Cataratta e miopia elevata

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La miopia elevata è definita da un equivalente sferico di -6,0 D o superiore, o una lunghezza assiale di 26,5 mm o superiore, e si riscontra in circa il 2% della popolazione.
• Negli occhi con miopia elevata, il rischio di cataratta nucleare aumenta di 3-5 volte e aumenta anche il rischio di cataratta sottocapsulare posteriore.
• L’allungamento della lunghezza assiale riduce la precisione del calcolo della potenza dell’IOL e tende a causare ipermetropia post-operatoria.
• Le nuove formule di calcolo basate sull’IA (Kane, Hill-RBF) sono significativamente superiori in termini di precisione refrattiva rispetto alle formule tradizionali.
• Durante l’intervento, aumenta il rischio di rottura della capsula posteriore e di lacerazione della zonula, richiedendo una tecnica attenta.
• Il rischio di distacco di retina post-operatorio è elevato, ed è indispensabile un follow-up a lungo termine mediante esame del fondo oculare.

1. Che cosa sono la miopia elevata e la chirurgia della cataratta?

La miopia è presente in circa il 25% della popolazione generale. La miopia elevata (high myopia) è definita come un equivalente sferico di -6,0 D o superiore, o una lunghezza assiale di 26,5 mm o superiore. Circa il 2% della popolazione ne è affetto. La miopia patologica (pathologic myopia) si riferisce a un equivalente sferico di -8,0 D o superiore, o una lunghezza assiale di 32,5 mm o superiore.

La miopia elevata aumenta il rischio di sviluppare la cataratta. Lo Singapore Malay Eye Study ha mostrato che i pazienti con miopia elevata hanno un rischio di cataratta nucleare da 3 a 5 volte maggiore e un rischio di cataratta sottocapsulare posteriore aumentato di circa il 30%. L’associazione tra miopia e cataratta sottocapsulare posteriore (PSC) è particolarmente forte: per ogni aumento di 1 D della miopia, la prevalenza di PSC aumenta di circa il 21%²⁾. D’altra parte, alcuni studi non mostrano una chiara associazione tra la prevalenza di cataratta corticale o nucleare e il grado di miopia²⁾.

La chirurgia della cataratta su occhi con miopia elevata presenta molte sfide assenti negli occhi emmetropi, come l’allungamento dell’asse oculare, la presenza di stafiloma posteriore e il rilassamento del sacco capsulare. Una valutazione preoperatoria accurata da parte di un chirurgo esperto è la chiave per un buon risultato visivo³⁾.

Q La miopia elevata rende più inclini a sviluppare la cataratta?

A

La miopia elevata aumenta il rischio di cataratta nucleare da 3 a 5 volte e aumenta significativamente anche il rischio di cataratta sottocapsulare posteriore. Tuttavia, la cataratta nucleare viene spesso confusa con i cambiamenti refrattivi miopici (miopizzazione dovuta a sclerosi nucleare), e la sua associazione diretta con la lunghezza assiale non è sempre chiara²⁾.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I sintomi soggettivi della cataratta nell’occhio miope elevato sono i seguenti.

• Riduzione dell’acuità visiva : Con la progressione della cataratta nucleare, la miopia si intensifica. Sia la visione da lontano che quella da vicino diminuiscono gradualmente.
• Visione offuscata (annebbiamento) : Nella cataratta sottocapsulare posteriore, l’annebbiamento diventa marcato in controluce o in ambienti luminosi.
• Diplopia monoculare : Può verificarsi a causa di irregolarità della sclerosi nucleare o dell’opacità corticale.
• Miodesopsie : Negli occhi con miopia elevata, il distacco posteriore del vitreo (PVD) si verifica precocemente e i pazienti lamentano frequentemente miodesopsie.

Reperti clinici

I reperti clinici della cataratta caratteristici della miopia elevata sono i seguenti.

• Cataratta nucleare : È il tipo più comune di cataratta, caratterizzato da sclerosi e colorazione del nucleo. Con la progressione, il grado di miopia aumenta ulteriormente.
• Cataratta sottocapsulare posteriore (PSC) : Si osserva un’opacità granulare sulla superficie posteriore del cristallino. È fortemente associata alla miopia elevata.
• Stafiloma posteriore : Presente in circa il 70% degli occhi con lunghezza assiale superiore a 33,5 mm, rende difficile la misurazione della lunghezza assiale.
• Distacco posteriore del vitreo precoce: Negli occhi con miopia elevata, il distacco posteriore del vitreo si verifica in età più giovane e la corteccia vitreale rimane frequentemente attaccata alla macula.
• Degenerazione retinica miopica: Circa il 62% degli occhi miopi presenta una qualche forma di degenerazione retinica miopica o legata all’età.

3. Cause e fattori di rischio

Le ragioni per cui la cataratta progredisce più rapidamente negli occhi con miopia elevata sono multifattoriali.

• Allungamento della lunghezza assiale: Si ritiene che aumenti lo stress ossidativo sul cristallino, favorendo la sclerosi nucleare.
• Liquefazione del vitreo: Nella miopia elevata, la liquefazione del vitreo progredisce precocemente. Il vitreo liquefatto può influenzare l’ambiente metabolico del cristallino.
• Effetto sinergico con l’invecchiamento : L’invecchiamento e l’allungamento della lunghezza assiale sono entrambi fattori di riduzione dell’acuità visiva corretta.

I fattori di rischio che aumentano la necessità di un intervento di cataratta sono:

• Variazione rapida del grado di miopia : Suggerisce una progressione della cataratta nucleare.
• Anamnesi di chirurgia refrattiva : Negli occhi con precedente LASIK o PRK, il calcolo della potenza dell’IOL diventa più complesso.
• Degenerazione maculare miopica : Fattore indipendente che limita il recupero visivo postoperatorio.

Prevenzione e cura quotidiana

• Le persone con miopia elevata dovrebbero sottoporsi a un esame del fondo oculare sotto dilatazione almeno una volta all’anno.
• Se le miodesopsie aumentano improvvisamente o si vedono lampi di luce, potrebbe trattarsi di una lacerazione retinica, consultare immediatamente un oculista.
• Se il potere del cristallino cambia frequentemente a causa della progressione della cataratta, discutere con il medico curante il momento opportuno per l’intervento di cataratta.

4. Diagnosi e metodi di esame

Importanza della valutazione preoperatoria

Nei pazienti con miopia elevata, la probabilità di una storia di chirurgia refrattiva o malattie retiniche è circa 10 volte superiore rispetto agli emmetropi. È fondamentale raccogliere un’anamnesi oftalmologica dettagliata.

Misurazione della lunghezza assiale

La misurazione accurata della lunghezza assiale è l’esame preoperatorio più importante per la chirurgia della cataratta negli occhi con miopia elevata.

• Misurazione ottica (IOL Master, ecc.) : Se il paziente è in grado di fissare, è possibile stimare con alta precisione la lunghezza assiale refrattiva dall’apice corneale alla fovea. Tuttavia, è stato riportato che per occhi con lunghezza assiale superiore a 27,0 mm o che utilizzano IOL con potenza negativa, la potenza dell’IOL può essere sottostimata.
• Ecografia in modalità A (metodo a contatto o ad immersione) : Misura la lunghezza assiale anatomica dall’apice corneale al polo posteriore. La presenza di uno stafiloma posteriore può sovrastimare la lunghezza assiale e causare ipermetropia postoperatoria.

Esame della densità delle cellule endoteliali corneali

È auspicabile che sia di almeno 2.000 cellule/mm² prima dell’intervento. Se è inferiore a 1.500 cellule/mm², è necessario considerare la scelta del metodo chirurgico.

Esame del fondo oculare

Un esame dettagliato del fondo oculare in midriasi conferma la presenza di lacerazioni retiniche, degenerazione a lattice e stafiloma posteriore. La presenza di degenerazione maculare miopica è un fattore predittivo dell’acuità visiva postoperatoria.

Q È necessaria una valutazione preoperatoria da parte di uno specialista del vitreoretina?

A

Alcuni chirurghi richiedono una valutazione da parte di uno specialista del vitreoretina prima dell’intervento di cataratta in pazienti con miopia elevata, ma questa pratica non è universale. Almeno un esame dettagliato del fondo oculare in midriasi preoperatorio è obbligatorio.

5. Trattamento standard

Scelta della formula per il calcolo della potenza dell’IOL

Negli occhi con forte miopia, la precisione delle formule tradizionali per il calcolo della potenza della IOL diminuisce. In particolare, le formule di terza generazione hanno una precisione insufficiente nella stima della posizione effettiva della lente (ELP), che può causare ipermetropia post-operatoria ¹⁾.

Le caratteristiche delle principali formule di calcolo sono mostrate di seguito.

Formula	Caratteristiche	Precisione per occhi con asse lungo
SRK/T	Terza generazione, ampiamente utilizzata	Tendenza all’ipermetropia
Barrett Universal II	Formula multifattoriale/teorica	Alta precisione
Kane / Hill-RBF	Guidato dall’IA	Massima precisione

Suzuki et al. (2025) hanno confrontato quattro formule su 80 occhi con lunghezza assiale ≥30,0 mm¹⁾. I MAE di Kane e Hill-RBF erano rispettivamente 0,51 D e 0,52 D, significativamente inferiori rispetto a SRK/T (P < 0,05). Il MAE di Barrett Universal II era 0,66 D, senza differenza significativa rispetto a SRK/T. La percentuale di errori refrattivi >±1,0 D era del 7,5% per Kane e Hill-RBF e del 42,5% per SRK/T. Nel sottogruppo con lunghezza assiale ≥32,0 mm, Kane ha raggiunto il MAE più basso, pari a 0,44 D.

Per occhi lunghi (≥26,0 mm), le formule SRK/T, Holladay 1 e Holladay 2 erano considerate accurate, ma le evidenze più recenti mostrano che le formule di nuova generazione come Olsen, EVO, Kane, Hill-RBF e Barrett Universal II sono accurate per tutte le lunghezze assiali³⁾. Per occhi lunghi con profondità della camera anteriore ≥3,5 mm, anche la formula Haigis è accurata³⁾. Anche l’applicazione della correzione della lunghezza assiale di Wang-Koch (W-K) alle formule di terza generazione è utile³⁾.

Scelta della IOL

Negli occhi con miopia elevata, occorre tenere presente quanto segue:

• Impianto di IOL come principio : Si raccomanda di impiantare una IOL piuttosto che lasciare l’occhio afachico. La IOL funge da barriera contro il movimento del vitreo e la trazione retinica.
• Raccomandazione delle lenti acriliche : Considerando la possibilità di una futura vitrectomia, le lenti acriliche sono preferibili a quelle in silicone.
• Impostazione della rifrazione target: Poiché le IOL a potenza negativa hanno un alto tasso di ipermetropia postoperatoria, alcuni chirurghi impostano la rifrazione target a circa -2,0 D (miopia).

Chirurgia della cataratta dopo chirurgia refrattiva

Negli occhi con precedente LASIK/PRK, la valutazione accurata del potere corneale diventa difficile, riducendo ulteriormente la precisione del calcolo della potenza dell’IOL ³⁾. Ciò può portare a ipermetropia postoperatoria. Si raccomanda di utilizzare più formule, come la formula Barrett True K e il calcolatore online ASCRS, per determinare la potenza. Indipendentemente dalla disponibilità dei dati preoperatori LASIK, l’80-90% dei casi rientra in ±1 D, ma è importante spiegare al paziente che nel 10-20% può verificarsi uno scostamento di ±1 D o più.

Accorgimenti tecnici chirurgici

Negli occhi con miopia elevata, la camera anteriore è profonda e il sacco capsulare è rilassato e grande, pertanto si raccomandano i seguenti accorgimenti.

• Durante la capsulorexi circolare continua (CCC), comprimere adeguatamente la camera anteriore con materiale viscoelastico.
• Minimizzare la fuoriuscita dall’incisione e il collasso della camera anteriore.
• Abbassare l’altezza della bottiglia di infusione e aumentare la velocità di flusso. Evitare che la camera anteriore diventi eccessivamente profonda.
• In caso di LIDRS (sindrome da recessione del diaframma cristallino- irideo): sollevare il margine pupillare con una spatola o un uncino di Sinskey per consentire al liquido di fluire oltre la pupilla.

Complicanze intraoperatorie e loro frequenza

L’incidenza stimata delle complicanze intraoperatorie negli occhi con miopia elevata è la seguente.

• Rottura capsulare posteriore: 2,3–9,3% per lunghezza assiale > 27,0 mm
• Rottura della zonula : 1,7% per lunghezza assiale > 30,0 mm
• Rottura capsulare anteriore : 1,1% per lunghezza assiale > 30,0 mm

È stato riportato che il rischio di complicanze intraoperatorie aumenta di 1,22 volte per ogni aumento di 1,0 mm della lunghezza assiale.

Punti importanti e effetti collaterali del trattamento

• In caso di rottura capsulare intraoperatoria, se l’IOL destinata alla fissazione capsulare viene posizionata nel solco ciliare, la potenza viene ridotta di 1 D rispetto alla potenza capsulare negli occhi con lunghezza assiale standard. Per occhi lunghi con IOL a bassa potenza, la correzione è minore.
• Negli occhi con miopia elevata e solco ciliare ampio, il rischio di decentramento e instabilità dell’IOL fissata nel solco ciliare è elevato.
• Le IOL a potenza negativa tendono a causare un errore refrattivo postoperatorio maggiore.
• L’anestesia retrobulbare e peribulbare comportano un rischio di perforazione del bulbo negli occhi con asse lungo; l’anestesia topica o sottotenoniana è più sicura.

Q Cosa succede se si opera un solo occhio?

A

Se si opera un solo occhio, si verifica una grande anisometropia (differenza di rifrazione) con l’occhio non operato. Ciò interferisce con la vita quotidiana, quindi è importante operare l’altro occhio al momento opportuno per abbreviare il periodo di anisometropia.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

Negli occhi con miopia elevata, il diametro anteroposteriore (lunghezza assiale) del bulbo oculare è notevolmente allungato rispetto alla norma. Questo allungamento porta ai seguenti cambiamenti strutturali, aumentando la difficoltà dell’intervento di cataratta.

Stafiloma posteriore e misurazione della lunghezza assiale

Circa il 70% degli occhi con lunghezza assiale superiore a 33,5 mm presenta uno stafiloma posteriore. Quasi tutti i casi di miopia patologica presentano un certo grado di stafiloma posteriore. Lo stafiloma è una dilatazione locale della sclera, della coroide e dell’epitelio pigmentato retinico, che porta a una sovrastima della lunghezza assiale alla misurazione ecografica. Inoltre, lo stafiloma maculare causa una scarsa fissazione, riducendo anche la precisione delle misurazioni ottiche.

Difficoltà del calcolo del potere dell’IOL

Negli occhi con asse lungo, i parametri del segmento anteriore non cambiano proporzionalmente alla lunghezza assiale ¹⁾. Ciò rende difficile la stima dell’ELP con modelli basati sulla regressione. Una stima imprecisa dell’ELP è la causa principale dell’errore di previsione del potere dell’IOL. La formula SRK/T convenzionale perde significativamente precisione per lunghezze assiali ≥ 28,0 mm, portando spesso a ipermetropia post-operatoria ¹⁾.

La formula Barrett Universal II si basa su un modello oculare teorico e migliora la stima dell’ELP utilizzando diversi parametri biometrici, tra cui lo spessore del cristallino e il diametro corneale ¹⁾. Tuttavia, non è basata sull’IA. Le formule basate sull’IA come Kane e Hill-RBF utilizzano algoritmi di apprendimento automatico per apprendere le relazioni non lineari tra la lunghezza assiale e i parametri del segmento anteriore, consentendo una previsione più accurata del potere dell’IOL ¹⁾.

Effetti sul vitreo e sulla retina

Negli occhi con miopia elevata, il distacco posteriore del vitreo si verifica precocemente e la corteccia vitreale persiste con alta frequenza nella regione maculare. L’inserimento di un IOL durante l’intervento di cataratta costituisce una barriera fisica contro lo spostamento anteriore del vitreo e la trazione retinica, contribuendo a ridurre il rischio di distacco di retina.

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7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

Il contenuto seguente è attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituisce un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti sugli sviluppi medici futuri.

Sviluppo di formule di calcolo dell’IOL basate sull’IA

Suzuki et al. (2025) hanno riportato che, in 80 occhi con miopia assiale estrema con lunghezza assiale ≥30,0 mm, le formule Kane e Hill-RBF presentavano un MAE significativamente inferiore rispetto alla formula SRK/T (rispettivamente 0,51 D e 0,52 D vs SRK/T) e che l’errore refrattivo superiore a ±1,0 D era solo del 7,5% contro il 42,5% per SRK/T¹⁾. In particolare, nel sottogruppo con lunghezza assiale ≥32,0 mm, la formula Kane ha mostrato i migliori risultati con un MAE di 0,44 D e un MedAE di 0,40 D.

Si prevede un ulteriore miglioramento della precisione delle formule di calcolo IOL basate sull’IA¹⁾. L’accumulo di dati e l’ottimizzazione degli algoritmi di apprendimento potrebbero consentire di ottenere risultati refrattivi stabili anche in occhi con asse molto lungo.

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8. Riferimenti

1. Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15:20899.
2. Bullimore MA, Ritchey ER, Shah S, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128(11):1561-1579.
3. ESCRS. Clinical practice guidelines for cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.