采用囊袋内透镜（BIL）固定法的白内障手术

一目了然的要点

本疾病的要点

• 袋内透镜（BIL）固定法是一种白内障手术技术，将前囊和后囊的切开边缘嵌合到人工晶状体的沟槽中。
• 该技术于2002年由比利时的Tassignon等人首次报道用于成人，并于2007年应用于儿童^3,4)。
• 袋内透镜固定法几乎可以完全预防后发性白内障（PCO），而传统方法在成人中的发生率为20-30%。
• 在儿童白内障中，视轴混浊（VAO）的发生率为5-9%，显著低于传统方法。
• 对于难以进行Nd:YAG激光后囊切开术的患者（如儿童、残疾人、痴呆症患者）尤其有用。
• 使用的标准人工晶体是Morcher 89A，有球面单焦点型和散光型。
• 该技术的特点是进行直径5毫米的相同大小的前囊和后囊切开术，并将两个囊袋360度嵌入透镜沟槽中。

1. 什么是BIL固定法白内障手术？

白内障手术是眼科最常见的手术之一。全球每年进行超过950万例。标准术式是超声乳化白内障吸除术（phacoemulsification）联合人工晶状体（IOL）囊袋内植入。

然而，术后残留的晶状体上皮细胞（LECs）在后囊上增殖和迁移，可能导致后发性白内障（PCO）。PCO的患病率据报道为0.3%–28.4%，但采用现代手术技术和人工晶状体设计，通常低于5% ²⁾。治疗采用Nd:YAG激光后囊切开术，但存在急性眼压升高、视网膜裂孔、视网膜脱离、黄斑水肿和人工晶状体损伤等并发症风险 ¹⁾。

囊袋内人工晶状体（Bag-In-the-Lens, BIL）固定技术是为了从根本上解决PCO问题而开发的。2002年，比利时的Tassignon等人首次在成人中报道，2007年报道了在儿童白内障中的应用 ^3,4)。该技术制作相同直径的前囊膜环形撕囊（anterior capsulorhexis）和后囊膜连续环形撕囊（PCCC），然后将两个囊膜切口边缘360度嵌入专用人工晶状体的沟槽中。与传统的“晶状体在囊袋内”（囊袋内植入）相反，其概念是“囊袋在晶状体内”。

BIL人工晶状体的设计

标准的BIL人工晶状体是Morcher 89A（FCI，德国）。它是一种直径5mm的双凸丙烯酸亲水性晶状体，在垂直于光学面的两个襻（haptics）之间有一个襻间沟（interhaptic groove）。总直径为7.5mm。有球面单焦点型和散光矫正型（toric）两种。

型号	总直径	适应证
89A（光学面5.0mm）	7.5 mm	成人（标准）
89D（光学面4.5mm）	6.5 mm	儿童（眼轴长<18mm）
89F（光学面5.0mm）	8.5 mm	玻璃体联合手术

Q BIL固定法与传统的囊袋内植入法有何不同？

A

传统方法是将人工晶状体放入晶状体囊袋内（lens-in-the-bag）。而BIL则相反，将前囊和后囊的切开边缘嵌合到人工晶状体的沟槽中（bag-in-the-lens）。这使得两个囊袋在全周愈合，形成阻止晶状体上皮细胞增殖的屏障。

2. 适应证与禁忌证

适应症

BIL固定法适用于所有白内障病例，但在以下患者群体中尤其有用。

• 小儿白内障：难以配合Nd:YAG激光治疗，且清晰的视轴对弱视训练至关重要。
• 残疾及痴呆患者：在全身麻醉下接受手术，且术后激光治疗困难的患者。
• 慢性眼内炎症史：PCO发生风险高的患者。
• 需要详细检查眼底的患者：监测糖尿病视网膜病变或视网膜疾病时需要清晰的视轴。

禁忌症

• 伴有大囊膜破裂的外伤性白内障
• 严重的小眼球症
• 严重的悬韧带脆弱（zonulopathy）
• 晶状体半脱位

3. 后发性白内障的问题与BIL开发的背景

后发性白内障的发生机制

白内障手术后，残留在晶状体囊袋内的晶状体上皮细胞（LECs）在后囊上增殖并发生化生¹⁾。PCO的发生率随术后时间推移而增加¹⁾。Nd:YAG激光后囊切开术的实施率从不到5%到54%不等，报告差异较大¹⁾。

PCO的发生涉及多种因素¹⁾。囊袋收缩综合征也是一种相关并发症，被认为是由前囊切开术后残留LECs的化生和纤维化引起的²⁾。已知的风险因素包括前囊切开直径小、悬韧带脆弱、假性剥脱综合征、视网膜色素变性、糖尿病、慢性眼内炎症和高度近视²⁾。

BIL固定法预防PCO的原理

在BIL中，前囊和后囊的切缘在人工晶状体沟槽内360度嵌合，使两个囊袋全周融合。这阻止了晶状体上皮细胞向视轴方向迁移，将其限制在周边囊袋内。体外实验、人眼供体以及兔眼体内实验均已证实这一效果。

Q 后发性白内障的发生频率有多高？

A

PCO的患病率因报告而异，范围为0.3%至28.4% ²⁾。在现代手术技术和人工晶状体设计下，通常低于5% ²⁾。当BIL固定法正确实施时，即使在成人7年随访中也未观察到PCO发生。

5. 手术技术

成人手术技术

手术的主要步骤如下：

1. 常规超声乳化白内障吸除术和皮质吸除
2. 将直径5.2 mm的PMMA环形卡尺（Morcher）插入前房，以校准直径5 mm的前囊膜切开术
3. 将粘弹性物质注入残留前囊上方（睫状沟内）。不要注入晶状体囊袋内。
4. 用30号针头在后囊上进行微穿刺。
5. 向Berger腔注入分散型粘弹性物质（如Viscoat），将前玻璃体膜推回。
6. 进行与前囊切开相同直径的后部连续环形晶状体囊切开术（PCCC）。
7. 将BIL人工晶状体注入前房。先将后方支撑部装入推注器。
8. 将后方支撑部向6点钟方向下压，左右移动使其360度插入两囊之间。
9. 抽吸粘弹性物质后，注入缩瞳药以防止虹膜嵌顿。

前囊切开术的技巧

环形卡尺：对准浦肯野反射的中心。确保卡尺紧贴前囊。

切口大小：保持在卡尺内侧，目标略小。偏小比偏大更安全。

Callisto：也可使用5.2mm投影的数字引导。

后囊切开术的技巧

粘弹性物质：注入到前囊上而非囊袋内，使前囊和后囊紧密贴合。

后囊连续环形撕囊（PCCC）：以前囊撕囊为引导，进行相同大小的后囊撕囊。

前部玻璃体切除：仅在玻璃体脱入前房时进行。通常不需要。

散瞳不良时的处理

使用Malyugin环时，其全径（6.25 mm）小于IOL的全径（7.5 mm），因此在植入IOL前需取出。若缩瞳严重，虹膜钩更易使用。

悬韧带脆弱的处理

对于广泛的悬韧带缺损（剥脱综合征或外伤性白内障），除了使用晶状体囊袋张力环（CTR）外，还可使用豆形节段来适用BIL技术。

玻璃体手术联合手术

使用填充物（气体或硅油）时存在虹膜夹持的风险。使用Morcher 89F（前支撑部较大）。若使用89A，应避免散瞳直至填充物吸收超过50%（SF6需1周，C2F6需2周，C3F8需3-4周）。

儿童手术技术

在儿童中，囊袋弹性高且易发生缩瞳，因此难度增加。主要区别如下。

• 环形卡尺：4-5岁前使用直径4.5mm，5岁后使用与成人相同的5.2mm。
• 人工晶状体：眼轴长度小于18 mm或角膜缘直径8–9 mm时，使用Morcher 89D（小型）。
• 不使用Callisto：儿童因角膜曲率导致反射质量下降，存在尺寸过大的风险。
• 前部玻璃体切除：单眼白内障或玻璃体-晶状体界面异常时更常需要。

掌握BIL技术

• BIL固定法存在学习曲线。建议在儿童病例前先在成人病例中充分训练。
• 前囊切开术的放射状撕裂无法通过环形卡尺预防。需要谨慎操作。
• 如果支撑部相互粘连并呈波浪状，可用镊子和显微操作器固定一侧，同时推动另一侧以制造间隙。

Q BIL手术能否安全用于小儿白内障？

A

自2007年首次报道用于小儿以来，多项研究已证实其安全性和可行性。视轴混浊的发生率为5-9%，远低于传统方法，且大部分由晶状体位置错误引起。但该手术需在全身麻醉下进行，且需要经验丰富的手术者。

6. 病理生理学：BIL预防PCO的机制

晶状体上皮细胞的封闭

在BIL固定法中，前囊和后囊的切口边缘在眼内透镜沟槽内360度重叠并愈合。残留的晶状体上皮细胞被限制在周边囊袋空间内，物理上阻止其向光学区迁移。死后眼的组织学检查也证实，增殖物质局限于囊间空间，视轴得以保持。

术后炎症较少的原因

BIL技术的术后炎症发生率低于传统方法。以下机制被认为是其原因。

• 晶状体上皮细胞被两个囊袋阻断，抑制了炎症诱导物质的产生
• 支撑部对睫状体和虹膜无摩擦（BIL总直径7.5mm，小于传统人工晶状体的13mm）
• 前玻璃体膜得以保留
• 不进行前玻璃体切除术（实施率约9.2%）
• 因为是亲水性植入物

继发性青光眼风险低的原因

关于小儿白内障术后继发性青光眼，BIL技术的发生率较低（1.3–8%）。相比之下，传统方法据报道为12–17%。以下因素被认为是低风险的原因。

• 人工晶体尺寸：BIL人工晶体的总直径为7.5毫米，比传统人工晶体（13毫米）小，因此对角（小梁网）的机械损伤更少。
• 玻璃体膜保留：前后房之间的屏障得以保持，防止玻璃体前移并侵入小梁网。
• 炎症减轻：类固醇使用量减少，降低了类固醇诱导的眼压升高风险。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可提供的标准治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

成人长期结果

Tassignon等人的7年随访（547名患者，807只眼）显示，无合并症的481只眼平均小数矫正视力从术前的0.276 logMAR改善至术后的0.012 logMAR。随访期间，任何成人眼均未发生PCO。术后人工晶体襻引起的虹膜夹持发生19只眼（2.4%），术后视网膜脱离发生10只眼（1.24%）。

糖尿病患者的结果

一项针对54名糖尿病患者（54眼）的研究显示，100%的病例预防了后发性白内障（平均随访1年）。3眼出现糖尿病视网膜病变进展，但严重程度分级无统计学显著差异。预防后发性白内障使眼底检查更容易，有助于糖尿病监测。

儿童长期结果

一项5年随访研究中，91.2%的病例保持了清晰的视轴。视轴混浊发生率为4.6–8.6%，远低于传统方法（后发性白内障发生率10.8–100%）。所有视轴混浊病例均因晶状体放置错误所致。

残疾患者队列研究

一项法国研究纳入了36名患者（60眼），包括10名唐氏综合征、5名脑瘫和6名自闭症患者。BIL组再手术率低于非BIL组（8%对14%）。

未来展望

多焦点BIL人工晶状体计划上市。这可能同时实现远近视力功能和预防后发性白内障。

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8. 参考文献

1. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
2. ESCRS Clinical Practice Guideline: Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.
3. Tassignon MJBR, De Groot V, Vrensen GFJM. Bag-in-the-lens implantation of intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2002;28(7):1182-1188. doi:10.1016/S0886-3350(02)01375-5. PMID:12106726.
4. Tassignon MJ, De Veuster I, Godts D, Kosec D, Van den Dooren K, Gobin L. Bag-in-the-lens intraocular lens implantation in the pediatric eye. J Cataract Refract Surg. 2007;33(4):611-617. doi:10.1016/j.jcrs.2006.12.016. PMID:17397732.