História da Cirurgia de Catarata

Pontos-chave em Resumo

1. História da Cirurgia de Catarata

A catarata é uma doença que causa diminuição da visão devido à opacificação do cristalino. A origem do termo vem do latim “cataracta” (cachoeira). Acreditava-se que era causada por um líquido opaco fluindo dentro do cristalino, ou porque a catarata grave parecia uma cachoeira.

A catarata é a principal causa de cegueira no mundo. Em 2010, mais de 20 milhões de pessoas eram afetadas, e a prevalência continua aumentando com o envelhecimento da população. Para catarata com deficiência visual, a intervenção cirúrgica é o único tratamento curativo.

A história da cirurgia de catarata remonta à era pré-cristã. Começando com o antigo método de couching, passando pela extração extracapsular no século XVIII, lentes intraoculares e facoemulsificação no século XX, e cirurgia a laser no século XXI, foi uma sequência de inovações tecnológicas.

Couching: A cirurgia de catarata mais antiga

O couching é a técnica cirúrgica mais antiga para catarata. Derivado do francês “coucher” (deitar). Envolvia perfurar o olho com uma agulha afiada perto da borda da córnea para deslocar o cristalino opaco para fora do eixo visual.

Os seguintes registros antigos são conhecidos:

Crisipo de Sólis (c. 279–206 a.C.): Mencionou o couching para catarata.
Sushruta Samhita (texto sânscrito antigo): O volume 3 “Uttara Tantra” contém a descrição do método de couching

Porém, em uma era sem o conceito de esterilização, o prognóstico era extremamente ruim. As principais complicações incluíam glaucoma secundário, hemorragia da câmara anterior e endoftalmite, frequentemente levando à cegueira. O método de couching ainda é praticado no norte da Nigéria e em partes da África Ocidental.

Q Por que o método de couching falhava com frequência?

Não havia conceito de esterilização e a técnica era grosseira. Como o cristalino era apenas deslocado do eixo visual sem ser removido, complicações como glaucoma secundário, hemorragia da câmara anterior e endoftalmite ocorriam com frequência.

Nascimento da Extração Extracapsular do Cristalino

Há evidências arqueológicas sugerindo que a aspiração de catarata mole pode ter sido realizada na era greco-romana antiga. Na Idade Média árabe (séculos X a XVII), a extração de catarata por aspiração através de um tubo foi definitivamente realizada.

O fundador da extração extracapsular moderna da catarata é o cirurgião francês Jacques Daviel. Em 1745 (ou 1750, segundo algumas fontes), Daviel realizou a primeira extração extracapsular planejada da catarata por meio de uma incisão inferior.

O método de Daviel era o seguinte:

Realizar uma incisão corneana de 10 mm ou mais com uma faca de córnea
Puncionar a cápsula do cristalino com uma agulha romba
Extrair o cristalino com uma espátula e cureta
Cobrir o olho com um curativo de algodão embebido em vinho após a cirurgia

Embora tenha sido um grande avanço em relação ao método de reclinação, complicações como opacificação da cápsula posterior, restos de cristalino e infecção ainda eram prevalentes.

Período	Técnica	Características
Antiguidade ~ século XVIII	Reclinação	Deslocamento do cristalino para fora do eixo visual
1745	Extração de Catarata Extracapsular	Remoção do cristalino através de incisão na córnea
1753	ICCE	Remoção do cristalino inteiro com a cápsula

Extração Intracapsular de Catarata

Em 1753, o cirurgião londrino Samuel Sharp registrou a primeira extração intracapsular de catarata (ICCE). É uma técnica na qual o cristalino opaco e a cápsula circundante são removidos como um bloco único. As zônulas ciliares são seccionadas e o complexo cristalino-cápsula é extraído através de uma grande incisão corneana.

Na década de 1850, von Graefe realizou extração extracapsular de catarata com incisão superior usando faca linear, e também realizou extração intracapsular usando pinça de cápsula.

Os principais problemas da ICCE eram os seguintes:

Prolapso vítreo: Perda da barreira entre as câmaras anterior e posterior devido à remoção da cápsula do cristalino
Descolamento de retina: Ocorre secundariamente ao prolapso vítreo
Grande incisão: tempo de cicatrização prolongado e aumento do risco de infecção

Introdução da anestesia local

Em 1884, o médico austríaco Koller iniciou a anestesia local ocular com colírio de cocaína. Isso melhorou significativamente o controle da dor durante a cirurgia de catarata. Em 1919, Elschnig iniciou a anestesia retrobulbar e, em 1993, Fishman relatou o uso de anestesia tópica.

2. Desenvolvimento de lentes intraoculares

Após a remoção do cristalino, o paciente fica afácico. Antes do advento das LIOs, eram necessários óculos de alto poder e volumosos, reduzindo muito a qualidade visual.

Tentativas iniciais

Em 1797, Casamata, de Dresden, tentou colocar uma lente intraocular de vidro após uma cirurgia de catarata. No entanto, a lente caiu para a parte posterior do olho, resultando em falha.

LIO de PMMA de Ridley

Em 1949, Sir Harold Ridley realizou o primeiro implante de LIO do mundo no Hospital St. Thomas, em Londres. Ridley, que afirmou que “a extração por si só é apenas metade do tratamento da catarata”, observou durante a Segunda Guerra Mundial que fragmentos de plástico (PMMA) que permaneceram nos olhos de pilotos da Força Aérea Britânica quase não causavam reação. A partir dessa observação, a LIO de PMMA foi desenvolvida.

As LIOs iniciais eram maiores e mais pesadas em comparação com as atuais, resultando em muitos casos de queda dentro do olho.

Na época, o próprio conceito de LIO era revolucionário, e havia fortes críticas à inserção de um corpo estranho dentro do olho. Embora houvesse complicações como glaucoma, inflamação, deslocamento da LIO e dificuldade de ajuste do poder refrativo, a inovação de Ridley tornou-se a base da tecnologia moderna de LIO.

LIO de PMMA

Material: Polimetilmetacrilato (PMMA)

Primeiro implante: 1949, Sir Harold Ridley

Características: Lente rígida. Requer incisão grande.

LIO Dobrável

Material: Silicone (inicial), acrílico, etc.

Primeiro implante: 1978, Zhou Kaiyi

Vantagens: Pode ser inserido através de uma pequena incisão. Redução do astigmatismo e infecção pós-operatórios.

Surgimento das LIOs Dobráveis

Em 1978, Kai-yi Zhou implantou a primeira LIO dobrável de silicone. As LIOs dobráveis permitiram a inserção através de uma pequena incisão, trazendo as seguintes vantagens:

Redução do astigmatismo induzido: devido à diminuição do tamanho da incisão
Cicatrização mais rápida: dano tecidual minimizado
Diminuição de infecções: devido à pequena ferida, menor risco de contaminação externa

Q Como a visão era corrigida antes do implante de lente intraocular?

Após a remoção do cristalino, óculos com lentes convexas de alta potência eram prescritos para olhos afácicos. No entanto, a qualidade visual era significativamente reduzida devido à distorção do campo visual e ampliação da imagem.

3. Cirurgia Moderna de Catarata

Facoemulsificação (Phacoemulsification)

Em 1967, Charles Kelman desenvolveu a facoemulsificação. É um método que fragmenta a catarata com ultrassom e a aspira do interior do olho. Essa inovação tecnológica permitiu os seguintes avanços:

Redução do tamanho da incisão: de 10 mm para geralmente menos de 3 mm
Tempo de recuperação reduzido: A pequena incisão acelera a cicatrização dos tecidos
Menor taxa de complicações: Maior estabilidade cirúrgica

O procedimento padrão moderno é o seguinte:

Criar uma pequena incisão de 1 a 3,0 mm
Realizar a capsulotomia anterior contínua curvilínea (CCC)
Realizar hidrodissecção para liberar as aderências com a cápsula
Fragmentar e aspirar a catarata por facoemulsificação
Inserir a LIO dobrável dentro do saco capsular remanescente

Técnica cirúrgica	Tamanho da incisão	Era principal
Extração extracapsular de catarata (tradicional)	10 mm ou mais	Século XVIII em diante
ICCE	10mm ou mais	1753–
Facoemulsificação	Menos de 3mm	1967–

Cirurgia de Catarata por Pequena Incisão sem Sutura

A Cirurgia de Catarata por Pequena Incisão sem Sutura (MSICS / SICS / SECCE) foi desenvolvida como uma evolução da extração extracapsular do cristalino. A incisão é autosselante e não requer sutura. Comparada à facoemulsificação, é de baixo custo e não exige alta tecnologia, sendo utilizada principalmente em países em desenvolvimento.

Q O que mais mudou com o advento da facoemulsificação?

A maior mudança foi a redução da largura da incisão de 10 mm para menos de 3 mm. Isso resultou em uma recuperação pós-operatória muito mais rápida e uma redução na taxa de complicações.

4. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Cirurgia de Catarata Assistida por Laser de Femtossegundo

O FLACS recebeu aprovação da FDA dos EUA em 2010. O laser de femtossegundo possui recursos de imagem da córnea, cápsula do cristalino e câmara anterior, automatizando os seguintes procedimentos:

Incisão corneana (incluindo correção de astigmatismo)
Capsulotomia anterior
Amolecimento e fragmentação do cristalino

É particularmente útil na inserção de lentes de valor agregado, como LIOs tóricas, multifocais ou trifocais.

Sistemas integrados de sala cirúrgica e novas tecnologias

A cirurgia moderna de catarata é extremamente segura e eficaz, e maior precisão está sendo buscada.

Aberrometria intraoperatória (intraoperative aberrometry): melhora da precisão do poder da LIO
Sistema de visualização 3D head-up: melhora da visibilidade intraoperatória
LIO de Nova Tecnologia: Design para melhorar o alcance visual e a precisão pós-operatória

Q A cirurgia a laser de femtossegundo é superior à facoemulsificação ultrassônica convencional?

O FLACS apresenta vantagens na precisão das incisões corneanas e da capsulotomia anterior. No entanto, atualmente não há conclusão definitiva sobre sua superioridade em relação ao método convencional, e a decisão é tomada caso a caso com base no custo e nas indicações.

5. Referências

Leffler CT, Klebanov A, Samara WA, Grzybowski A. The history of cataract surgery: from couching to phacoemulsification. Ann Transl Med. 2020;8(22):1551. doi:10.21037/atm-2019-rcs-04. PMID: 33313296.
Davis G. The Evolution of Cataract Surgery. Mo Med. 2016;113(1):58-62. PMID: 27039493.
Kelman CD. The history and development of phacoemulsification. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):1-12. doi:10.1097/00004397-199403420-00002. PMID: 8071012.
Awad AA, Alkorbi HA, Abu Serhan H. Charles Kelman: The Father of Phacoemulsification. Cureus. 2024;16(6):e61727. doi:10.7759/cureus.61727. PMID: 38975537.
Kohnen T. How far we have come: from Ridley’s first intraocular lens to modern IOL technology. J Cataract Refract Surg. 2009;35(12):2039. doi:10.1016/j.jcrs.2009.10.019. PMID: 19969203.