IOL in PMMA
Materiale : polimetilmetacrilato (PMMA)
Primo impianto : 1949, Sir Ridley
Caratteristiche : lente rigida. Richiede una grande incisione.
Storia della chirurgia della cataratta
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Qual è la storia della chirurgia della cataratta?
Sezione intitolata “1. Qual è la storia della chirurgia della cataratta?”La cataratta è una malattia in cui l’opacizzazione del cristallino porta a una riduzione della vista. L’etimologia deriva dal latino «cataracta» (cascata). Ciò si basa sul fatto che un tempo si pensava che un liquido opaco scorresse all’interno del cristallino, o che una cataratta grave assomigliasse a una cascata.
La cataratta è la principale causa di cecità nel mondo. Nel 2010 ne erano affetti oltre 20 milioni di persone e la prevalenza è in costante aumento con l’invecchiamento della popolazione. Per la cataratta associata a deficit visivo, l’intervento chirurgico è l’unico trattamento curativo.
La storia della chirurgia della cataratta risale all’epoca precristiana. Dalla reclinazione nell’antichità, all’estrazione extracapsulare nel XVIII secolo, all’impianto di lenti intraoculari e alla facoemulsificazione nel XX secolo, fino alla chirurgia laser nel XXI secolo, è stata una successione di innovazioni tecnologiche.
Metodo dell’abbassamento (couching): il più antico intervento di cataratta
Sezione intitolata “Metodo dell’abbassamento (couching): il più antico intervento di cataratta”Il metodo dell’abbassamento (couching) è la più antica tecnica chirurgica per la cataratta. Il nome deriva dal francese « coucher (sdraiare) ». Consisteva nel perforare il bulbo oculare con un ago affilato vicino al bordo corneale e far cadere il cristallino opaco fuori dall’asse visivo.
Sono noti i seguenti documenti antichi.
- Crisippo di Soli (circa 279-206 a.C.): menzione del metodo di couching per la cataratta
- Sushruta Samhita (antico testo sanscrito): il volume 3 «Uttara Tantra» descrive il metodo del couching.
Tuttavia, in un’epoca senza il concetto di asepsi, la prognosi era estremamente sfavorevole. Le principali complicanze includevano glaucoma secondario, emorragia della camera anteriore ed endoftalmite, che spesso portavano alla cecità. Il couching è ancora praticato nel nord della Nigeria e in alcune parti dell’Africa occidentale.
Q
Perché il couching falliva spesso?
A
A causa dell’assenza del concetto di asepsi e della grossolanità della tecnica. Il cristallino veniva semplicemente spostato dall’asse visivo senza essere rimosso, causando frequenti complicanze come glaucoma secondario, emorragia della camera anteriore ed endoftalmite.
Nascita dell’estrazione extracapsulare del cristallino
Sezione intitolata “Nascita dell’estrazione extracapsulare del cristallino”Esistono prove archeologiche che suggeriscono la possibile aspirazione della cataratta molle nell’antica Grecia e Roma. Nell’Arabia medievale (X-XVII secolo), l’estrazione della cataratta mediante aspirazione attraverso un tubo era certamente praticata.
Il fondatore dell’estrazione extracapsulare moderna del cristallino è il chirurgo francese Jacques Daviel. Nel 1745 (o 1750 secondo alcune fonti), Daviel eseguì per la prima volta un’estrazione extracapsulare pianificata del cristallino mediante incisione inferiore.
La tecnica di Daviel era la seguente:
- Incisione corneale di oltre 10 mm con coltello corneale
- Puntura della capsula del cristallino con un ago smussato
- Estrazione del cristallino con spatola e curette
- Copertura postoperatoria con una benda di cotone imbevuta di vino
Sebbene fosse un grande progresso rispetto al metodo della reclinazione, complicanze come opacizzazione della capsula posteriore, residui di cristallino e infezioni erano ancora diffuse.
| Periodo | Tecnica | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Antichità - XVIII secolo | Reclinazione | Dislocazione del cristallino fuori dall’asse visivo |
| 1745– | Estrazione extracapsulare del cristallino | Rimozione del cristallino tramite incisione corneale |
| 1753– | ICCE | Asportazione del cristallino in blocco con la sua capsula |
Estrazione intracapsulare del cristallino
Sezione intitolata “Estrazione intracapsulare del cristallino”Nel 1753, il chirurgo londinese Samuel Sharp registrò per la prima volta l’estrazione intracapsulare del cristallino (EICC). Si tratta di una tecnica che rimuove in blocco il cristallino opacizzato e la capsula circostante. Le zonule ciliari vengono recise e il complesso cristallino-capsulare viene estratto attraverso una grande incisione corneale.
Negli anni ‘50 dell’Ottocento, von Graefe eseguì l’estrazione extracapsulare del cristallino mediante incisione superiore con un coltello lineare, e praticò anche l’estrazione intracapsulare utilizzando una pinza capsulare.
I principali problemi dell’ICCE erano i seguenti.
- Prolasso vitreale: la rimozione della capsula del cristallino elimina la barriera tra camera anteriore e posteriore
- Distacco di retina : secondario a prolasso del vitreo
- Grande incisione: tempi di guarigione prolungati e aumento del tasso di infezione
Introduzione dell’anestesia locale
Sezione intitolata “Introduzione dell’anestesia locale”Nel 1884, il medico austriaco Koller introdusse l’anestesia locale oculare tramite gocce di cocaina. Ciò migliorò notevolmente la gestione del dolore durante l’intervento di cataratta. Nel 1919, Elschnig iniziò l’anestesia retrobulbare, e nel 1993 Fishman riportò l’uso dell’anestesia con gocce.
2. Sviluppo delle lenti intraoculari
Sezione intitolata “2. Sviluppo delle lenti intraoculari”Dopo la rimozione del cristallino, i pazienti diventano afachici. Prima dell’avvento delle LIO, erano necessari occhiali ingombranti con alta potenza, che riducevano notevolmente la qualità visiva.
Primi tentativi
Sezione intitolata “Primi tentativi”Nel 1797, Casamata di Dresda tentò di posizionare una lente intraoculare in vetro dopo un intervento di cataratta. Tuttavia, la lente cadde nella parte posteriore dell’occhio e il tentativo fallì.
IOL in PMMA di Ridley
Sezione intitolata “IOL in PMMA di Ridley”Nel 1949, Sir Harold Ridley eseguì il primo impianto di IOL al mondo presso il St. Thomas Hospital di Londra. Ridley, che affermò che «l’estrazione da sola è solo metà del trattamento della cataratta», osservò durante la Seconda Guerra Mondiale che i frammenti di plastica (PMMA) rimasti negli occhi dei piloti della Royal Air Force non provocavano quasi alcuna reazione. Questa osservazione portò allo sviluppo delle IOL in PMMA.
Le prime IOL erano più grandi e pesanti rispetto a quelle attuali, causando numerosi casi di sprofondamento all’interno dell’occhio.
All’epoca, il concetto stesso di IOL era rivoluzionario e vi furono forti critiche all’inserimento di un corpo estraneo nell’occhio. Sebbene ci fossero complicazioni come glaucoma, infiammazione, lussazione della IOL e difficoltà nella regolazione del potere refrattivo, l’innovazione di Ridley ha gettato le basi per la moderna tecnologia delle IOL.
IOL pieghevole
Materiale : silicone (iniziale), acrilico, ecc.
Primo impianto : 1978, Zhou Kaiyi
Vantaggi : Può essere inserito attraverso una piccola incisione. Riduzione dell’astigmatismo postoperatorio e delle infezioni.
L’arrivo delle IOL pieghevoli
Sezione intitolata “L’arrivo delle IOL pieghevoli”Nel 1978, Kai-yi Zhou impiantò per la prima volta una IOL pieghevole in silicone. Le IOL pieghevoli consentono l’inserimento attraverso una piccola incisione, offrendo i seguenti vantaggi.
- Riduzione dell’astigmatismo indotto : grazie alla riduzione delle dimensioni dell’incisione
- Accelerazione della guarigione : il danno tissutale è minimizzato
- Riduzione delle infezioni : la piccola incisione riduce il rischio di contaminazione esterna
Q
Come veniva corretta la vista prima dell'impianto di lenti intraoculari?
A
Dopo l’asportazione del cristallino, per l’occhio afachico venivano prescritti occhiali con lenti convesse ad alta potenza. Tuttavia, la qualità visiva era notevolmente ridotta a causa della distorsione del campo visivo e dell’ingrandimento dell’immagine.
3. Chirurgia moderna della cataratta
Sezione intitolata “3. Chirurgia moderna della cataratta”Facoemulsificazione
Sezione intitolata “Facoemulsificazione”Nel 1967, Charles Kelman sviluppò la facoemulsificazione. Questa tecnica utilizza ultrasuoni per frammentare la cataratta e aspirarla dall’occhio. Questa innovazione tecnologica ha permesso i seguenti progressi:
- Riduzione delle dimensioni dell’incisione: da 10 mm a generalmente meno di 3 mm.
- Tempo di recupero ridotto : la piccola incisione permette una guarigione più rapida dei tessuti
- Riduzione del tasso di complicanze : miglioramento della stabilità chirurgica
La procedura standard moderna è la seguente:
- Creazione di una piccola incisione di 1–3,0 mm
- Esecuzione della capsulotomia anteriore curvilinea continua (CCC)
- Idrodissezione per liberare le aderenze con la capsula
- Frantumare e aspirare la cataratta mediante facoemulsificazione
- Inserimento di un IOL pieghevole all’interno del sacco capsulare rimanente
| Tecnica chirurgica | Dimensione dell’incisione | Epoca principale |
|---|---|---|
| Estrazione extracapsulare del cristallino (convenzionale) | 10 mm o più | 18° secolo~ |
| ICCE | 10 mm o più | Dal 1753 |
| Facoemulsificazione | Meno di 3 mm | Dal 1967 |
Chirurgia della cataratta a piccola incisione senza sutura
Sezione intitolata “Chirurgia della cataratta a piccola incisione senza sutura”La chirurgia della cataratta a piccola incisione senza sutura (MSICS / SICS / SECCE) è stata sviluppata come evoluzione dell’estrazione extracapsulare del cristallino. L’incisione è autosigillante e non richiede sutura. Rispetto alla facoemulsificazione, è meno costosa e non richiede competenze tecniche elevate, pertanto viene utilizzata principalmente nei paesi in via di sviluppo.
Q
Cosa è cambiato di più con l'avvento della facoemulsificazione?
A
Il cambiamento più grande è stata la riduzione della larghezza dell’incisione da 10 mm a meno di 3 mm. Ciò ha portato a un recupero postoperatorio molto più rapido e a una diminuzione del tasso di complicanze.
4. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Sezione intitolata “4. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)”Chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi
Sezione intitolata “Chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi”La FLACS è stata approvata dalla FDA statunitense nel 2010. Il laser a femtosecondi è dotato di funzionalità di imaging della cornea, del cristallino e della camera anteriore e automatizza le seguenti operazioni:
- Incisione corneale (inclusa la correzione dell’astigmatismo)
- Capsulotomia anteriore (capsulotomia)
- Rammollimento e frammentazione del cristallino
È particolarmente utile durante l’inserimento di lenti a valore aggiunto come IOL toriche, multifocali o trifocali.
Sistemi integrati per sala operatoria e nuove tecnologie
Sezione intitolata “Sistemi integrati per sala operatoria e nuove tecnologie”La moderna chirurgia della cataratta è estremamente sicura ed efficace e si cerca una precisione ancora maggiore.
- Aberrometria intraoperatoria : miglioramento della precisione del potere IOL
- Sistema di visualizzazione 3D head-up : miglioramento della visibilità intraoperatoria
- Nuovo IOL : design per migliorare il range visivo e la precisione post-operatori
Q
La chirurgia con laser a femtosecondi è superiore alla facoemulsificazione tradizionale?
A
FLACS presenta vantaggi nella precisione delle incisioni corneali e della capsulotomia anteriore. Tuttavia, al momento non esiste una conclusione definitiva sulla superiorità rispetto al metodo tradizionale, e la decisione viene presa caso per caso in base ai costi e alle indicazioni.
5. Riferimenti
Sezione intitolata “5. Riferimenti”- Leffler CT, Klebanov A, Samara WA, Grzybowski A. The history of cataract surgery: from couching to phacoemulsification. Ann Transl Med. 2020;8(22):1551. doi:10.21037/atm-2019-rcs-04. PMID: 33313296.
- Davis G. The Evolution of Cataract Surgery. Mo Med. 2016;113(1):58-62. PMID: 27039493.
- Kelman CD. The history and development of phacoemulsification. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):1-12. doi:10.1097/00004397-199403420-00002. PMID: 8071012.
- Awad AA, Alkorbi HA, Abu Serhan H. Charles Kelman: The Father of Phacoemulsification. Cureus. 2024;16(6):e61727. doi:10.7759/cureus.61727. PMID: 38975537.
- Kohnen T. How far we have come: from Ridley’s first intraocular lens to modern IOL technology. J Cataract Refract Surg. 2009;35(12):2039. doi:10.1016/j.jcrs.2009.10.019. PMID: 19969203.