Phẫu thuật đục thủy tinh thể là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất trong nhãn khoa. Trên thế giới, có hơn 9,5 triệu ca được thực hiện mỗi năm. Phương pháp tiêu chuẩn là tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (phacoemulsification) và đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL) vào trong bao thủy tinh thể.
Tuy nhiên, sau phẫu thuật, các tế bào biểu mô thủy tinh thể (LECs) còn sót lại có thể tăng sinh và di chuyển trên bao sau, gây ra đục bao sau thứ phát (PCO). Tỷ lệ mắc PCO được báo cáo từ 0,3% đến 28,4%, và với kỹ thuật phẫu thuật hiện đại cùng thiết kế thủy tinh thể nhân tạo, thường dưới 5% 2). Điều trị bằng cách mở bao sau bằng laser Nd:YAG, nhưng có nguy cơ biến chứng như tăng nhãn áp cấp, rách võng mạc, bong võng mạc, phù hoàng điểm, tổn thương thủy tinh thể nhân tạo 1).
Phương pháp cố định Bag-In-the-Lens (BIL) là một kỹ thuật được phát triển để giải quyết triệt để vấn đề PCO. Năm 2002, Tassignon và cộng sự tại Bỉ đã báo cáo lần đầu tiên trên bệnh nhân người lớn, và năm 2007, ứng dụng cho đục thủy tinh thể ở trẻ em cũng được báo cáo 3,4). Kỹ thuật này thực hiện cắt bao trước (anterior capsulorhexis) và cắt bao sau liên tục hình tròn (PCCC) có cùng đường kính, sau đó gắn mép cắt của cả hai bao vào rãnh của thấu kính nội nhãn chuyên dụng một cách 360 độ. Ngược lại với phương pháp “lens-in-the-bag” (đặt thấu kính trong bao) thông thường, đây là khái niệm “gắn bao vào thấu kính”.
Thấu kính nội nhãn BIL tiêu chuẩn là Morcher 89A (FCI, Đức). Đây là thấu kính acrylic ưa nước hai mặt lồi (biconvex) đường kính 5mm, có rãnh giữa các haptic (interhaptic groove) giữa hai bộ phận nâng đỡ (haptics) vuông góc với bề mặt quang học. Tổng đường kính là 7,5mm. Có loại một tiêu cự hình cầu và loại toric (điều chỉnh loạn thị).
| Mã số | Tổng đường kính | Đối tượng |
|---|---|---|
| 89A (quang học 5,0mm) | 7,5 mm | Người lớn (tiêu chuẩn) |
| 89D (đường kính quang học 4,5 mm) | 6,5 mm | Trẻ em (chiều dài trục nhãn cầu dưới 18 mm) |
| 89F (đường kính quang học 5,0 mm) | 8,5 mm | Phẫu thuật dịch kính đồng thời |
Trong phương pháp truyền thống, thủy tinh thể nhân tạo được đặt vào trong bao thủy tinh thể (lens-in-the-bag). Ngược lại, trong BIL, các mép rạch của bao trước và bao sau được khớp vào rãnh của thủy tinh thể nhân tạo (bag-in-the-lens). Điều này giúp hai bao dính liền toàn bộ chu vi, tạo thành hàng rào ngăn sự tăng sinh của tế bào biểu mô thủy tinh thể.
Phương pháp cố định BIL có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp đục thủy tinh thể, nhưng đặc biệt hữu ích ở các nhóm bệnh nhân sau.
Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, các tế bào biểu mô thủy tinh thể (LECs) còn sót lại trong bao thủy tinh thể tăng sinh và chuyển sản trên bao sau 1). Tỷ lệ xuất hiện đục thủy tinh thể thứ phát (PCO) tăng dần theo thời gian sau phẫu thuật 1). Tỷ lệ thực hiện mở bao sau bằng laser Nd:YAG dao động từ dưới 5% đến 54% tùy theo báo cáo 1).
Nhiều yếu tố liên quan đến sự phát sinh PCO 1). Hội chứng co bao (capsular contraction syndrome) cũng là một biến chứng liên quan, được cho là do sự chuyển sản và xơ hóa của các LECs còn sót lại sau mở bao trước 2). Các yếu tố nguy cơ bao gồm: đường kính mở bao trước nhỏ, yếu dây chằng Zinn, hội chứng giả tróc bao, viêm võng mạc sắc tố, đái tháo đường, viêm nội nhãn mạn tính, và cận thị nặng 2).
Các bước chính của phẫu thuật như sau:
Mẹo rạch bao trước
Ring caliper: Căn chỉnh vào tâm phản xạ Purkinje. Đảm bảo caliper được ấn chặt vào bao trước.
Kích thước rạch: Giữ trong lòng caliper, nhắm hơi nhỏ hơn. Nhỏ hơn an toàn hơn lớn hơn.
Callisto: Có thể sử dụng hướng dẫn kỹ thuật số chiếu 5.2mm.
Mẹo rạch bao sau
Chất nhầy: Tiêm lên bao trước, không tiêm trong bao, để làm dính bao trước và bao sau.
PCCC: Dùng đường rạch bao trước làm hướng dẫn, thực hiện rạch bao sau cùng kích thước.
Cắt dịch kính trước: Chỉ thực hiện khi dịch kính thoát ra tiền phòng. Thường không cần thiết.
Khi sử dụng vòng Malyugin, vì đường kính toàn phần của nó (6,25mm) nhỏ hơn đường kính toàn phần của BIL (7,5mm), nên cần phải tháo ra trước khi đưa BIL vào. Nếu co đồng tử mạnh, móc mống mắt sẽ dễ sử dụng hơn.
Trong trường hợp mất dây chằng Zinn rộng (hội chứng bong tróc hoặc đục thủy tinh thể do chấn thương), có thể áp dụng kỹ thuật BIL bằng cách sử dụng vòng nang thể thủy tinh (CTR) kết hợp với đoạn hình hạt đậu (bean-shaped segment).
Khi sử dụng chất chèn ép (khí, dầu), có nguy cơ bắt giữ mống mắt. Sử dụng Morcher 89F (phần hỗ trợ phía trước lớn). Nếu sử dụng 89A, tránh làm giãn đồng tử cho đến khi chất chèn ép được hấp thụ trên 50% (SF6: 1 tuần, C2F6: 2 tuần, C3F8: 3-4 tuần).
Ở trẻ em, bao thể thủy tinh có độ đàn hồi cao và dễ xảy ra co đồng tử, do đó mức độ khó tăng lên. Các điểm khác biệt chính như sau.
Kể từ báo cáo đầu tiên trên trẻ em vào năm 2007, nhiều nghiên cứu đã xác nhận tính an toàn và khả thi. Tỷ lệ đục trục thị giác là 5–9%, thấp hơn đáng kể so với phương pháp truyền thống, phần lớn do sai vị trí đặt thủy tinh thể. Tuy nhiên, kỹ thuật này được thực hiện dưới gây mê toàn thân và cần bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm.
Trong kỹ thuật cố định BIL, các mép rạch bao trước và bao sau chồng lên nhau 360 độ trong rãnh thủy tinh thể nội nhãn và hợp nhất. Các tế bào biểu mô thủy tinh thể còn sót lại bị cô lập trong khoang bao chu biên, bị chặn vật lý không thể di chuyển đến bề mặt quang học. Kiểm tra mô học trên mắt tử thi cũng xác nhận chất tăng sinh chỉ giới hạn trong khoang giữa các bao và trục thị giác được bảo tồn.
Kỹ thuật BIL có tỷ lệ viêm hậu phẫu thấp hơn so với phương pháp truyền thống. Các cơ chế sau đây được cho là có liên quan.
Về glôcôm thứ phát sau phẫu thuật đục thủy tinh thể ở trẻ em, tỷ lệ mắc với kỹ thuật BIL thấp (1,3–8%). Ngược lại, phương pháp truyền thống được báo cáo là 12–17%. Các yếu tố nguy cơ thấp được suy luận như sau.
Trong nghiên cứu theo dõi 7 năm của Tassignon và cộng sự (547 bệnh nhân, 807 mắt), 481 mắt không có bệnh kèm theo cho thấy thị lực chỉnh kính trung bình (logMAR) cải thiện từ 0,276 trước phẫu thuật xuống 0,012 sau phẫu thuật. Trong suốt thời gian theo dõi, không có mắt nào ở người lớn bị PCO. Có 19 mắt (2,4%) bị kẹp mống mắt do bộ phận hỗ trợ thủy tinh thể sau phẫu thuật và 10 mắt (1,24%) bị bong võng mạc sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu trên 54 mắt của bệnh nhân đái tháo đường, 100% trường hợp được ngăn ngừa PCO (theo dõi trung bình 1 năm). 3 mắt có tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân loại mức độ nặng. Việc ngăn ngừa PCO giúp dễ dàng kiểm tra đáy mắt, góp phần theo dõi bệnh đái tháo đường.
Trong nghiên cứu theo dõi 5 năm, 91,2% duy trì trục thị giác trong suốt. Tỷ lệ VAO là 4,6–8,6%, thấp hơn đáng kể so với phương pháp truyền thống (tỷ lệ PCO 10,8–100%). Tất cả các trường hợp VAO đều do sai vị trí đặt thủy tinh thể.
Một nghiên cứu tại Pháp trên 36 bệnh nhân (60 mắt) bao gồm 10 người mắc hội chứng Down, 5 người bại não, 6 người tự kỷ, v.v. Nhóm BIL có xu hướng tỷ lệ tái phẫu thuật thấp hơn so với nhóm không BIL (8% so với 14%).
Dự kiến sẽ có thủy tinh thể đa tiêu BIL được bán trên thị trường. Điều này có thể đồng thời đạt được thị lực nhìn xa và gần cũng như ngăn ngừa đục bao sau.
