Hidrofobik Akrilik
En yaygın kullanılan: Günümüzün standart GİL materyali.
PCO insidansı: Kare kenarlı tasarımda düşüktür.
Glistenasyon: Ana dezavantajdır ancak görme fonksiyonuna etkisi nadirdir.
Göz İçi Lens (GİL) Materyallerinin Karşılaştırılması
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Göz İçi Lens (GİL) Materyallerinin Karşılaştırılması
Section titled “1. Göz İçi Lens (GİL) Materyallerinin Karşılaştırılması”Göz içi lens (GİL), katarakt cerrahisinde bulanıklaşan doğal lensin çıkarılmasından sonra yerleştirilen yapay bir lenstir. 1949’da Harold Ridley, ilk kez polimetil metakrilattan (PMMA) yapılmış bir GİL’i insana implante etti. O zamandan beri GİL materyalleri ve tasarımları büyük ölçüde gelişmiştir.
Günümüzde mevcut olan başlıca GİL materyalleri şunlardır:
- Hidrofobik akrilik: 1993’te tanıtıldı. Günümüzde en yaygın kullanılan materyaldir.
- Hidrofilik akrilik: Yüksek su içeriği ve mükemmel esneklik. Çok küçük kesili katarakt cerrahisi için uygundur.
- Silikon: Katlanabilir GİL olarak uzun bir geçmişe sahiptir.
- PMMA: İlk GİL materyali. Sert ve katlanamaz.
- Collamer: Kollajen içeren kopolimer. Esas olarak fakik göz içi lenslerde (ICL) kullanılır.
- PEG-PEA/HEMA/stiren kopolimeri: Hidrofilik ve hidrofobik özellikleri birleştiren yeni bir materyal.
Katlanabilir GİL’ler (silikon, akrilik) küçük kesiden yerleştirilebildiği için sert PMMA GİL’lerin yerini büyük ölçüde almıştır 1). Cerrah, her malzemenin avantaj ve dezavantajlarını anlayarak seçim yapmalıdır 1).
2. GİL Malzemelerinin Özellikleri ve Sınıflandırılması
Section titled “2. GİL Malzemelerinin Özellikleri ve Sınıflandırılması”Fiziksel ve Optik Özellikler
Section titled “Fiziksel ve Optik Özellikler”GİL malzemeleri; Abbe sayısı, kırılma indisi, su içeriği (nem emilimi) ve camsı geçiş sıcaklığı gibi özelliklere göre sınıflandırılır.
| Özellik | Tanım | Klinik Önemi |
|---|---|---|
| Kırılma İndisi | Işığın bükülme derecesi | Yüksek olması merceğin daha ince olmasını sağlar |
| Abbe Sayısı | Renk dağılımının ölçüsü | Yüksek olması renk sapmasını azaltır |
| Su İçeriği | Su tutma kapasitesi | Yüksek olması glisten oluşumunu azaltır |
Doğal lensin kırılma indisi 1.4, Abbe sayısı ise 47’dir. Kırılma indisi ne kadar yüksek olursa, aynı güçteki IOL daha ince tasarlanabilir ve küçük kesiden yerleştirme avantajlı olur. Öte yandan, kırılma indisinin artması Abbe sayısını azaltır ve renk sapmasını artırır.
Biyouyumluluk
Section titled “Biyouyumluluk”Biyouyumluluk, kapsüler biyouyumluluk ve uveal biyouyumluluk olarak ikiye ayrılır.
- Kapsüler biyouyumluluk: IOL ile kalan lens epitel hücreleri (LEC) arasındaki etkileşimi ifade eder. Ön kapsül opasifikasyonu (ACO) ve arka kapsül opasifikasyonu (PCO) oluşumunda rol oynar.
- Uveal biyouyumluluk: İris, siliyer cisim ve ön koroidin immün yanıtından ne ölçüde kaçınılabildiğini ifade eder.
Hidrofobiklik ve temas açısı
Section titled “Hidrofobiklik ve temas açısı”IOL yüzeyinin hidrofilikliği/hidrofobikliği temas açısı ile ölçülür. Temas açısı ne kadar büyükse hidrofobiklik o kadar yüksektir. Hidrofobik malzemeler arka kapsüle yapışma eğilimi yüksektir ve LEC’nin hareket alanını azaltarak PCO’yu baskılama eğilimindedir.
3. Her IOL malzemesinin özellikleri
Section titled “3. Her IOL malzemesinin özellikleri”Hidrofobik akrilik
Section titled “Hidrofobik akrilik”Şu anda dünyada en yaygın kullanılan IOL malzemesidir. Akrilik asit esterleri ve diğer ko-monomerlerin çapraz bağlı kopolimerinden oluşur.
- Kırılma indisi: 1.47-1.56 arasında yüksektir. İnce tasarım mümkündür.
- Su içeriği: %0.1-0.5 gibi düşüktür.
- Camsı geçiş sıcaklığı: 16-55°C.
- PCO: Keskin kenar ile kombinasyonda insidansı düşüktür1). Fibronektin bağlanması yoluyla arka kapsüle yapışır ve LEC migrasyonunu inhibe eder.
- Glistenasyon: IOL içinde görünen sıvı dolu mikroboşluklar. Düşük su içerikli malzemelerde daha sık oluşur, ancak görsel işlev üzerinde etkisi veya çıkarılması nadirdir1).
AAO’nun Katarakt PPP (2021) belgesinde, kare kenarlı hidrofobik akrilik GİL’ler, PCO ve Nd:YAG arka kapsülotomi oranı en düşük materyallerden biri olarak belirtilmiştir 1).
Hidrofilik Akrilik
Section titled “Hidrofilik Akrilik”PMMA iskeletine hidroksil grubu eklenmiş bir materyaldir ve HEMA (hidroksietil metakrilat) eklenmesiyle esneklik kazandırılmıştır.
- Kırılma indisi: Düşük, 1.40-1.43. Lens daha kalın olur.
- Su içeriği: Yüksek, %18-38.
- Kamaşma: Görülme sıklığı düşük.
- PCO: Silikon ve hidrofobik akrilikten daha yüksek görülme sıklığı 1). Şişme nedeniyle keskin arka kenarın korunmasının zor olmasının bir neden olduğu düşünülmektedir.
- Kalsifikasyon: Eski nesillerde sorun olan kalsiyum-fosfat birikimi yeni nesilde iyileştirilmiştir. Bununla birlikte, kornea nakli (DSEK/DMEK) veya vitrektomi sırasında göz içine hava veya gaz girerse kalsifikasyon riski oluşur, bu nedenle bu ameliyatların beklendiği gözlerde kaçınılması tercih edilir 1).
Çok esnek olduğu için yaklaşık 1.8 mm’lik bir kesiden yerleştirilebilir ve bu da çok küçük kesili katarakt cerrahisi (MICS) için avantajlıdır.
Psödoeksfoliyasyon sendromlu 86 gözü içeren prospektif bir çalışmada, hidrofilik akrilik GİL’ler en düşük LEC proliferasyonuna ve mükemmel kapsüler biyouyumluluğa sahipti, ancak yüzeyde fazla debris birikimi ve en yüksek PCO oranı vardı ve üveal biyouyumluluk daha düşüktü.
Silikon
Section titled “Silikon”Silikon-oksijen omurgasının tekrarlayan yapısından oluşan sentetik bir polimerdir.
- Kırılma indisi: 1.43. Akrilikten daha düşük, aynı güçte daha kalın olur.
- Su içeriği: %0.38.
- Temas açısı: 97-120°. Güçlü hidrofobiklik.
- Camsı geçiş sıcaklığı: -120 ila -90°C.
- PCO: LEC’nin yapışması zordur ve en keskin kare kenara sahip olduğu için uzun süreli kullanımda (6 yıldan fazla) PCO oranının hidrofobik akrilikten daha düşük olduğu bildirilmiştir.
- Dezavantajları: Bakteri, hücre ve silikon yağı kolayca yapışır. Vitrektomi sırasında yoğuşma nedeniyle bulanıklaşabilir, bu nedenle diyabetik gözlerde dikkatli kullanılmalıdır1). Silikon yağı kullanılan gözlerde kaçınılmalıdır1).
Q
Silikon IOL'den kaçınılması gereken durumlar nelerdir?
A
Silikon yağı veya genleşebilir gazın arka segmente girme olasılığı olan vakalarda kullanımdan kaçının1). Şiddetli proliferatif diyabetik retinopati gibi gelecekte vitrektomi riski yüksek olan gözlerde de aynı durum geçerlidir.
IOL için kullanılan ilk malzemedir ve mükemmel doku toleransı ile uzun süreli stabiliteye sahiptir.
- Kırılma indisi: 1.49. Yüksek optik şeffaflık.
- Su içeriği: %0.4-0.8.
- Temas açısı: 65-71°.
- Camsı geçiş sıcaklığı: 105-113°C.
- Dezavantajları: Serttir ve katlanamaz. Yerleştirme için 5.5-6 mm’lik bir kesi gerektirir, bu da postoperatif astigmatizmaya ve iyileşme gecikmesine neden olur.
- Komplikasyonlar: Uzun süreli kullanımda kar tanesi dejenerasyonu (IOL çıkarma endikasyonu) oluşur. Hidrofobik olduğu için implantasyon sırasında kornea endotel hücrelerine yapışabilir ve endotel hasarına neden olabilir.
Günümüzde, kapsüler fiksasyonun mümkün olmadığı durumlarda skleral sütür IOL’leri gibi sınırlı olarak kullanılmaktadır.
Kollamer (Collamer)
Section titled “Kollamer (Collamer)”HEMA (hidroksietil metakrilat) ve domuz kaynaklı kollajenin bir kopolimeridir ve esas olarak arka oda fakik göz içi lensi (ICL) olarak kullanılır.
- Kırılma indisi: 1.44.
- Su içeriği: %40.
- Özellikler: EVO fakik arka oda lens ailesi olarak küresel ve astigmat düzeltici tipler mevcuttur. 2022’de ABD FDA onayı almıştır. Merkezi delik (centralport) tasarımı sayesinde daha önce gerekli olan periferik iridotomi (PI) ihtiyacı ortadan kalkmıştır.
- Endikasyon: 21-45 yaş, sferik eşdeğer -3.0 ile -20.0 D arası miyopi, ön kamara derinliği 3.0 mm ve üzeri, 1 yıl içinde 0.5 D’den az refraksiyon değişimi olan stabil vakalar.
- Vault: Fakik arka oda lensin arka yüzeyi ile doğal lensin ön yüzeyi arasındaki mesafe. Optimum aralık kornea merkez kalınlığının %50-150’si (250-900 µm) olarak kabul edilir. Çok düşük olması ön subkapsüler katarakt, çok yüksek olması açı kapanması glokomu riski taşır.
PEG-PEA/HEMA/stiren kopolimeri
Section titled “PEG-PEA/HEMA/stiren kopolimeri”Bu malzeme, hidrofilik ve hidrofobik özellikleri birleştiren yeni nesil bir IOL malzemesidir. enVista MX60 IOL’de kullanılmaktadır.
- Bileşim: PEG-PEA %40, HEMA %30, stiren %26, EG-DMA %4.
- Kırılma indisi: 1.54.
- Su içeriği: %4-5.
- Sertlik: 1.8 MPa.
- Özellikler: PEG-PEA hidrofobikliği, HEMA ise nem çekme özelliğini sağlar. Glisten oluşumu görülmez ve PCO insidansı ile Nd:YAG arka kapsülotomi oranının düşük olduğu rapor edilmiştir.
Hidrofilik Akrilik
Mükemmel esneklik: Yaklaşık 1.8 mm’lik kesiden yerleştirilebilir.
PCO insidansı: Diğer materyallerden daha yüksektir.
Kalsifikasyon riski: Hava/gaz enjeksiyonu sonrası dikkat edilmelidir.
Silikon
Uzun dönem PCO oranı: Hidrofobik akrilikten daha düşük olduğu bildirilmiştir.
Dikkat: Silikon yağı/gazı kullanılan gözlerde kaçınılmalıdır.
Yoğuşma: Vitreus cerrahisi sırasında bulanıklaşma olasılığı.
4. Göz İçi Lens Materyalleri ve Arka Kapsül Kesafeti
Section titled “4. Göz İçi Lens Materyalleri ve Arka Kapsül Kesafeti”Arka kapsül kesafeti (posterior capsule opacification; PCO), katarakt cerrahisinden sonra en sık görülen uzun dönem komplikasyonudur ve insidansı %5-54 arasında bildirilmiştir1). Nd:YAG lazer arka kapsülotomi ile tedavi edilir, ancak GİL materyali ve kenar tasarımı insidansı önemli ölçüde etkiler.
Materyale Göre PCO Özellikleri
Section titled “Materyale Göre PCO Özellikleri”- Hidrofobik akrilik: Keskin kenarlı tasarımla kombinasyon halinde en düşük PCO oranına sahiptir1).
- Hidrofilik akrilik: Silikon ve hidrofobik akriliğe göre daha yüksek PCO oranına sahiptir1).
- Silikon: LEC’lerin yapışması zordur ve uzun vadede PCO oranı düşüktür.
- PMMA: Hidrojel IOL ile birlikte yüksek PCO oranı eğilimindedir.
Kenar Tasarımının Önemi
Section titled “Kenar Tasarımının Önemi”2013 meta-analizi (9 randomize kontrollü çalışma) ve birden fazla boylamsal çalışma, keskin kenarlı hidrofobik IOL’lerin, keskin kenarlı hidrofilik IOL’lere göre daha düşük PCO ve Nd:YAG arka kapsülotomi oranlarına sahip olduğunu göstermiştir1). Keskin kenarlı akrilik, PMMA ve silikon IOL’lerin Nd:YAG arka kapsülotomi gereksinimi açısından eşdeğer olduğu rapor edilmiştir (kanıt düzeyi I+, öneri gücü Strong)1).
Bununla birlikte, randomize bir çalışma, keskin kenarlı hidrofobik lensin koruyucu etkisinin, 12 yıl sonra yuvarlak kenarlı silikon ve PMMA IOL’lere kıyasla PCO oluşumunu yalnızca ‘geciktirebileceğini’ öne sürmektedir1).
Q
Hangi IOL materyali PCO'ya en az neden olur?
A
Keskin kenarlı hidrofobik akrilik IOL şu anda en düşük PCO oranına sahiptir1). Kenar tasarımı materyal kadar önemlidir ve keskin kenar, materyalden bağımsız olarak PCO’nun baskılanmasına katkıda bulunur.
5. IOL Materyali Seçimi ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Section titled “5. IOL Materyali Seçimi ve Dikkat Edilmesi Gerekenler”IOL seçimi, her materyalin özellikleri dikkate alınarak hastanın bireysel durumuna göre yapılmalıdır.
Materyal Seçiminde Genel İlkeler
Section titled “Materyal Seçiminde Genel İlkeler”- Standart katarakt cerrahisi: Hidrofobik akrilik IOL ilk tercihtir1).
- Çok küçük kesili cerrahi (MICS): Hidrofilik akrilik IOL uygun olabilir.
- Gelecekte vitrektomi riski: Silikon IOL’den kaçının1). Hidrofobik akriliği tercih edin.
- Kornea nakli planlanan gözler: Hidrofilik akrilik GİL’ler kalsifikasyon riski taşır ve bunlardan kaçınılması tercih edilir1).
- Üveitli gözler: Akrilik GİL veya heparin yüzey modifikasyonlu (HSM) PMMA GİL, daha iyi görme prognozu ile ilişkilidir1). HSM olmayan PMMA veya silikon GİL’lerden daha üstün sonuçlar bildirilmiştir.
| Klinik durum | Önerilen materyal | Kaçınılması gereken materyal |
|---|---|---|
| Standart cerrahi | Hidrofobik akrilik | — |
| Vitrektomi riski | Hidrofobik akrilik | Silikon |
| Kornea nakli planlanan | Hidrofobik akrilik | Hidrofilik akrilik |
| Üveit | Akrilik / HSM PMMA | HSM olmayan PMMA / Silikon |
Q
Üveit hastaları için hangi IOL materyali uygundur?
A
Akrilik IOL (özellikle hidrofobik akrilik) veya heparin yüzey modifiye PMMA IOL iyi sonuçlarla ilişkilidir 1). Preoperatif üveit kontrolü ve Fuchs heterokromik sikliti tanısı da iyi prognostik faktörlerdir.
6. IOL Materyallerinin Fiziksel Özellikleri ve Optik Tasarımı
Section titled “6. IOL Materyallerinin Fiziksel Özellikleri ve Optik Tasarımı”Kırılma İndisi ve Renk Sapması
Section titled “Kırılma İndisi ve Renk Sapması”IOL’nin kırılma indisi, materyalin kimyasal bileşimine bağlıdır. Halojen, aromatik gruplar ve kükürt eklenmesi kırılma indisini artırır. Kırılma indisi ile IOL kalınlığı ters orantılıdır; yüksek kırılma indisli materyaller daha ince tasarıma olanak tanır.
Psödofakik gözlerde renk sapması, IOL materyalinin Abbe sayısı tarafından belirlenir. IOL materyallerinin Abbe sayıları 37 ila 55 arasında değişir. Renk sapması kontrast duyarlılığı ve emetropizasyonu da etkiler.
Camsı Geçiş Sıcaklığı
Section titled “Camsı Geçiş Sıcaklığı”Camsı geçiş sıcaklığı, polimerin sert camsı halden esnek kauçuk hale geçtiği sıcaklıktır. IOL’ler, fizyolojik vücut sıcaklığının (37°C) ve oda sıcaklığının altında bir camsı geçiş sıcaklığına sahip olacak şekilde tasarlanır. Vücut sıcaklığının üzerinde olursa lens göz içinde düzgün açılmaz.
Asferik IOL
Section titled “Asferik IOL”Sferik IOL’ler pozitif sferik aberasyona sahiptir ve korneanın pozitif sferik aberasyonu ile birleşerek gözün toplam aberasyonunu artırır. Gençlerde doğal lens negatif sferik aberasyona sahiptir ve bunu dengeler, ancak yaşla birlikte lensin sferik aberasyonu pozitife kayar.
Asferik GİL, kırma yüzeylerinin eğimini değiştirerek çevresel ışınların ve paraksiyal ışınların aynı noktada odaklanmasını sağlayacak şekilde tasarlanmış lenslerdir. Günümüzde çoğu GİL asferik yapı kullanmaktadır. Küresel aberasyonun azaltılması kontrast duyarlılığını artırır, ancak desantrasyon veya tilt koma aberasyonunu artırabileceğinden, GİL fiksasyonunun stabil olmadığı olgularda küresel GİL daha uygun olabilir.
Renkli GİL
Section titled “Renkli GİL”Geleneksel renksiz UV emici GİL’ler kısa dalga boylu ışığı daha fazla geçirir. Renkli GİL’ler insan lensine yakın spektral geçirgenliğe sahiptir ve retina ışık hasarını baskılaması beklenir. Eskiden sadece PMMA’dan yapılırken, günümüzde katlanabilir ürünler de geliştirilmiştir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Hidrofilik-Hidrofobik Hibrit Malzeme Geliştirilmesi
Section titled “Hidrofilik-Hidrofobik Hibrit Malzeme Geliştirilmesi”PEG-PEA/HEMA/stiren kopolimeri (enVista MX60) ile temsil edildiği gibi, hidrofilik ve hidrofobik özellikleri optimal şekilde dengeleyen yeni malzemelerin geliştirilmesi ilerlemektedir. Amaç, geleneksel hidrofobik akrilikte glistenin, hidrofilik akrilikte PCO ve kalsifikasyon gibi malzemeye özgü kusurların üstesinden gelmektir.
GİL Yüzey Modifikasyon Teknolojisi
Section titled “GİL Yüzey Modifikasyon Teknolojisi”Heparin yüzey modifikasyonlu (HSM) PMMA GİL’ler üveitli gözlerde iyi sonuçlar göstermiştir1) ve yüzey modifikasyonu yoluyla biyouyumluluğun iyileştirilmesi, gelecekteki GİL gelişiminde önemli bir yön olarak kabul edilmektedir. GİL yüzeyinin kaplanması ve nanodokulandırma yoluyla LEC yapışmasının ve biyofilm oluşumunun inhibisyonu üzerine araştırmalar devam etmektedir.
GİL Kalsifikasyonunun Üstesinden Gelmek
Section titled “GİL Kalsifikasyonunun Üstesinden Gelmek”Hidrofilik akrilik GİL’lerin kalsifikasyonu, özellikle kornea endotel transplantasyonu veya vitrektomi sonrası sorunludur. Yeni nesil hidrofilik akrilik GİL’lerin kalsifikasyon riskini azalttığı söylenmektedir, ancak tam bir çözüme ulaşılamamıştır. Malzeme bileşiminin iyileştirilmesi ve yüzey işlemleri yoluyla kalsifikasyon direncinin artırılması araştırılmaktadır.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.