125%, portanto, se apenas o olho afetado apresentar miose, pode-se diagnosticar pupila tônica.
Diferenciação de miose:
Diferenciação de midríase:
Se o diâmetro pupilar for ≤5 mm no exame de midríase pré-operatório, será necessária dilatação mecânica intraoperatória. A avaliação pré-operatória inclui:
A medição infravermelha com pupilômetro automático permite uma medição objetiva e quantitativa da pupila, e sua aplicação na avaliação do nível de consciência em UTI e neurologia também está avançando 4).
A observação em ambiente claro e escuro é a chave para o diagnóstico diferencial. Se a diferença aumentar no escuro, a pupila menor é anormal, suspeitando-se de distúrbio simpático (ex.: síndrome de Horner). Se a diferença aumentar no claro, a pupila maior é anormal, suspeitando-se de distúrbio parassimpático (ex.: paralisia do nervo oculomotor ou pupila tônica).
Na maioria dos casos, apenas observação é suficiente. Se os sintomas subjetivos forem intensos, considere:
O prognóstico é benigno, a maioria se recupera espontaneamente. Com o tempo, tende à miose. Em casos associados a doenças sistêmicas (como síndrome de Shy-Drager), o prognóstico pode ser desfavorável.
O tratamento da doença de base é prioritário. Se não houver outros achados sistêmicos, o curso é benigno e a observação é suficiente.
O tratamento é direcionado à doença causadora, como neurossífilis, diabetes, esclerose múltipla. Não há terapia direta estabelecida para a anormalidade pupilar em si.
Não é necessário tratamento específico, apenas sintomático. Se necessário, tratar a cefaleia.
Dilatação Farmacológica Pré-operatória
O colírio pré-operatório padrão é a combinação de tropicamida 1% + fenilefrina 2,5%. Como adjuvante para prevenir miose intraoperatória, o uso de colírios AINEs pré-operatórios (diclofenaco, cetorolaco, etc.) também é útil1). A injeção intracameral de fenilefrina 1% + cetorolaco 0,3% também é uma opção eficaz para manter a dilatação pupilar1).
Métodos de Dilatação Pupilar Intraoperatória
Quando o diâmetro pupilar é ≤5 mm e é necessária dilatação, escolha um dos métodos na tabela abaixo de acordo com a situação.
| Método | Características | Indicações e Cuidados |
|---|---|---|
| Viscodilatação com OVD | Dilatação com OVD de alto peso molecular (Healon V®, etc). Menos invasivo | Eficaz para dilatação leve. Efeito temporário1) |
| Retrator de Íris (Gancho de Íris) | Dilatação garantida em qualquer tamanho. Inserido por 4 incisões laterais | Tração forte pode causar ruptura da borda pupilar. Alvo 4–5 mm7) |
| Anel de Dilatação Pupilar (Malyugin ring, etc.) | Dilatação pupilar uniforme. Fácil inserção e remoção | Amplamente utilizado. Pode ser usado em IFIS6) |
| Esfincterotomia pupilar (sphincterotomy) | Realizar incisões radiais curtas de cerca de 0,5 mm na borda da pupila, de forma circunferencial | Não indicado em IFIS e uveíte. Deixa midríase permanente 8) |
| Expandidor de cápsula (CE) | Colocado na borda da capsulorrexe contínua circular (CCC) e também serve como suporte capsular | Útil em pupila pequena com fragilidade zonular |
Para seleção do dispositivo e detalhes da técnica, consulte o artigo especializado sobre “Dispositivos de Dilatação Pupilar e Dilatação Mecânica”.
Manejo da IFIS (Resumo)
O mais importante é conhecer o histórico de uso de bloqueadores α1 antes da cirurgia 5). Em casos de pupila pequena, complicações como ruptura da cápsula posterior e inflamação pós-operatória são mais frequentes, e dispositivos de dilatação pupilar devem ser usados conforme necessário 9). As medidas incluem uso de viscoelástico dispersivo, incisão em túnel corneano longo, ajuste das configurações de fluídica e administração de fenilefrina intracameral 1). Consulte o artigo especializado sobre IFIS para detalhes.
A cirurgia pode ser realizada com segurança se as medidas adequadas forem tomadas. É importante avaliar a causa da má dilatação pupilar antes da cirurgia (sinéquias posteriores, síndrome de pseudoexfoliação, histórico de uso de bloqueadores α) e preparar métodos de dilatação pupilar intraoperatória (dilatação viscoelástica, retratores de íris, anel de Malyugin, etc.). Em casos com fragilidade zonular, é necessário um plano que considere o risco de queda do núcleo do cristalino.
A miose ocorre devido à excitação do sistema nervoso parassimpático.
Via do reflexo fotomotor (aferente): Retina (especialmente células ganglionares da retina intrinsecamente fotossensíveis: ipRGC) → nervo óptico → quiasma óptico (decussação parcial) → área pré-tetal do mesencéfalo → núcleo de Edinger-Westphal bilateral → gânglio ciliar → músculo esfíncter da pupila. Ocorre miose bilateral (resposta direta e indireta).
A midríase é controlada por uma via simpática de 3 neurônios.
A síndrome de Horner é classificada em central, pré-ganglionar e pós-ganglionar de acordo com o local do neurônio lesado. Nas lesões pré-ganglionares (segundo neurônio), deve-se diferenciar tumor de ápice pulmonar e lesões mediastinais; nas lesões pós-ganglionares, deve-se diferenciar dissecção da artéria carótida interna e lesões do seio cavernoso.
A resposta de acomodação (tríade: convergência, acomodação, miose) utiliza uma via anatomicamente diferente do reflexo fotomotor. A resposta de acomodação é controlada pela via córtex cerebral (lobo occipital) → núcleo de Edinger-Westphal.
Dissociação luz-acomodação na pupila de Argyll Robertson: A via do reflexo fotomotor da área pré-tetal para o núcleo de Edinger-Westphal é seletivamente lesada, mas a via da resposta de acomodação do córtex cerebral para o núcleo de Edinger-Westphal é preservada. Isso resulta em perda do reflexo fotomotor com preservação da resposta de acomodação (dissociação luz-acomodação).
A dissociação luz-acomodação também ocorre na pupila tônica, mas tanto o reflexo fotomotor quanto a resposta de acomodação estão ausentes ou acentuadamente lentos, e o movimento vermicular (paresia segmentar) é um achado característico.
A lesão do gânglio ciliar ou das fibras pós-ganglionares causa regulação positiva dos receptores muscarínicos no músculo esfíncter da pupila que perdeu a inervação. Como resultado, ocorre miose mesmo com baixa concentração (0,125%) de pilocarpina, que normalmente não causa miose. Esta é a base fisiopatológica do teste de pilocarpina 0,125% na pupila tônica.
Mecanismo semelhante é aplicado no teste de apraclonidina 1% na síndrome de Horner. A lesão das fibras pós-ganglionares causa regulação positiva dos receptores adrenérgicos no músculo dilatador da pupila, resultando em hiper-resposta no lado afetado mesmo com baixas concentrações da droga que normalmente não são eficazes.
O depósito de material de esfoliação (material fibrilar anormal) na borda pupilar, estroma da íris e corpo ciliar causa fibrose e esclerose do esfíncter pupilar e estroma da íris. Isso reduz significativamente a resposta aos medicamentos midriáticos. Na síndrome de esfoliação, além da má dilatação pupilar, também ocorre fragilidade da zônula devido ao depósito de material de esfoliação, aumentando a complexidade da cirurgia de catarata de forma combinada1).
Padronização internacional da medição pupilar
O Colóquio Internacional da Pupila (IPC) estabeleceu padrões internacionais para o registro pupilar (Standards in Pupillography) e forneceu recomendações para coleta, processamento e relato de dados4). Isso está permitindo a comparação de dados entre diferentes instalações e dispositivos.
Pupilometria cromática (chromatic pupillometry)
É um método que utiliza estímulos luminosos de diferentes comprimentos de onda (vermelho, azul) para avaliar separadamente as funções da camada interna da retina (ipRGC contendo melanopsina) e da camada externa (cones e bastonetes). Tem sido sugerido como biomarcador para glaucoma e doença de Alzheimer4).
Expansão da aplicação clínica do pupilômetro automático
O uso do pupilômetro automático infravermelho para medição objetiva e quantitativa da pupila está avançando na avaliação do nível de consciência e monitoramento da gravidade de lesões cerebrais em UTIs e na área neurológica. Está sendo estudado como indicador prognóstico em cuidados intensivos neurológicos.
Avanços na manutenção da dilatação pupilar farmacológica durante a cirurgia de catarata
O uso intracameral da combinação de fenilefrina 1% e cetorolaco 0,3% foi relatado como eficaz na manutenção da dilatação pupilar durante a cirurgia1), e espera-se que reduza a necessidade de dilatação mecânica em casos de miose.
