Miopía Alta y Cirugía de Cataratas
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. Miopía alta y cirugía de cataratas
Sección titulada «1. Miopía alta y cirugía de cataratas»La miopía se presenta en aproximadamente el 25% de la población general. La miopía alta se define como un equivalente esférico de -6.0 D o más, o una longitud axial de 26.5 mm o más. Alrededor del 2% de la población cumple con estos criterios. La miopía patológica se refiere a un equivalente esférico de -8.0 D o más, o una longitud axial de 32.5 mm o más.
La miopía alta aumenta el riesgo de desarrollar cataratas. El Singapore Malay Eye Study mostró que los pacientes con miopía alta tienen un riesgo de cataratas nucleares de 3 a 5 veces mayor y un riesgo de cataratas subcapsulares posteriores aproximadamente un 30% mayor. La asociación entre miopía y cataratas subcapsulares posteriores (CSP) es particularmente fuerte, con informes que indican que la prevalencia de CSP aumenta aproximadamente un 21% por cada dioptría de aumento en la miopía 2). Por otro lado, algunos estudios sugieren que la prevalencia de cataratas corticales o nucleares no muestra una asociación clara con el grado de miopía 2).
La cirugía de cataratas en ojos con miopía alta presenta muchos desafíos que no se ven en ojos emétropes, como la elongación axial, la presencia de estafiloma posterior y la laxitud del saco capsular. Una evaluación preoperatoria minuciosa por parte de un cirujano experimentado es clave para obtener buenos resultados visuales 3).
La miopía alta aumenta el riesgo de cataratas nucleares de 3 a 5 veces y también aumenta significativamente el riesgo de cataratas subcapsulares posteriores. Sin embargo, la catarata nuclear se confunde fácilmente con los cambios refractivos miópicos (miopización por esclerosis nuclear), y su asociación directa con la longitud axial no siempre es clara 2).
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»Los síntomas subjetivos de cataratas en ojos con miopía alta son los siguientes.
- Disminución de la agudeza visual: A medida que progresa la catarata nuclear, la miopía se intensifica. Tanto la visión lejana como la cercana disminuyen gradualmente.
- Visión borrosa (niebla): En cataratas subcapsulares posteriores, la visión borrosa se vuelve notable en condiciones de contraluz o ambientes brillantes.
- Diplopía monocular: Puede ocurrir debido a irregularidades en la esclerosis nuclear o las opacidades corticales.
- Moscas volantes: En la miopía alta, el desprendimiento vítreo posterior (DVP) tiende a ocurrir temprano, y los pacientes se quejan con frecuencia de moscas volantes.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Los hallazgos clínicos característicos relacionados con cataratas en la miopía alta son los siguientes.
- Catarata nuclear: El tipo más común de catarata, que presenta esclerosis nuclear y tinción nuclear. A medida que progresa, el grado de miopía aumenta aún más.
- Catarata subcapsular posterior (CSP): Se observan opacidades granulares en la superficie posterior del cristalino. Está fuertemente asociada con la miopía alta.
- Estafiloma posterior: Se encuentra en aproximadamente el 70% de los ojos con una longitud axial superior a 33.5 mm, lo que dificulta la medición de la longitud axial.
- Desprendimiento vítreo posterior temprano: En ojos con miopía alta, el desprendimiento vítreo posterior tiende a ocurrir a una edad temprana, y la corteza vítrea permanece con frecuencia en la mácula.
- Degeneración retiniana miópica: Aproximadamente el 62% de los ojos miopes presentan alguna forma de degeneración retiniana miópica o relacionada con la edad.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Las razones por las que la catarata progresa más rápidamente en ojos con miopía alta son multifactoriales.
- Alargamiento de la longitud axial: Se cree que aumenta el estrés oxidativo en el cristalino, promoviendo la esclerosis nuclear.
- Liquefacción vítrea: En la miopía alta, la liquefacción vítrea progresa tempranamente. El vítreo licuado puede afectar el entorno metabólico del cristalino.
- Efecto sinérgico con el envejecimiento: Tanto el envejecimiento como la elongación axial son factores que reducen la agudeza visual corregida.
Los factores de riesgo que aumentan la necesidad de cirugía de cataratas incluyen los siguientes:
- Cambio rápido en el grado de miopía: Sugiere progresión de catarata nuclear.
- Antecedentes de cirugía refractiva: El cálculo del poder del LIO se vuelve más complejo en ojos con LASIK o PRK previo.
- Degeneración macular miópica: Factor independiente que limita la recuperación visual posoperatoria.
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»Importancia de la evaluación preoperatoria
Sección titulada «Importancia de la evaluación preoperatoria»En pacientes con miopía alta, la probabilidad de tener antecedentes de cirugía refractiva o enfermedad retiniana es aproximadamente 10 veces mayor que en ojos emétropes. Es extremadamente importante obtener un historial oftalmológico detallado.
Medición de la longitud axial
Sección titulada «Medición de la longitud axial»La medición precisa de la longitud axial es la prueba preoperatoria más importante para la cirugía de cataratas en ojos con miopía alta.
- Biometría óptica (p. ej., IOLMaster): Si el paciente puede fijar la mirada, puede estimar con alta precisión la longitud axial refractiva desde el vértice corneal hasta la fóvea. Sin embargo, se ha informado que en ojos con longitud axial superior a 27.0 mm o que usan lentes intraoculares de potencia negativa, la potencia del LIO puede subestimarse.
- Ecografía modo A (método de contacto o inmersión): Mide la longitud axial anatómica desde el vértice corneal hasta el polo posterior. La presencia de estafiloma posterior puede sobreestimar la longitud axial, causando hipermetropía postoperatoria.
Examen de densidad de células endoteliales corneales
Sección titulada «Examen de densidad de células endoteliales corneales»Es deseable un recuento preoperatorio de 2,000 células/mm² o más. Si es de 1,500 células/mm² o menos, se debe considerar la elección del método quirúrgico.
Examen de fondo de ojo
Sección titulada «Examen de fondo de ojo»Un examen detallado del fondo de ojo bajo midriasis confirma la presencia de desgarros retinianos, degeneración en panal y estafiloma posterior. La presencia de degeneración macular miópica es un factor predictivo de la agudeza visual postoperatoria.
Algunos cirujanos solicitan una evaluación por un especialista en vítreo-retina antes de la cirugía de cataratas en pacientes con miopía alta, pero esta práctica no es universal. Al menos, un examen detallado del fondo de ojo bajo midriasis preoperatorio es esencial.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Selección de la fórmula de cálculo del poder del LIO
Sección titulada «Selección de la fórmula de cálculo del poder del LIO»En ojos con miopía alta, la precisión de las fórmulas convencionales de cálculo de potencia del LIO disminuye. En particular, las fórmulas de tercera generación tienen una precisión insuficiente en la estimación de la posición efectiva del lente (ELP), lo que puede causar un desplazamiento hipermétrope postoperatorio 1).
Las características de las principales fórmulas se muestran a continuación.
| Fórmula | Características | Precisión en ojos largos |
|---|---|---|
| SRK/T | Tercera generación, ampliamente utilizada | Tendencia a hipermetropía |
| Barrett Universal II | Fórmula teórica multifactorial | Alta precisión |
| Kane / Hill-RBF | Impulsado por IA | Máxima precisión |
Suzuki et al. (2025) compararon cuatro fórmulas en 80 ojos con longitud axial ≥30.0 mm 1). El MAE de Kane y Hill-RBF fue de 0.51 D y 0.52 D, respectivamente, significativamente menor que el de SRK/T (P < 0.05). El MAE de Barrett Universal II fue de 0.66 D, sin diferencia significativa con SRK/T. La proporción de errores refractivos que excedieron ±1.0 D fue del 7.5% para Kane y Hill-RBF, y del 42.5% para SRK/T. En el subgrupo con longitud axial ≥32.0 mm, Kane logró el MAE más bajo de 0.44 D.
En ojos largos (≥26.0 mm), las fórmulas SRK/T, Holladay 1 y Holladay 2 se consideraban precisas, pero la evidencia reciente muestra que fórmulas más nuevas como Olsen, EVO, Kane, Hill-RBF y Barrett Universal II son precisas para todas las longitudes axiales 3). En ojos largos con profundidad de cámara anterior ≥3.5 mm, la fórmula Haigis también es precisa 3). Aplicar la corrección de longitud axial de Wang-Koch (W-K) a fórmulas de tercera generación también es útil 3).
Selección del LIO
Sección titulada «Selección del LIO»En ojos con miopía alta, tenga en cuenta los siguientes puntos:
- La implantación de LIO es el principio: se recomienda la implantación de LIO en lugar de dejar el ojo afáquico. El LIO actúa como una barrera contra el movimiento vítreo y la tracción retiniana.
- Lente acrílica recomendada: considerando la posibilidad de una futura cirugía vítrea, las lentes acrílicas son preferibles a las lentes de silicona.
- Establecimiento de la refracción objetivo: Dado que los LIO de potencia negativa tienen una alta tasa de hipermetropía postoperatoria, algunos cirujanos establecen la refracción objetivo en alrededor de -2.0 D (miopía).
Cirugía de cataratas después de cirugía refractiva
Sección titulada «Cirugía de cataratas después de cirugía refractiva»En ojos con antecedentes de LASIK o PRK, la evaluación precisa de la potencia corneal se vuelve difícil, lo que reduce aún más la precisión del cálculo de la potencia del LIO 3). Esto tiende a causar hipermetropía postoperatoria. Se recomienda utilizar múltiples fórmulas, como la fórmula Barrett True K y la calculadora en línea de ASCRS, para determinar la potencia. Independientemente de si se dispone de datos preoperatorios de LASIK, se espera que el 80–90% de los casos estén dentro de ±1 D, pero es importante explicar al paciente que el 10–20% puede tener una desviación de potencia de ±1 D o más.
Consideraciones sobre la técnica quirúrgica
Sección titulada «Consideraciones sobre la técnica quirúrgica»En ojos con miopía alta, la cámara anterior es profunda y el saco capsular está relajado y es grande, por lo que se recomiendan las siguientes técnicas.
- Presurizar adecuadamente la cámara anterior con dispositivos viscosos oftálmicos durante la capsulorrexis curvilínea continua (CCC).
- Minimizar la fuga de la incisión y el colapso de la cámara anterior.
- Bajar la altura de la botella de irrigación y aumentar la velocidad de flujo. Evita que la cámara anterior se vuelva excesivamente profunda.
- Cuando ocurre LIDRS (Síndrome de Retropulsión del Diafragma Cristalino-Iris): Levante el borde pupilar con una espátula o gancho de Sinskey para permitir que el líquido fluya más allá de la pupila.
Complicaciones intraoperatorias y su frecuencia
Sección titulada «Complicaciones intraoperatorias y su frecuencia»La incidencia estimada de complicaciones intraoperatorias en ojos con miopía alta es la siguiente.
- Ruptura de la cápsula posterior: 2.3–9.3% para longitud axial > 27.0 mm
- Rotura zonular: 1.7% para longitud axial > 30.0 mm
- Desgarro capsular anterior: 1.1% para longitud axial > 30.0 mm
Se ha informado que el riesgo de complicaciones intraoperatorias aumenta 1.22 veces por cada 1.0 mm de aumento en la longitud axial.
Si solo se opera un ojo, se produce una anisometropía (diferencia refractiva) significativa entre el ojo operado y el no operado. Esto interfiere con la vida diaria, por lo que es importante realizar la cirugía del otro ojo en el momento adecuado para acortar el período de anisometropía.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado»En ojos con miopía alta, el diámetro anteroposterior (longitud axial) del globo ocular es significativamente más largo de lo normal. Este alargamiento conlleva los siguientes cambios estructurales, aumentando la dificultad de la cirugía de cataratas.
Estafiloma posterior y medición de la longitud axial
Sección titulada «Estafiloma posterior y medición de la longitud axial»El estafiloma posterior está presente en aproximadamente el 70% de los ojos con una longitud axial superior a 33.5 mm. Se considera que casi todos los casos de miopía patológica presentan algún grado de estafiloma posterior. El estafiloma es una expansión localizada de la esclerótica, la coroides y el epitelio pigmentario de la retina, que puede provocar una sobreestimación de la longitud axial en la medición por ultrasonido. Además, el estafiloma macular puede causar mala fijación, reduciendo la precisión de las mediciones ópticas.
Dificultad en el cálculo de la potencia del LIO
Sección titulada «Dificultad en el cálculo de la potencia del LIO»En ojos largos, los parámetros del segmento anterior no cambian proporcionalmente a la longitud axial 1). Esto dificulta la estimación de la ELP con modelos basados en regresión. La estimación inexacta de la ELP es la causa principal del error en la predicción de la potencia del LIO. La fórmula SRK/T convencional muestra una precisión significativamente reducida para longitudes axiales de 28.0 mm o más, a menudo resultando en hipermetropía postoperatoria 1).
La fórmula Barrett Universal II se basa en un modelo ocular teórico y mejora la estimación de la ELP utilizando múltiples parámetros biométricos, incluidos el grosor del cristalino y el diámetro corneal 1). Sin embargo, no está basada en IA. Las fórmulas impulsadas por IA, como Kane y Hill-RBF, utilizan algoritmos de aprendizaje automático para aprender la relación no lineal entre la longitud axial y los parámetros del segmento anterior, logrando una predicción más precisa de la potencia del LIO 1).
Efectos sobre el vítreo y la retina
Sección titulada «Efectos sobre el vítreo y la retina»En ojos con miopía alta, el desprendimiento vítreo posterior tiende a ocurrir temprano y la corteza vítrea permanece con frecuencia en la mácula. La inserción de un LIO durante la cirugía de cataratas actúa como una barrera física contra el movimiento anterior del vítreo y la tracción retiniana, contribuyendo a reducir el riesgo de desprendimiento de retina.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Desarrollo de fórmulas de cálculo de LIO impulsadas por IA
Sección titulada «Desarrollo de fórmulas de cálculo de LIO impulsadas por IA»Suzuki et al. (2025) informaron que en 80 ojos con miopía axial extrema (longitud axial ≥30.0 mm), las fórmulas Kane y Hill-RBF tuvieron un MAE significativamente menor en comparación con la fórmula SRK/T (0.51 D y 0.52 D vs. SRK/T, respectivamente), y la tasa de error refractivo que supera ±1.0 D fue solo del 7.5% frente al 42.5% para SRK/T1). En el subgrupo con longitud axial ≥32.0 mm, la fórmula Kane mostró el mejor rendimiento con un MAE de 0.44 D y un MedAE de 0.40 D.
Se espera una mejora adicional en la precisión de las fórmulas de cálculo de LIO mediante el uso de tecnología de IA 1). Con la acumulación de datos y la optimización de los algoritmos de aprendizaje, es posible obtener resultados refractivos estables incluso en ojos con longitudes axiales extremadamente largas.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15:20899.
- Bullimore MA, Ritchey ER, Shah S, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128(11):1561-1579.
- ESCRS. Clinical practice guidelines for cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.