Katarakt Cerrahisinin Tarihi

Bir Bakışta Önemli Noktalar

1. Katarakt Cerrahisinin Tarihçesi

Katarakt, lensin bulanıklaşmasıyla görme azalmasına neden olan bir hastalıktır. Kelime kökeni Latince “cataracta” (şelale) sözcüğüne dayanır. Bunun nedeni, bir zamanlar lens içinde akan opak bir sıvının neden olduğunun düşünülmesi veya ileri kataraktın şelale gibi görünmesidir.

Katarakt, dünyadaki körlüğün başlıca nedenidir. 2010 yılı itibarıyla 20 milyondan fazla kişi etkilenmiş olup, nüfusun yaşlanmasıyla birlikte görülme sıklığı giderek artmaktadır. Görme bozukluğuna yol açan katarakt için cerrahi müdahale tek kesin tedavi yöntemidir.

Katarakt cerrahisinin tarihi milattan öncesine kadar uzanır. Antik çağdaki couching yöntemiyle başlayan bu süreç, 18. yüzyılda ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu, 20. yüzyılda göz içi lensi ve fakoemülsifikasyon, 21. yüzyılda ise lazer cerrahisi ile teknolojik yeniliklerin bir devamı olmuştur.

Couching (düşürme): En eski katarakt cerrahisi

Couching, katarakt için en eski cerrahi tekniktir. Fransızca “coucher” (yatırmak) kelimesinden türemiştir. Keskin bir iğne ile kornea kenarına yakın bir yerden göz küresi delinir ve bulanıklaşmış lens görme ekseninin dışına düşürülürdü.

Antik çağlardan aşağıdaki kayıtlar bilinmektedir.

Khrysippos (MÖ 279-206 civarı): Kataraktın couching yönteminden bahsetmiştir.
Sushruta Samhita (antik Sanskritçe metin): 3. cilt “Uttara Tantra”da couching yöntemi anlatılmıştır.

Ancak sterilizasyon kavramının olmadığı bir dönemdi ve prognoz son derece kötüydü. Başlıca komplikasyonlar sekonder glokom, ön kamara kanaması ve endoftalmi idi ve sıklıkla körlüğe yol açardı. Couching yöntemi günümüzde hala Kuzey Nijerya ve Batı Afrika’nın bazı bölgelerinde uygulanmaktadır.

Q Couching yöntemi neden sık sık başarısız oluyordu?

Steril teknik kavramı yoktu ve prosedür kabaydı. Lens sadece görsel eksenden uzaklaştırılıyor, çıkarılmıyordu; bu nedenle sekonder glokom, ön kamara kanaması ve endoftalmi gibi komplikasyonlar sık görülüyordu.

Ekstrakapsüler Katarakt Ekstraksiyonunun Doğuşu

Antik Yunan ve Roma dönemlerinde yumuşak kataraktların aspirasyonunun yapıldığına dair arkeolojik kanıtlar bulunmaktadır. Ortaçağ Arap dünyasında (10-17. yüzyıl) ise bir tüp aracılığıyla aspirasyonla katarakt çıkarılması kesin olarak uygulanmıştır.

Modern kapsül dışı katarakt cerrahisinin kurucusu Fransız cerrah Jacques Daviel’dir. 1745’te (bazı kaynaklara göre 1750’de) Daviel, alt kesiden planlı kapsül dışı katarakt ekstraksiyonunu ilk kez gerçekleştirdi.

Daviel’in yöntemi şu şekildeydi:

Kornea bıçağı ile 10 mm veya daha büyük bir kornea kesisi yapılır
Künt bir iğne ile lens kapsülü delinir
Lensin bir spatula ve küret ile çıkarılması
Ameliyat sonrası şaraba batırılmış pamuklu bandajla örtülmesi

Düşürme yöntemine kıyasla büyük bir ilerlemeydi, ancak arka kapsül opasifikasyonu, lens kalıntısı ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar hâlâ yaygındı.

Dönem	Teknik	Özellik
Antik Çağ - 18. yüzyıl	Depresyon yöntemi	Lensin görsel eksenden uzaklaştırılması
1745 -	Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu	Korneal kesiden lensin çıkarılması
1753’ten itibaren	ICCE	Lensin kapsülle birlikte tek parça halinde çıkarılması

İntrakapsüler Katarakt Ekstraksiyonu

1753’te Londralı cerrah Samuel Sharp, intrakapsüler katarakt ekstraksiyonunu (ICCE) ilk kez kaydetti. Bu yöntem, bulanıklaşmış lens ve çevresindeki kapsülün tek parça halinde çıkarılmasıdır. Zinn zonülleri kesilir ve geniş bir korneal kenar insizyonu ile lens kapsül kompleksi çıkarılır.

1850’lerde von Graefe, lineer bıçak kullanarak üstten insizyonla ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu yaptı ve kapsül forsepsi ile intrakapsüler ekstraksiyon da uyguladı.

ICCE’nin başlıca sorunları şunlardı:

Vitreus prolapsusu: Lens kapsülünün çıkarılmasıyla ön ve arka kamara arasındaki bariyer kaybolur.
Retina dekolmanı: Vitreus prolapsusuna sekonder
Geniş kesi: İyileşme süresinin uzaması ve enfeksiyon oranının artması

Lokal anestezi uygulaması

1884 yılında Avusturyalı doktor Koller, kokain damlatma yoluyla oküler lokal anestezi yöntemini başlattı. Bu, katarakt cerrahisi sırasında ağrı yönetimini önemli ölçüde iyileştirdi. 1919’da Elschnig retrobulber anesteziyi başlattı ve 1993’te Fishman damla anestezisi kullanımını bildirdi.

2. Göz içi lensin geliştirilmesi

Katarakt ameliyatı sonrası lensi çıkarılan hastalar afakik hale gelir. IOL öncesinde, yüksek büyütmeli ve hantal gözlükler gerekliydi ve görme kalitesi büyük ölçüde düşüktü.

İlk denemeler

1797’de Dresden’den Casamata, katarakt ameliyatından sonra cam bir göz içi lensi yerleştirmeyi denedi. Ancak lens gözün arkasına düştü ve girişim başarısız oldu.

Ridley’nin PMMA IOL’ü

1949’da Sir Harold Ridley, Londra’daki St. Thomas Hastanesi’nde dünyanın ilk IOL implantasyonunu gerçekleştirdi. “Sadece kataraktı çıkarmak tedavinin yarısıdır” diyen Ridley, II. Dünya Savaşı sırasında İngiliz Hava Kuvvetleri pilotlarının gözlerinde kalan plastik parçalarının (PMMA) neredeyse hiç reaksiyona neden olmadığını gözlemledi. Bu bulgu, PMMA IOL’ün geliştirilmesine yol açtı.

İlk IOL’ler günümüzdekilere kıyasla büyük ve ağırdı, bu nedenle göz içine düşme vakaları sık görülüyordu.

O zamanlar IOL kavramı başlı başına devrim niteliğindeydi ve göz içine yabancı cisim yerleştirilmesine yönelik güçlü eleştiriler vardı. Glokom, inflamasyon, IOL dislokasyonu ve refraktif güç ayarlamasındaki zorluklar gibi komplikasyonlar yaşansa da, Ridley’nin yeniliği modern IOL teknolojisinin temelini oluşturdu.

PMMA GİL

Materyal: Polimetil metakrilat (PMMA)

İlk implantasyon: 1949, Sir Ridley

Özellikler: Sert lens. Geniş kesi gerektirir.

Katlanabilir GİL

Malzeme: Silikon (ilk dönem), akrilik vb.

İlk implantasyon: 1978, Zhou Kaiyi

Avantajları: Küçük kesiden yerleştirilebilir. Ameliyat sonrası astigmatizma ve enfeksiyon azalır.

Katlanabilir IOL’nin Ortaya Çıkışı

1978’de Kai-yi Zhou, silikondan yapılmış ilk katlanabilir IOL’yi implante etti. Katlanabilir IOL’ler küçük kesilerden yerleştirmeye olanak tanıyarak aşağıdaki avantajları sağladı:

İndüklenmiş astigmatizmanın azalması: Kesinin küçültülmesi sayesinde
İyileşmenin hızlanması: Doku hasarının en aza indirilmesiyle
Enfeksiyonların azalması: Küçük kesi nedeniyle dışarıdan kontaminasyon riski düşer

Q Göz içi lens implantasyonundan önce görme nasıl düzeltiliyordu?

Lens çıkarıldıktan sonra afakik gözlere yüksek büyütmeli konveks lensli gözlükler reçete edildi. Ancak görme alanı bozulması ve görüntü büyümesi nedeniyle görme kalitesi önemli ölçüde düşüktü.

3. Modern katarakt cerrahisi

Fakoemülsifikasyon (fakoemülsifikasyon)

1967’de Charles Kelman, fakoemülsifikasyonu geliştirdi. Bu yöntemde katarakt ultrasonla parçalanır ve göz içinden aspire edilir. Bu teknolojik yenilik aşağıdaki ilerlemeleri sağlamıştır:

Kesit boyutunun küçülmesi: 10 mm’den genellikle 3 mm’nin altına
İyileşme süresinin kısalması: Küçük kesi sayesinde doku iyileşmesi daha hızlıdır
Komplikasyon oranında azalma: Cerrahi stabilite iyileşti

Modern standart prosedür aşağıdaki gibidir:

1-3.0 mm’lik küçük bir kesi oluşturulur
Sürekli eğrisel kapsüloreksis (CCC) yapılır
Hidrodiseksiyon ile kapsül yapışıklıkları serbestleştirilir
Fakoemülsifikasyon ile katarakt parçalanır ve aspire edilir
Kalan lens kapsülü içine katlanabilir GİL yerleştirilir

Cerrahi yöntem	Kesit genişliği	Başlıca dönem
Kapsül dışı katarakt ekstraksiyonu (geleneksel)	10mm ve üzeri	18. yüzyıldan itibaren
ICCE	10mm ve üzeri	1753’ten itibaren
Fakoemülsifikasyon	3 mm’den küçük	1967’den itibaren

Dikişsiz Küçük Kesili Katarakt Cerrahisi

Kataraktın modern cerrahisinde, ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonunun gelişmiş bir formu olarak dikişsiz küçük kesili katarakt cerrahisi (MSICS / SICS / SECCE) geliştirilmiştir. Kesik kendiliğinden kapanır ve dikiş gerektirmez. Fakoemülsifikasyona kıyasla daha düşük maliyetli ve ileri teknik gerektirmediği için başlıca gelişmekte olan ülkelerde kullanılır.

Q Fakoemülsifikasyonun ortaya çıkışıyla en çok ne değişti?

En büyük değişiklik, kesi genişliğinin 10 mm’den 3 mm’nin altına düşürülmesidir. Bu, ameliyat sonrası iyileşmenin önemli ölçüde kısalmasını ve komplikasyon oranlarının azalmasını sağlamıştır.

4. En Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Femtosaniye Lazer Destekli Katarakt Cerrahisi

FLACS, 2010 yılında ABD FDA onayı almıştır. Femtosecond lazer, kornea, lens kapsülü ve ön kamara görüntüleme özelliklerine sahiptir ve aşağıdaki işlemleri otomatikleştirir.

Kornea kesisi (astigmatizma düzeltmesi dahil)
Ön kapsülotomi (capsulotomy)
Lensin yumuşatılması ve parçalanması

Özellikle torik IOL ve multifokal/trifokal IOL gibi katma değerli lenslerin yerleştirilmesinde faydalı olduğu düşünülmektedir.

Ameliyathane Entegre Sistemleri ve Yeni Teknolojiler

Modern katarakt cerrahisi son derece güvenli ve etkilidir ve daha da hassas hale getirilmesi hedeflenmektedir.

Ameliyat içi aberrometri (intraoperatif aberrometri): IOL gücünün doğruluğunu artırma
Baş yukarı 3 boyutlu görselleştirme sistemi: Ameliyat sırasında görünürlüğün iyileştirilmesi
Yeni teknoloji GİL: Ameliyat sonrası görme alanını ve hassasiyeti artıran tasarım

Q Femtosaniye lazer cerrahisi geleneksel fakoemülsifikasyondan daha mı iyidir?

FLACS, kornea kesileri ve ön kapsülotomi hassasiyetinde avantaj sağlar. Ancak şu anda geleneksel yönteme göre üstünlüğü konusunda kesin bir sonuç yoktur; maliyet ve endikasyonlar açısından vaka bazında değerlendirilir.

5. Kaynaklar

Leffler CT, Klebanov A, Samara WA, Grzybowski A. The history of cataract surgery: from couching to phacoemulsification. Ann Transl Med. 2020;8(22):1551. doi:10.21037/atm-2019-rcs-04. PMID: 33313296.
Davis G. The Evolution of Cataract Surgery. Mo Med. 2016;113(1):58-62. PMID: 27039493.
Kelman CD. The history and development of phacoemulsification. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):1-12. doi:10.1097/00004397-199403420-00002. PMID: 8071012.
Awad AA, Alkorbi HA, Abu Serhan H. Charles Kelman: The Father of Phacoemulsification. Cureus. 2024;16(6):e61727. doi:10.7759/cureus.61727. PMID: 38975537.
Kohnen T. How far we have come: from Ridley’s first intraocular lens to modern IOL technology. J Cataract Refract Surg. 2009;35(12):2039. doi:10.1016/j.jcrs.2009.10.019. PMID: 19969203.