การผ่าตัดต้อกระจกเป็นการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดในจักษุวิทยา มีการทำมากกว่า 9.5 ล้านครั้งต่อปีทั่วโลก วิธีมาตรฐานคือการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (phacoemulsification) และการใส่เลนส์แก้วตาเทียม (IOL) ในถุงเลนส์
อย่างไรก็ตาม เซลล์เยื่อบุเลนส์ (LECs) ที่เหลืออยู่หลังผ่าตัดอาจเจริญและเคลื่อนตัวบนแคปซูลเลนส์ด้านหลัง ทำให้เกิดต้อกระจกหลังผ่าตัด (posterior capsular opacification: PCO) ความชุกของ PCO รายงานอยู่ที่ 0.3–28.4% และด้วยเทคนิคการผ่าตัดและการออกแบบเลนส์แก้วตาเทียมสมัยใหม่ มักต่ำกว่า 5% 2) การรักษาทำโดย Nd:YAG laser capsulotomy หลัง แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน จอประสาทตาฉีกขาด จอประสาทตาลอก จุดรับภาพบวมน้ำ และเลนส์แก้วตาเทียมเสียหาย 1)
เทคนิคการตรึงเลนส์แบบ Bag-In-the-Lens (BIL) เป็นวิธีการที่พัฒนาขึ้นเพื่อแก้ปัญหาของ PCO อย่างถาวร รายงานครั้งแรกในผู้ใหญ่โดย Tassignon และคณะจากเบลเยียมในปี 2002 และต่อมาในปี 2007 ได้รายงานการประยุกต์ใช้ในต้อกระจกเด็ก 3,4) โดยทำ anterior capsulorhexis และ posterior continuous curvilinear capsulorhexis (PCCC) ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเท่ากัน จากนั้นสอดขอบของแคปซูลทั้งสองเข้าไปในร่องของเลนส์แก้วตาเทียมแบบพิเศษให้ครบ 360 องศา แนวคิดนี้ตรงกันข้ามกับ “เลนส์ในถุง” (intra capsular insertion) ทั่วไป คือ “ใส่ถุงเข้าไปในเลนส์”
เลนส์แก้วตาเทียม BIL มาตรฐานคือ Morcher 89A (FCI, เยอรมนี) เป็นเลนส์อะคริลิกชนิดชอบน้ำแบบไบคอนเวกซ์ (นูนสองด้าน) ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 5 มม. มีร่องระหว่างแฮปติก (interhaptic groove) ระหว่างส่วนรองรับสองส่วน (haptics) ที่ตั้งฉากกับพื้นผิวออปติก เส้นผ่านศูนย์กลางรวม 7.5 มม. มีทั้งแบบทรงกลม single focus และแบบ toric (แก้ไขสายตาเอียง)
| รุ่น | เส้นผ่านศูนย์กลางรวม | กลุ่มเป้าหมาย |
|---|---|---|
| 89A (ออปติก 5.0 มม.) | 7.5 มม. | ผู้ใหญ่ (มาตรฐาน) |
| 89D (พื้นผิวออปติก 4.5 มม.) | 6.5 มม. | เด็ก (ความยาวแกนลูกตาน้อยกว่า 18 มม.) |
| 89F (พื้นผิวออปติก 5.0 มม.) | 8.5 มม. | การผ่าตัดน้ำวุ้นตาพร้อมกัน |
ในวิธีดั้งเดิม เลนส์แก้วตาเทียมจะถูกใส่เข้าไปในถุงแคปซูลเลนส์ (เลนส์ในถุง) ในทางกลับกัน BIL จะทำให้ขอบของแคปซูลด้านหน้าและด้านหลังประกบเข้ากับร่องของเลนส์แก้วตาเทียม (ถุงในเลนส์) ทำให้แคปซูลทั้งสองข้างเชื่อมติดกันรอบด้าน ก่อตัวเป็นกำแพงกั้นการเจริญเติบโตของเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์
วิธีตรึง BIL สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยต้อกระจกทุกราย แต่มีประโยชน์อย่างยิ่งในกลุ่มผู้ป่วยต่อไปนี้
หลังการผ่าตัดต้อกระจก เซลล์เยื่อบุเลนส์ (LECs) ที่เหลืออยู่ในถุงหุ้มเลนส์จะเจริญและเปลี่ยนสภาพบนถุงหุ้มเลนส์ด้านหลัง 1) การเกิด PCO จะเพิ่มขึ้นตามเวลาหลังผ่าตัด 1) อัตราการทำ Nd:YAG laser capsulotomy มีรายงานตั้งแต่ต่ำกว่า 5% ถึง 54% 1)
ปัจจัยหลายอย่างเกี่ยวข้องกับการเกิด PCO 1) กลุ่มอาการถุงหุ้มเลนส์หดตัว (capsular contraction syndrome) ก็เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง ซึ่งเกิดจากการเปลี่ยนสภาพและพังผืดของ LECs ที่เหลือหลังการเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้า 2) ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ ได้แก่ การเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าที่มีขนาดเล็ก ภาวะเส้นใยยึดเลนส์ตาอ่อนแอ กลุ่มอาการเทียมลอก (pseudoexfoliation syndrome) จอประสาทตาเสื่อม (retinitis pigmentosa) เบาหวาน การอักเสบในลูกตาเรื้อรัง และสายตาสั้นมาก 2)
ความชุกของ PCO แตกต่างกันไปตามรายงาน ตั้งแต่ 0.3 ถึง 28.4% 2) ด้วยเทคนิคการผ่าตัดสมัยใหม่และการออกแบบเลนส์แก้วตาเทียม มักจะต่ำกว่า 5% 2) เมื่อทำการตรึง BIL อย่างเหมาะสม ในผู้ใหญ่ไม่พบการเกิด PCO แม้ติดตามผลนาน 7 ปี
ขั้นตอนหลักของการผ่าตัดมีดังนี้
เคล็ดลับการทำแคปซูโลเรกซิสด้านหน้า
ริงคาลิปเปอร์: จัดให้ตรงกับศูนย์กลางของรีเฟล็กซ์เพอร์คินเย ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคาลิปเปอร์กดแนบกับแคปซูลด้านหน้าอย่างมั่นคง
ขนาดการเปิดแคปซูล: อยู่ภายในขอบด้านในของคาลิปเปอร์ และพยายามให้เล็กกว่าขนาดที่ต้องการเล็กน้อย การเปิดที่เล็กกว่าเล็กน้อยปลอดภัยกว่าการเปิดที่ใหญ่เกินไป
Callisto: สามารถใช้ไกด์ดิจิทัลที่ฉายภาพขนาด 5.2 มม. ได้เช่นกัน
เคล็ดลับการทำแคปซูโลเรกซิสด้านหลัง
สารหนืด: ฉีดบนแคปซูลด้านหน้า ไม่ใช่ในถุงแคปซูล เพื่อให้แคปซูลด้านหน้าและด้านหลังแนบชิดกัน
PCCC: ใช้แคปซูโลเรกซิสด้านหน้าเป็นแนวทางในการทำแคปซูโลเรกซิสด้านหลังที่มีขนาดเท่ากัน
การตัดวุ้นตาในส่วนหน้า: ทำเฉพาะเมื่อวุ้นตาเคลื่อนออกมาสู่ช่องหน้าลูกตา โดยปกติไม่จำเป็น
เมื่อใช้ Malyugin ring เนื่องจากเส้นผ่านศูนย์กลางทั้งหมด (6.25 มม.) เล็กกว่าเส้นผ่านศูนย์กลางทั้งหมดของ BIL (7.5 มม.) จึงต้องถอดออกก่อนใส่ BIL หากม่านตาหดตัวมาก การใช้ iris hook จะสะดวกกว่า
ในกรณีที่ zonule ขาดหายไปเป็นบริเวณกว้าง (เช่น ในกลุ่มอาการลอกหลุดหรือต้อกระจกจากอุบัติเหตุ) การใช้ bean-shaped segment ร่วมกับ capsular tension ring (CTR) จะทำให้สามารถทำ BIL ได้
เมื่อใช้สาร tamponade (แก๊สหรือน้ำมัน) มีความเสี่ยงต่อ iris capture ควรใช้ Morcher 89F (ซึ่งมีส่วนรองรับด้านหน้าใหญ่) หากใช้ 89A ควรหลีกเลี่ยงการขยายม่านตาจนกว่าสาร tamponade จะถูกดูดซึมมากกว่า 50% (SF6 1 สัปดาห์, C2F6 2 สัปดาห์, C3F8 3-4 สัปดาห์)
ในเด็ก ถุงหุ้มเลนส์มีความยืดหยุ่นสูงและมักเกิดม่านตาหดตัวได้ง่าย ทำให้ยากขึ้น ข้อแตกต่างหลักมีดังนี้
นับตั้งแต่รายงานครั้งแรกในเด็กเมื่อปี 2007 การศึกษาหลายชิ้นยืนยันความปลอดภัยและความเป็นไปได้ อัตราการเกิดความขุ่นของแกนการมองเห็นอยู่ที่ 5-9% ซึ่งต่ำกว่าวิธีดั้งเดิมอย่างมาก และส่วนใหญ่เกิดจากการวางเลนส์ผิดตำแหน่ง อย่างไรก็ตาม เป็นเทคนิคที่ต้องทำภายใต้การดมยาสลบและต้องใช้ศัลยแพทย์ที่มีความชำนาญ
ในเทคนิคการตรึง BIL ขอบของแคปซูลด้านหน้าและด้านหลังจะซ้อนทับกัน 360 องศาภายในร่องของเลนส์แก้วตาเทียมและเชื่อมติดกัน เซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ที่เหลือจะถูกกักไว้ในช่องว่างแคปซูลส่วนรอบนอก และการเคลื่อนที่ไปยังพื้นผิวแกนการมองเห็นจะถูกปิดกั้นทางกายภาพ การตรวจทางจุลกายวิภาคในดวงตาหลังเสียชีวิตก็ยืนยันว่าสารที่เจริญเติบโตถูกจำกัดอยู่ในช่องว่างระหว่างแคปซูลและแกนการมองเห็นยังคงชัดเจน
เทคนิค BIL มีอัตราการเกิดการอักเสบหลังผ่าตัดต่ำกว่าวิธีดั้งเดิม กลไกต่อไปนี้ได้รับการพิจารณา
สำหรับต้อหินทุติยภูมิหลังผ่าตัดต้อกระจกในเด็ก เทคนิค BIL มีอัตราการเกิดต่ำ (1.3–8%) ในขณะที่วิธีดั้งเดิมรายงานไว้ที่ 12–17% ปัจจัยที่ทำให้ความเสี่ยงต่ำมีดังนี้
การศึกษา 7 ปีของ Tassignon และคณะ (ผู้ป่วย 547 ราย 807 ตา) พบว่าใน 481 ตาที่ไม่มีโรคร่วม ค่าเฉลี่ยการมองเห็นที่แก้ไขแล้ว (logMAR) ลดลงจาก 0.276 ก่อนผ่าตัดเป็น 0.012 หลังผ่าตัด ในระหว่างการติดตามผล ไม่มีตาผู้ใหญ่ใดเกิด PCO พบม่านตาติดกับส่วนรองรับเลนส์แก้วตาเทียมหลังผ่าตัด 19 ตา (2.4%) และจอประสาทตาลอกหลังผ่าตัด 10 ตา (1.24%)
การศึกษาในผู้ป่วยเบาหวาน 54 ตา พบว่า 100% ของกรณีสามารถป้องกัน PCO ได้ (ติดตามผลเฉลี่ย 1 ปี) พบการดำเนินของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานใน 3 ตา แต่ไม่มีความแตกต่างทางสถิติในระดับความรุนแรง การป้องกัน PCO ทำให้การตรวจอวัยวะภายในตาทำได้ง่ายขึ้น ซึ่งช่วยในการติดตามโรคเบาหวาน
ในการศึกษาติดตามผล 5 ปี พบว่า 91.2% มีแนวการมองเห็นที่ชัดเจน อัตราการเกิด VAO อยู่ที่ 4.6–8.6% ซึ่งต่ำกว่าวิธีดั้งเดิมอย่างมีนัยสำคัญ (อัตรา PCO 10.8–100%) กรณี VAO ทั้งหมดเกิดจากความผิดพลาดในการวางเลนส์
การศึกษาในฝรั่งเศสตรวจสอบผู้ป่วย 36 ราย 60 ตา (ดาวน์ซินโดรม 10 ราย, สมองพิการ 5 ราย, ออทิสติก 6 ราย เป็นต้น) กลุ่ม BIL มีแนวโน้มอัตราการผ่าซ้ำต่ำกว่ากลุ่มที่ไม่ใช่ BIL (8% เทียบกับ 14%)
มีแผนวางจำหน่ายเลนส์แก้วตาเทียม BIL แบบหลายจุด ซึ่งอาจช่วยให้มองเห็นทั้งใกล้และไกลพร้อมกันและป้องกันต้อกระจกหลังผ่าตัดได้
