백내장 수술: 백-인-더-렌즈(BIL) 고정법

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 백-인-더-렌즈(BIL) 고정법은 전낭과 후낭의 절개 가장자리를 모두 인공수정체의 홈에 끼워 맞추는 백내장 수술 기법입니다.
• 2002년 벨기에의 Tassignon 등이 성인을 대상으로 처음 보고했으며, 2007년에는 소아에게도 적용되었습니다^3,4).
• 백내장 수술에서 기존 방법으로는 20-30%에서 발생하는 후발백내장(PCO)을 백내장 렌즈 고정법(BIL)으로 성인에서 거의 완전히 예방할 수 있습니다.
• 소아 백내장에서도 시축 혼탁(VAO) 발생률이 5-9%로 기존 방법보다 현저히 낮습니다.
• Nd:YAG 레이저 후낭 절개술이 어려운 환자(소아, 장애인, 치매 환자 등)에게 특히 유용합니다.
• 사용되는 안내렌즈는 Morcher 89A가 표준이며, 구면 단초점형과 토릭형이 있습니다.
• 직경 5mm의 동일한 크기의 전낭 및 후낭 절개를 시행하고, 360도로 두 낭을 렌즈 홈에 결합시키는 수기가 특징입니다.

1. BIL 고정법을 이용한 백내장 수술이란?

백내장 수술은 안과에서 가장 흔히 시행되는 수술 중 하나입니다. 전 세계적으로 연간 950만 건 이상 시행됩니다. 표준 수술법은 초음파 유화술(phacoemulsification)과 인공수정체(IOL)를 수정체낭 내에 삽입하는 것입니다.

그러나 수술 후 잔류한 수정체 상피세포(LECs)가 후낭에서 증식 및 이동하여 후발백내장(PCO)을 유발할 수 있습니다. PCO의 유병률은 0.3~28.4%로 보고되지만, 현대 수술 기법과 인공수정체 디자인에서는 일반적으로 5% 미만입니다 ²⁾. 치료는 Nd:YAG 레이저 후낭절개술을 시행하지만, 급성 안압 상승, 망막열공, 망막박리, 황반부종, 인공수정체 손상 등의 합병증 위험이 있습니다 ¹⁾.

백-인-더-렌즈(Bag-In-the-Lens, BIL) 고정법은 이러한 PCO 문제를 근본적으로 해결하기 위해 개발된 술기입니다. 2002년 벨기에의 Tassignon 등이 성인에서 처음 보고하였고, 2007년에는 소아 백내장에 적용이 보고되었습니다 ^3,4). 동일한 직경의 전낭 원형절개(anterior capsulorhexis)와 후낭 연속 원형절개(PCCC)를 시행한 후, 전용 인공수정체의 홈에 두 낭의 절개 가장자리를 360도 맞물리게 합니다. 일반적인 ‘렌즈-인-더-백(낭내 삽입)‘과 반대로 ‘낭을 렌즈에 끼우는’ 개념입니다.

BIL 인공수정체의 디자인

표준 BIL 인공수정체는 Morcher 89A(FCI, 독일)입니다. 직경 5mm의 양면 볼록 아크릴 친수성 렌즈로, 광학면에 수직인 두 개의 지지부(haptics) 사이에 홈(interhaptic groove)이 있습니다. 전체 직경은 7.5mm입니다. 구면 단초점형과 난시 교정형(toric)이 있습니다.

모델	전체 직경	적응증
89A(광학면 5.0mm)	7.5 mm	성인(표준)
89D(광학면 4.5mm)	6.5 mm	소아(안축장 18mm 미만)
89F（광학면 5.0mm）	8.5 mm	유리체 동시 수술

Q BIL 고정법과 기존의 낭내 삽입법은 무엇이 다른가?

A

기존 방법은 인공수정체를 수정체낭 안에 넣는 것(lens-in-the-bag)입니다. BIL은 반대로 전낭과 후낭의 절개 가장자리를 인공수정체의 홈에 끼워 맞춥니다(bag-in-the-lens). 이를 통해 두 낭이 전둘레에 걸쳐 유합되어 수정체 상피세포 증식의 장벽을 형성합니다.

2. 적응증과 금기증

적응증

BIL 고정법은 모든 백내장 증례에 적용 가능하지만, 특히 다음 환자군에서 유용합니다.

• 소아 백내장: Nd:YAG 레이저 치료 협조가 어렵고, 약시 훈련에 투명한 시축이 필수적입니다.
• 장애인 및 치매 환자: 전신 마취 하에 수술을 받고, 수술 후 레이저 치료가 어려운 경우.
• 만성 안내 염증 병력: PCO 발생 위험이 높은 환자.
• 안저 정밀 검사가 필요한 환자: 당뇨망막병증이나 망막 질환 경과 관찰에 투명한 시축이 필요한 경우.

금기

• 큰 낭 파열을 동반한 외상성 백내장
• 심한 소안구증
• 심한 모양체소대 취약 (zonulopathy)
• 수정체 아탈구

3. 후발백내장 문제와 BIL 개발 배경

후발백내장의 발생 기전

백내장 수술 후, 수정체낭 내에 잔존한 수정체상피세포(LECs)가 후낭에서 증식 및 화생을 일으킵니다¹⁾. PCO의 발생은 수술 후 시간 경과에 따라 증가합니다¹⁾. Nd:YAG 레이저 후낭절개술 시행률은 5% 미만에서 54%까지 보고에 따라 차이가 있습니다¹⁾.

PCO의 발생에는 여러 요인이 관여합니다¹⁾. 낭수축증후군(capsular contraction syndrome)도 관련 합병증이며, 전낭절개 후 잔존 LECs의 화생과 섬유화가 원인으로 생각됩니다²⁾. 위험 인자로는 전낭절개 직경이 작은 것, 섬모소대 취약, 가성박리증후군, 망막색소변성증, 당뇨병, 만성 안내 염증, 고도 근시가 알려져 있습니다²⁾.

BIL 고정법에 의한 PCO 예방 원리

BIL에서는 전낭과 후낭의 절개연이 안내렌즈 홈에서 360도 맞물려, 두 낭이 전주에서 유합합니다. 이로 인해 수정체상피세포가 시축 방향으로 이동할 수 없게 되어, 주변 낭 내에 봉쇄됩니다. 시험관 내 실험, 인간 공여안 및 토끼안에서의 생체 내 실험에서 이 효과가 확인되었습니다.

Q 후발백내장은 얼마나 자주 발생하나요?

A

PCO의 유병률은 보고에 따라 0.3%에서 28.4%까지 다양합니다 ²⁾. 현대 수술 기법과 안내렌즈 디자인에서는 일반적으로 5% 미만으로 간주됩니다 ²⁾. BIL 고정법이 적절히 시행된 경우, 성인에서 7년 추적 관찰에도 PCO 발생이 관찰되지 않았습니다.

5. 수술 기법

성인에서의 수술 기법

수술의 주요 단계는 다음과 같습니다:

1. 일반적인 초음파 유화 흡입술 및 피질 흡입
2. 직경 5.2mm의 PMMA 링 캘리퍼(Morcher)를 전방에 삽입하여 직경 5mm의 전낭 절개를 교정합니다.
3. 점탄성 물질을 잔존 전낭 위쪽(섬모체고랑 내)에 주입한다. 수정체낭 내에는 주입하지 않는다.
4. 30게이지 바늘로 후낭에 미세 천자를 시행한다.
5. Berger 공간에 분산형 점탄성 물질(Viscoat 등)을 주입하여 전유리체막을 밀어낸다.
6. 전낭 절개와 동일한 직경의 후부 연속 원형 수정체낭 절개(PCCC)를 시행한다.
7. BIL 인공수정체를 전방에 주입한다. 후방 지지부를 먼저 카트리지에 장착한다.
8. 후방 지지부를 6시 방향으로 밀어 내리고, 좌우로 움직이면서 두 낭 사이에 360도 삽입한다.
9. 점탄성 물질 흡인 후, 홍채 포착을 방지하기 위해 축동제를 주입합니다.

전낭 절개술의 팁

링 캘리퍼: 푸르키네 반사의 중심에 맞춥니다. 캘리퍼가 전낭에 단단히 밀착되었는지 확인합니다.

절개 크기: 캘리퍼 내측에 머물며 약간 작게 목표합니다. 과대보다 작은 것이 더 안전합니다.

Callisto: 5.2mm 투영 디지털 가이드도 사용 가능합니다.

후낭 절개술의 팁

점탄성 물질: 낭 내부가 아니라 전낭 위에 주입하여 전낭과 후낭을 밀착시킵니다.

후낭 연속 원형 절개(PCCC): 전낭 절개를 가이드로 동일한 크기의 후낭 절개를 시행합니다.

전방 유리체 절제술: 유리체가 전방으로 탈출한 경우에만 시행합니다. 일반적으로 필요하지 않습니다.

산동 불량 시 대처

Malyugin 링을 사용하는 경우, 전체 직경(6.25mm)이 IOL의 전체 직경(7.5mm)보다 작으므로 IOL 삽입 전에 제거해야 합니다. 축동이 심한 경우 홍채 고리가 더 사용하기 쉽습니다.

섬모체 소대 취약 시 대처

광범위한 섬모소대 결손(박리증후군 또는 외상성 백내장)의 경우, 수정체낭 팽창링(CTR)에 더해 콩 모양 세그먼트(bean-shaped segment)를 사용하여 BIL 술식을 적용할 수 있습니다.

유리체절제술 동시 수술

탐포네이드 물질(가스 또는 오일) 사용 시 홍채 포획의 위험이 있습니다. Morcher 89F(전방 지지부가 큼)를 사용하십시오. 89A를 사용하는 경우, 탐포네이드 물질이 50% 이상 흡수될 때까지 산동을 피하십시오(SF6는 1주, C2F6는 2주, C3F8은 3-4주).

소아 수술 기법

소아에서는 낭의 탄력성이 높고 축동이 발생하기 쉬워 난이도가 높아집니다. 주요 차이점은 다음과 같습니다.

• 링 캘리퍼: 4-5세까지는 직경 4.5mm, 5세 이후에는 성인과 동일한 5.2mm를 사용합니다.
• 인공수정체: 안축장이 18mm 미만이거나 각막윤부 직경이 8~9mm인 경우 Morcher 89D(소형)를 사용합니다.
• Callisto 미사용: 소아에서는 각막 곡률로 인한 반사 질 저하로 과대 크기 위험이 있습니다.
• 전방 유리체 절제술: 단안 백내장이나 유리체-수정체 경계면 이상이 있는 경우 더 자주 필요합니다.

BIL 술기 숙달

• BIL 고정법에는 학습 곡선이 있습니다. 소아 증례를 시작하기 전에 성인 증례에서 충분한 훈련을 쌓는 것이 권장됩니다.
• 전낭 절개의 방사상 파열은 링 캘리퍼로 예방할 수 없습니다. 세심한 술기가 필요합니다.
• 지지부가 서로 붙어서 물결 모양이 된 경우, 겸자와 미세조작기로 한쪽을 잡고 다른 쪽을 밀어 틈을 만듭니다.

Q BIL 수술은 소아 백내장에도 안전하게 시행할 수 있습니까?

A

2007년 소아에 대한 첫 보고 이후 여러 연구에서 안전성과 실행 가능성이 확인되었습니다. 시축 혼탁 발생률은 5~9%로 기존 방법보다 현저히 낮으며, 대부분은 렌즈 배치 오류로 인해 발생합니다. 단, 전신 마취 하에 시행되며 숙련된 술자가 필요합니다.

6. 병태생리학: BIL에 의한 PCO 예방 기전

수정체 상피 세포의 봉쇄

BIL 고정법에서는 전낭과 후낭의 절개 가장자리가 안내 렌즈 홈 내에서 360도 겹쳐져 유합됩니다. 잔여 수정체 상피 세포는 주변 낭내 공간에 갇혀 광학면으로의 이동이 물리적으로 차단됩니다. 사후 안구의 조직학적 검사에서도 증식 물질이 낭간 공간에 국한되고 시축이 유지되는 것이 확인되었습니다.

수술 후 염증이 적은 이유

BIL 수기는 기존 방법보다 수술 후 염증 발생률이 낮습니다. 다음과 같은 기전이 생각됩니다.

• 두 낭 사이에서 수정체상피세포가 차단되어 염증 유발 물질의 생성이 억제됩니다
• 지지부에 의한 섬모체 및 홍채 마찰이 없습니다(BIL의 전체 직경 7.5mm는 기존 안내렌즈의 13mm보다 작습니다)
• 전유리체막이 보존됩니다
• 전유리체절제술을 시행하지 않습니다(시행률 약 9.2%)
• 친수성 임플란트이기 때문에

속발성 녹내장의 위험이 낮은 이유

소아 백내장 수술 후 속발성 녹내장에 대해 BIL 술식의 발생률은 낮습니다(1.38%). 반면, 기존 방법은 1217%로 보고됩니다. 낮은 위험의 요인으로 다음이 추정됩니다.

• 안내렌즈 크기: BIL 안내렌즈의 전체 직경 7.5mm는 기존형 안내렌즈(13mm)보다 작아서, 전방각(섬유주)에 대한 기계적 손상이 적습니다.
• 유리체막 보존: 전방과 후방 사이의 장벽이 유지되어, 유리체의 전방 이동과 섬유주망으로의 침입이 방지됩니다.
• 염증 감소: 스테로이드 사용량이 줄어들어, 스테로이드 유발 안압 상승 위험이 감소합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

성인에서의 장기 성적

Tassignon 등의 7년 추적 관찰(547명 807안)에서, 동반 질환이 없는 481안의 평균 소수 교정 시력이 수술 전 0.276 logMAR에서 수술 후 0.012 logMAR로 개선되었습니다. 추적 기간 동안 성인의 어떤 안에서도 PCO가 발생하지 않았습니다. 수술 후 인공수정체 지지부에 의한 홍채 포착이 19안(2.4%), 수술 후 망막 박리가 10안(1.24%)에서 확인되었습니다.

당뇨병 환자에서의 성적

당뇨병 환자 54안을 대상으로 한 연구에서 100%의 증례에서 PCO가 예방되었습니다(평균 추적 1년). 3안에서 당뇨망막병증의 진행이 관찰되었으나 중증도 분류에 통계적 유의차는 없었습니다. PCO 예방은 안저 검사를 용이하게 하여 당뇨병 모니터링에 기여합니다.

소아에서의 장기 성적

5년 추적 연구에서 91.2%에서 깨끗한 시축이 유지되었습니다. VAO 발생률은 4.68.6%로 기존 방법(PCO율 10.8100%)에 비해 현저히 낮았습니다. 모든 VAO 증례는 렌즈 배치 오류에 기인했습니다.

장애인 코호트 연구

프랑스 연구에서 36명 60안(다운증후군 10명, 뇌성마비 5명, 자폐증 6명 등)이 검토되었습니다. BIL군은 비BIL군에 비해 재수술률이 낮은 경향을 보였습니다(8% 대 14%).

향후 전망

다초점 BIL 인공수정체가 시판될 예정입니다. 이를 통해 원거리 및 근거리 시력 기능과 후발성 백내장 예방을 동시에 달성할 수 있을 가능성이 있습니다.

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8. 참고문헌

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
2. ESCRS Clinical Practice Guideline: Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.
3. Tassignon MJBR, De Groot V, Vrensen GFJM. Bag-in-the-lens implantation of intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2002;28(7):1182-1188. doi:10.1016/S0886-3350(02)01375-5. PMID:12106726.
4. Tassignon MJ, De Veuster I, Godts D, Kosec D, Van den Dooren K, Gobin L. Bag-in-the-lens intraocular lens implantation in the pediatric eye. J Cataract Refract Surg. 2007;33(4):611-617. doi:10.1016/j.jcrs.2006.12.016. PMID:17397732.