La cirugía de cataratas es una de las intervenciones oftalmológicas más frecuentes. Se realizan más de 9.5 millones de procedimientos al año en todo el mundo. La técnica estándar es la facoemulsificación con implantación de un lente intraocular (LIO) dentro del saco capsular.
Sin embargo, las células epiteliales del cristalino (LECs) residuales pueden proliferar y migrar sobre la cápsula posterior después de la cirugía, lo que provoca opacificación capsular posterior (OCP). La prevalencia de OCP se reporta entre 0.3% y 28.4%, pero con las técnicas quirúrgicas y diseños de LIO modernos, generalmente es inferior al 5% 2). El tratamiento consiste en capsulotomía posterior con láser Nd:YAG, que conlleva riesgos de elevación aguda de la presión intraocular, desgarros retinianos, desprendimiento de retina, edema macular y daño del LIO 1).
La técnica de fijación Bag-In-the-Lens (BIL) se desarrolló para resolver fundamentalmente el problema de la OCP. Fue reportada por primera vez en adultos por Tassignon et al. en Bélgica en 2002, y su aplicación en cataratas pediátricas se reportó en 2007 3,4). El procedimiento consiste en realizar una capsulorrexis anterior y una capsulorrexis circular continua posterior (CCCP) del mismo diámetro, y luego encajar los bordes capsulares 360 grados en la ranura de un LIO dedicado. En contraste con el convencional “lente en el saco” (implantación dentro del saco), el concepto es “saco en el lente.”
El LIO BIL estándar es el Morcher 89A (FCI, Alemania). Es un lente acrílico hidrofílico biconvexo de 5 mm de diámetro, con una ranura interháptica entre dos hápticas perpendiculares a la óptica. El diámetro total es de 7.5 mm. Está disponible en versiones monofocales esféricas y tóricas (correctoras de astigmatismo).
| Modelo | Diámetro total | Indicación |
|---|---|---|
| 89A (diámetro óptico 5.0mm) | 7.5 mm | Adulto (estándar) |
| 89D (diámetro óptico 4.5mm) | 6.5 mm | Pediatría (longitud axial <18mm) |
| 89F (óptica 5.0mm) | 8.5 mm | Cirugía vítrea simultánea |
En el método convencional, el lente intraocular se coloca dentro del saco capsular (lente en el saco). En BIL, por el contrario, los bordes incisos de la cápsula anterior y posterior se acoplan en la ranura del lente intraocular (saco en el lente). Esto permite que ambos sacos se fusionen circunferencialmente, formando una barrera contra la proliferación de células epiteliales del cristalino.
El método de fijación BIL es aplicable a todos los casos de cataratas, pero es particularmente útil en los siguientes grupos de pacientes.
Después de la cirugía de cataratas, las células epiteliales del cristalino (LECs) residuales en el saco capsular proliferan y sufren metaplasia en la cápsula posterior 1). La incidencia de OCP aumenta con el tiempo después de la cirugía 1). La tasa de realización de capsulotomía posterior con láser Nd:YAG varía ampliamente, desde menos del 5% hasta el 54% 1).
Múltiples factores están involucrados en el desarrollo de OCP 1). El síndrome de contracción capsular es una complicación relacionada, que se cree que es causada por la metaplasia y fibrosis de las LECs residuales después de la capsulotomía anterior 2). Los factores de riesgo conocidos incluyen un diámetro pequeño de capsulotomía anterior, debilidad zonular, síndrome de pseudoexfoliación, retinitis pigmentosa, diabetes, inflamación intraocular crónica y miopía alta 2).
La prevalencia de PCO varía ampliamente según el informe, desde 0.3% hasta 28.4% 2). Con las técnicas quirúrgicas modernas y los diseños de lentes intraoculares, generalmente es inferior al 5% 2). Cuando la fijación BIL se realiza adecuadamente, no se ha observado desarrollo de PCO incluso después de 7 años de seguimiento en adultos.
Los pasos principales de la cirugía son los siguientes:
Consejos para la capsulotomía anterior
Calibrador anular: Alinee con el centro del reflejo de Purkinje. Asegúrese de que el calibrador esté firmemente presionado contra la cápsula anterior.
Tamaño de la incisión: Manténgase dentro del calibrador y apunte a un tamaño ligeramente más pequeño. Más pequeño es más seguro que sobredimensionado.
Callisto: También se puede usar una guía digital proyectada de 5.2 mm.
Consejos para la capsulotomía posterior
Sustancia viscoelástica: Inyectar sobre la cápsula anterior, no dentro del saco capsular, para aproximar las cápsulas anterior y posterior.
Capsulorrexis curvilínea continua posterior (PCCC): Realizar una capsulotomía posterior del mismo tamaño utilizando la capsulotomía anterior como guía.
Vitrectomía anterior: Realizar solo si el vítreo prolapsa hacia la cámara anterior. Generalmente no es necesaria.
Al usar un anillo de Malyugin, su diámetro total (6.25 mm) es menor que el del LIO (7.5 mm), por lo que debe retirarse antes de la inserción del LIO. Para miosis severa, los ganchos de iris son más fáciles de usar.
Para la deficiencia zonular extensa (síndrome de exfoliación o catarata traumática), la técnica BIL se puede aplicar utilizando un segmento en forma de frijol además de un anillo de tensión capsular (CTR).
Al usar agentes de tamponamiento (gas o aceite), existe riesgo de atrapamiento del iris. Use Morcher 89F (con soporte anterior más grande). Si se usa 89A, evite la midriasis hasta que el agente de tamponamiento se haya absorbido más del 50% (1 semana para SF6, 2 semanas para C2F6, 3-4 semanas para C3F8).
En niños, la cápsula es más elástica y es más probable que ocurra miosis, lo que aumenta la dificultad. Las principales diferencias son las siguientes.
Desde el primer informe en casos pediátricos en 2007, múltiples estudios han confirmado su seguridad y viabilidad. La incidencia de opacificación del eje visual es del 5 al 9%, significativamente menor que con los métodos convencionales, y la mayoría se debe a errores en la colocación del lente. Sin embargo, se realiza bajo anestesia general y requiere un cirujano experimentado.
En el método de fijación BIL, los bordes incisos de las cápsulas anterior y posterior se superponen y fusionan 360 grados dentro del surco del lente intraocular. Las células epiteliales residuales del cristalino quedan confinadas en el espacio capsular periférico, bloqueando físicamente su migración hacia la zona óptica. El examen histológico de ojos post mórtem ha confirmado que el material proliferativo se limita al espacio intercapsular y se preserva el eje visual.
La técnica BIL tiene una menor incidencia de inflamación postoperatoria que los métodos convencionales. Se consideran los siguientes mecanismos.
En cuanto al glaucoma secundario después de la cirugía de cataratas pediátrica, la incidencia con la técnica BIL es baja (1.3–8%). En contraste, el método convencional se reporta en 12–17%. Se cree que los siguientes factores contribuyen al bajo riesgo.
En un seguimiento de 7 años de Tassignon et al. (547 pacientes, 807 ojos), 481 ojos sin comorbilidades mostraron una mejora en la agudeza visual corregida decimal media de 0.276 logMAR preoperatorio a 0.012 logMAR postoperatorio. No se produjo PCO en ningún ojo adulto durante el período de seguimiento. Se observó captura del iris por el háptico del lente intraocular en 19 ojos (2.4%) y desprendimiento de retina postoperatorio en 10 ojos (1.24%).
En un estudio de 54 ojos de pacientes diabéticos, se previno la PCO en el 100% de los casos (seguimiento medio de 1 año). Se observó progresión de la retinopatía diabética en 3 ojos, pero no hubo diferencias estadísticamente significativas en la clasificación de gravedad. La prevención de la PCO facilita el examen de fondo de ojo y contribuye al monitoreo de la diabetes.
En un estudio de seguimiento de 5 años, se mantuvo un eje visual claro en el 91.2% de los casos. La incidencia de VAO fue del 4.6–8.6%, significativamente menor que con los métodos convencionales (tasa de PCO del 10.8–100%). Todos los casos de VAO se debieron a errores de colocación del lente.
Un estudio francés examinó a 36 pacientes (60 ojos), incluyendo 10 con síndrome de Down, 5 con parálisis cerebral y 6 con autismo. El grupo BIL mostró una tendencia a menor tasa de reoperación en comparación con el grupo no BIL (8% vs. 14%).
Se prevé la comercialización de un lente intraocular BIL multifocal. Esto podría lograr simultáneamente la visión de lejos y de cerca y prevenir la opacificación capsular posterior.
