Comparação de Materiais de Lentes Intraoculares (LIO)

Pontos-chave em resumo

Resumo desta doença

• Os materiais da lente intraocular (LIO) incluem acrílico hidrofóbico, acrílico hidrofílico, silicone, PMMA e colamer.
• A LIO mais amplamente utilizada atualmente é a de acrílico hidrofóbico, que apresenta baixa incidência de opacificação da cápsula posterior.
• Cada material possui diferentes índice de refração, teor de água, biocompatibilidade e perfil de complicações, exigindo seleção conforme o caso.
• A principal desvantagem das LIOs de acrílico hidrofóbico é o glisten (microvacúolos), mas o impacto na função visual é raro.
• As LIOs de acrílico hidrofílico possuem excelente flexibilidade e são adequadas para incisões ultra pequenas, porém a incidência de OCP é alta e há risco de calcificação.
• O design de borda quadrada inibe a proliferação de células epiteliais do cristalino independentemente do material, contribuindo para a redução da OCP.
• Na escolha da LIO, deve-se considerar a possibilidade de futura cirurgia vítrea ou presença de uveíte.

1. Comparação de Materiais de Lentes Intraoculares

A lente intraocular é uma lente artificial implantada após a remoção do cristalino opacificado durante a cirurgia de catarata. Em 1949, Harold Ridley implantou a primeira LIO de polimetilmetacrilato em humanos. Desde então, os materiais e designs das LIOs evoluíram significativamente.

Os principais materiais de LIO atualmente disponíveis são os seguintes:

• Acrílico hidrofóbico: Introduzido em 1993. Atualmente é o material mais utilizado.
• Acrílico hidrofílico: Alto teor de água e excelente flexibilidade. Adequado para cirurgia de catarata de incisão ultra pequena.
• Silicone: Possui longa história como LIO dobrável.
• PMMA: Primeiro material de LIO. Rígido e não dobrável.
• Collamer: Copolímero contendo colágeno. Usado principalmente em lentes intraoculares fácicas.
• Copolímero de PEG-PEA/HEMA/estireno: Novo material que combina propriedades hidrofílicas e hidrofóbicas.

As lentes intraoculares (LIOs) dobráveis (silicone/acrílico) podem ser inseridas através de uma pequena incisão, substituindo amplamente as LIOs rígidas de PMMA ¹⁾. O cirurgião deve selecionar o material apropriado após compreender as vantagens e desvantagens de cada material ¹⁾.

2. Características e Classificação dos Materiais das LIOs

Características Físicas e Ópticas

Os materiais das LIOs são classificados por características como número de Abbe, índice de refração, teor de água (higroscopicidade) e temperatura de transição vítrea.

Característica	Definição	Significância Clínica
Índice de Refração	Medida da curvatura da luz	Quanto maior, mais fina a lente pode ser
Número de Abbe	Medida da dispersão cromática	Quanto maior, menor a aberração cromática
Teor de Água	Capacidade de retenção de água	Quanto maior, menor o glistenings

O índice de refração do cristalino natural é 1,4 e o número de Abbe é 47. Quanto maior o índice de refração, mais fino pode ser projetado o LIO para a mesma potência, favorecendo a inserção por pequena incisão. Por outro lado, o aumento do índice de refração reduz o número de Abbe, aumentando a aberração cromática.

Biocompatibilidade

A biocompatibilidade é dividida em biocompatibilidade capsular e biocompatibilidade uveal.

• Biocompatibilidade capsular: Refere-se à interação entre o LIO e as células epiteliais do cristalino (CEC) remanescentes. Está envolvida na ocorrência de opacificação da cápsula anterior (OCA) e opacificação da cápsula posterior (OCP).
• Biocompatibilidade uveal: Refere-se ao grau em que a reação imune da íris, corpo ciliar e coroide anterior pode ser evitada.

Hidrofobicidade e Ângulo de Contato

A hidrofilicidade ou hidrofobicidade da superfície do LIO é medida pelo ângulo de contato. Quanto maior o ângulo de contato, maior a hidrofobicidade. Materiais hidrofóbicos tendem a ter maior adesão à cápsula posterior, reduzindo o espaço de migração das CEC, suprimindo assim a OCP.

3. Características de Cada Material de LIO

Acrílico Hidrofóbico

Atualmente é o material de LIO mais amplamente utilizado no mundo. Consiste em um copolímero reticulado de éster de ácido acrílico e outros comonômeros.

• Índice de refração: Alto, 1,47–1,56. Permite design fino.
• Teor de água: Baixo, 0,1–0,5%.
• Temperatura de transição vítrea: 16–55°C.
• OCP: Baixa incidência quando combinado com borda quadrada ¹⁾. Adere à cápsula posterior via ligação de fibronectina, inibindo a migração das CEC.
• Glistenings: Microvacúolos preenchidos por líquido que aparecem no interior do LIO. Ocorrem mais facilmente em materiais com baixo teor de água, mas raramente afetam a função visual ou requerem explante ¹⁾.

No Cataract PPP (2021) da AAO, as LIOs acrílicas hidrofóbicas de borda quadrada são consideradas um dos materiais com as menores taxas de OPC e capsulotomia posterior com Nd:YAG¹⁾.

Sobre LIOs com Filtro de Luz Azul

As LIOs coloridas (filtro de luz azul) eram esperadas para fornecer proteção macular, mas a Revisão Sistemática Cochrane de 2018 não mostrou efeito protetor claro¹⁾. Por outro lado, nenhum efeito adverso na visão de cores foi observado.

Acrílico Hidrofílico

Material obtido pela adição de grupos hidroxila ao esqueleto do PMMA, com adição de HEMA (hidroxietil metacrilato) para conferir flexibilidade.

• Índice de refração: Baixo (1,40–1,43). A lente torna-se mais espessa.
• Teor de água: Alto (18–38%).
• Ofuscamento: Baixa incidência.
• OPC: Incidência maior que silicone e acrílico hidrofóbico¹⁾. Acredita-se que a dificuldade em manter a borda posterior afiada devido ao inchaço seja um fator.
• Calcificação: Depósitos de cálcio e fosfato que foram problemáticos em gerações antigas foram melhorados nas novas. No entanto, se ar ou gás entrar no olho durante transplante de córnea (DSEK/DMEK) ou vitrectomia, o risco de calcificação aumenta, sendo preferível evitar essas LIOs em olhos com previsão de tais cirurgias¹⁾.

Por ser muito flexível, pode ser inserida através de uma incisão de aproximadamente 1,8 mm, sendo vantajosa para cirurgia de catarata de microincisão (MICS).

Em um estudo prospectivo com 86 olhos com síndrome de pseudoexfoliação, as LIOs acrílicas hidrofílicas apresentaram a menor proliferação de LEC e excelente biocompatibilidade capsular, mas alta deposição de detritos na superfície e a maior incidência de OPC, com biocompatibilidade uveal inferior.

Silicone

Polímero sintético com estrutura repetitiva de silício-oxigênio.

• Índice de refração: 1,43. Mais baixo que o acrílico, tornando a lente mais espessa para a mesma potência.
• Teor de água: 0,38%.
• Ângulo de contato: 97-120°. Fortemente hidrofóbico.
• Temperatura de transição vítrea: -120 a -90°C.
• PCO: As LEC aderem com dificuldade e, por ter a borda quadrada mais afiada, há relatos de que a taxa de PCO é menor que a do acrílico hidrofóbico em uso prolongado (mais de 6 anos).
• Desvantagens: Bactérias, células e óleo de silicone aderem facilmente. Pode embaçar por condensação durante a cirurgia vítrea, portanto, use com cautela em olhos diabéticos ¹⁾. Deve ser evitado em olhos que usam óleo de silicone ¹⁾.

Q Quando evitar a LIO de silicone?

A

Evite o uso em casos onde óleo de silicone ou gás expansível possa entrar no segmento posterior ¹⁾. Da mesma forma, em olhos com alto risco de cirurgia vítrea futura, como retinopatia diabética proliferativa grave.

PMMA

Foi o primeiro material usado para LIO, com excelente tolerância tecidual e estabilidade a longo prazo.

• Índice de refração: 1,49. Alta transparência óptica.
• Teor de água: 0,4-0,8%.
• Ângulo de contato: 65-71°.
• Temperatura de transição vítrea: 105-113°C.
• Desvantagens: Rígido e não dobrável. Requer incisão de 5,5-6 mm para inserção, causando astigmatismo pós-operatório e cicatrização retardada.
• Complicações: Degeneração snowflake (indicação para remoção da LIO) pode ocorrer com uso prolongado. Devido à sua natureza hidrofóbica, pode aderir às células endoteliais da córnea durante o transplante e causar dano endotelial.

Atualmente é usado de forma limitada, como em LIOs de sutura escleral quando a fixação intracapsular não é possível.

Colâmero (Collamer)

É um copolímero de HEMA (hidroxietilmetacrilato) e colágeno suíno, usado principalmente como lente intraocular fácica de câmara posterior (ICL).

• Índice de refração: 1,44.
• Teor de água: 40%.
• Características: Disponível como família de lentes EVO fácicas de câmara posterior para correção esférica e astigmática. Aprovado pelo FDA dos EUA em 2022. Com o design de orifício central, a iridectomia periférica (PI) anteriormente necessária não é mais necessária.
• Indicações: Idade 21–45 anos, miopia com equivalente esférico de -3,0 a -20,0 D, profundidade da câmara anterior ≥3,0 mm, casos estáveis com mudança refrativa ≤0,5 D em 1 ano.
• Vault: Distância entre a superfície posterior da lente fácica de câmara posterior e a superfície anterior do cristalino. A faixa ideal é 50–150% da espessura corneana central (250–900 μm). Se muito baixo, risco de catarata subcapsular anterior; se muito alto, risco de glaucoma de ângulo fechado.

Copolímero de PEG-PEA/HEMA/estireno

É um material de LIO de nova geração que combina propriedades hidrofílicas e hidrofóbicas. Usado na lente enVista MX60 IOL.

• Composição: PEG-PEA 40%, HEMA 30%, estireno 26%, EG-DMA 4%.
• Índice de refração: 1,54.
• Teor de água: 4–5%.
• Dureza: 1,8 MPa.
• Características: PEG-PEA confere hidrofobicidade, enquanto HEMA confere higroscopicidade. Não ocorre glisten, e relata-se baixa incidência de PCO e baixa taxa de capsulotomia posterior com Nd:YAG.

Acrílico Hidrofóbico

Mais amplamente utilizado: Material padrão atual de LIO.

Taxa de PCO: Baixa com borda quadrada.

Glisterning: Principal desvantagem, mas raramente afeta a função visual.

Acrílico Hidrofílico

Excelente flexibilidade: Pode ser inserido através de incisão de aproximadamente 1,8 mm.

Taxa de PCO: Mais alta que outros materiais.

Risco de calcificação: Cuidado após injeção de ar ou gás.

Silicone

Taxa de PCO a longo prazo: Relatos indicam menor que acrílico hidrofóbico.

Atenção: Evitar em olhos com uso de óleo de silicone ou gás.

Condensação: Possibilidade de embaçamento durante cirurgia vítrea.

4. Material da Lente Intraocular e Catarata Secundária

A opacificação da cápsula posterior (PCO) é a complicação tardia mais comum após cirurgia de catarata, com incidência relatada de 5 a 54% ¹⁾. É tratada com capsulotomia posterior a laser Nd:YAG, mas o material da LIO e o design da borda influenciam significativamente a incidência.

Características da PCO por material

• Acrílico hidrofóbico: Quando combinado com borda quadrada, apresenta a menor taxa de PCO ¹⁾.
• Acrílico hidrofílico: Taxa de PCO mais alta que silicone e acrílico hidrofóbico ¹⁾.
• Silicone: LEC adere com dificuldade, e a taxa de PCO a longo prazo é baixa.
• PMMA: Tende a ter alta taxa de PCO junto com LIO de hidrogel.

Importância do Design da Borda

Uma meta-análise de 2013 (9 ECRs) e vários estudos longitudinais mostraram que LIOs hidrofóbicas de borda quadrada têm taxas mais baixas de PCO e capsulotomia posterior Nd:YAG do que LIOs hidrofílicas de borda quadrada ¹⁾. LIOs de acrílico, PMMA e silicone de borda quadrada são relatadas como equivalentes na necessidade de capsulotomia posterior Nd:YAG (nível de evidência I+, força de recomendação Forte) ¹⁾.

No entanto, um ensaio clínico randomizado sugere que o efeito protetor das lentes hidrofóbicas de borda quadrada pode ser apenas “atrasar” a ocorrência de PCO após 12 anos em comparação com LIOs de silicone e PMMA de borda redonda ¹⁾.

Q Qual material de LIO tem menor probabilidade de causar PCO?

A

LIOs acrílicas hidrofóbicas de borda quadrada atualmente têm a menor taxa de PCO ¹⁾. O design da borda é tão importante quanto o material, e a borda quadrada contribui para a supressão da PCO independentemente do material.

5. Seleção do Material da LIO e Cuidados

A seleção da LIO é feita com base nas características de cada material e na condição individual do paciente.

Princípios Gerais de Seleção do Material

• Cirurgia de catarata padrão: LIO acrílica hidrofóbica é a primeira escolha ¹⁾.
• Cirurgia de microincisão (MICS): LIO acrílica hidrofílica pode ser adequada.
• Risco de cirurgia vítrea futura: Evitar LIO de silicone ¹⁾. Escolher acrílico hidrofóbico.
• Olhos com previsão de transplante de córnea: LIOs acrílicas hidrofílicas apresentam risco de calcificação, sendo preferível evitá-las¹⁾.
• Olhos com uveíte: LIOs acrílicas ou de PMMA com modificação de superfície por heparina (HSM) estão associadas a melhor prognóstico visual¹⁾. Resultados superiores foram relatados em comparação com PMMA não HSM ou LIOs de silicone.

Situação clínica	Material recomendado	Material a evitar
Cirurgia padrão	Acrílico hidrofóbico	—
Risco de cirurgia vítrea	Acrílico hidrofóbico	Silicone
Transplante de córnea planejado	Acrílico hidrofóbico	Acrílico hidrofílico
Uveíte	Acrílico ou HSM PMMA	PMMA não HSM ou silicone

Observações sobre a seleção do material da LIO

• LIOs de acrílico hidrofílico apresentam risco de calcificação após cirurgias com injeção de ar ou gás intraocular (cirurgia vítrea, DSEK, DMEK) ¹⁾. Em olhos com risco de dano endotelial da córnea, outro material deve ser escolhido.
• LIOs de silicone, na presença de óleo de silicone no segmento posterior, podem ter aderência do óleo e opacificação ¹⁾.
• Embora raro, a remoção de LIO de acrílico hidrofóbico devido a glistenings foi relatada ¹⁾.
• LIOs de acrílico monobloco têm sido associadas à síndrome de uveíte-glaucoma-hipema (UGH) ¹⁾.

Q Qual material de LIO é adequado para pacientes com uveíte?

A

LIOs de acrílico (especialmente acrílico hidrofóbico) ou LIOs de PMMA com modificação de superfície por heparina estão associadas a bons resultados ¹⁾. O controle pré-operatório da uveíte e o diagnóstico de iridociclite heterocrômica de Fuchs também são fatores de bom prognóstico.

6. Características Físicas e Design Óptico dos Materiais de LIO

Índice de Refração e Aberração Cromática

O índice de refração da LIO depende da composição química do material. A adição de halogênios, grupos aromáticos e enxofre aumenta o índice de refração. O índice de refração e a espessura da LIO são inversamente correlacionados; materiais de alto índice permitem designs mais finos.

A aberração cromática no olho pseudofácico é determinada pelo número de Abbe do material da LIO. Os números de Abbe dos materiais de LIO variam de 37 a 55. A aberração cromática também afeta a sensibilidade ao contraste e a emetropização.

Temperatura de Transição Vítrea

A temperatura de transição vítrea é a temperatura na qual o polímero muda de um estado vítreo rígido para um estado borrachoso flexível. As LIOs são projetadas com temperatura de transição vítrea abaixo da temperatura corporal fisiológica (37°C) e da temperatura ambiente. Acima da temperatura corporal, a lente não se desdobra adequadamente dentro do olho.

LIO Asférica

LIOs esféricas possuem aberração esférica positiva, que se soma à aberração esférica positiva da córnea, aumentando a aberração total do olho. O cristalino jovem possui aberração esférica negativa que compensa isso, mas com o envelhecimento, a aberração esférica do cristalino tende a se tornar positiva.

A LIO asférica é uma lente projetada com curvatura variável em cada superfície refrativa, de modo que os raios periféricos e paraxiais convergem para o mesmo ponto. Atualmente, a maioria das LIOs adota o design asférico. A redução da aberração esférica melhora a sensibilidade ao contraste, mas o aumento da aberração comática devido à descentração e inclinação pode tornar a LIO esférica mais adequada em casos de fixação instável.

LIO Tintada

As LIOs absorvedoras de UV não tintadas convencionais transmitem muita luz de comprimento de onda curto. As LIOs tintadas têm transmitância espectral próxima à do cristalino humano natural e espera-se que tenham efeito protetor contra danos luminosos à retina. Anteriormente disponíveis apenas em PMMA, agora também foram desenvolvidos produtos dobráveis.

---

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre o desenvolvimento médico futuro.

Desenvolvimento de Material Híbrido Hidrofílico-Hidrofóbico

Como exemplificado pelo copolímero PEG-PEA/HEMA/estireno (enVista MX60), está em andamento o desenvolvimento de novos materiais que equilibram de forma otimizada as propriedades hidrofílicas e hidrofóbicas. O objetivo é superar as desvantagens específicas dos materiais, como o glisten no acrílico hidrofóbico e a PCO/calcificação no acrílico hidrofílico.

Técnicas de Modificação de Superfície da LIO

As LIOs de PMMA com modificação de superfície por heparina (HSM) mostraram bons resultados em olhos com uveíte ¹⁾, e a melhoria da biocompatibilidade por modificação de superfície é considerada uma direção importante no desenvolvimento futuro de LIOs. Pesquisas sobre revestimento de superfície e nanoestruturação para inibir a adesão de LEC e a formação de biofilme estão em andamento.

Superação da Calcificação da LIO

A calcificação da LIO acrílica hidrofílica é problemática especialmente após transplante de endotélio corneano ou vitrectomia. Diz-se que as LIOs acrílicas hidrofílicas de nova geração têm risco reduzido de calcificação, mas ainda não foi completamente resolvido. Melhorias na composição do material e no tratamento de superfície para aumentar a resistência à calcificação estão sendo pesquisadas.

---

8. Referências

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.