बैग-इन-द-लेंस (BIL) फिक्सेशन विधि द्वारा मोतियाबिंद सर्जरी

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• बैग-इन-द-लेंस (BIL) फिक्सेशन तकनीक एक मोतियाबिंद सर्जरी तकनीक है जिसमें पूर्व और पश्च दोनों कैप्सुलर रिम को इंट्राओकुलर लेंस के खांचे में फिट किया जाता है।
• 2002 में बेल्जियम के टैसिग्नन एवं अन्य द्वारा वयस्कों के लिए रिपोर्ट किया गया, और 2007 में बच्चों पर भी लागू किया गया ^3,4)।
• पारंपरिक विधि में 20-30% मामलों में होने वाले पश्च कैप्सुलर ओपेसिफिकेशन (PCO) को बैग-इन-द-लेंस फिक्सेशन तकनीक वयस्कों में लगभग पूरी तरह से रोक सकती है।
• बाल मोतियाबिंद में भी दृश्य अक्ष अपारदर्शिता (VAO) की दर 5-9% है, जो पारंपरिक विधि से काफी कम है।
• यह विशेष रूप से उन रोगियों (बच्चों, विकलांगों, मनोभ्रंश रोगियों आदि) के लिए उपयोगी है जिनमें Nd:YAG लेज़र पश्च कैप्सुलोटॉमी कठिन होती है।
• उपयोग किया जाने वाला इंट्राओकुलर लेंस मानक रूप से Morcher 89A है, जो गोलाकार एकल-फोकस और टॉरिक प्रकारों में उपलब्ध है।
• इस प्रक्रिया की विशेषता 5 मिमी व्यास के समान आकार के पूर्वकाल और पश्च कैप्सुलोटॉमी करना और 360 डिग्री पर दोनों कैप्सूल को लेंस के खांचे में फिट करना है।

1. BIL निर्धारण विधि द्वारा मोतियाबिंद सर्जरी क्या है

मोतियाबिंद सर्जरी नेत्र विज्ञान में सबसे अधिक बार की जाने वाली सर्जरी में से एक है। दुनिया भर में प्रति वर्ष 9.5 मिलियन से अधिक प्रक्रियाएं की जाती हैं। मानक प्रक्रिया फेकोइमल्सीफिकेशन और इंट्राओकुलर लेंस (IOL) का लेंस कैप्सूल के अंदर प्रत्यारोपण है।

हालांकि, सर्जरी के बाद बची हुई लेंस एपिथेलियल कोशिकाएं (LECs) पश्च कैप्सूल पर प्रसार और स्थानांतरित हो सकती हैं, जिससे पश्च कैप्सुलर ओपेसिफिकेशन (PCO) हो सकता है। PCO की व्यापकता 0.3 से 28.4% तक बताई गई है, और आधुनिक सर्जिकल तकनीकों और IOL डिज़ाइनों के साथ यह आमतौर पर 5% से कम है²⁾। उपचार में Nd:YAG लेज़र पश्च कैप्सुलोटॉमी की जाती है, लेकिन इसमें तीव्र अंतःनेत्र दबाव वृद्धि, रेटिनल टियर, रेटिनल डिटेचमेंट, मैक्यूलर एडिमा और IOL क्षति जैसी जटिलताओं का जोखिम होता है¹⁾।

बैग-इन-द-लेंस (BIL) फिक्सेशन विधि एक ऐसी तकनीक है जिसे PCO की इस समस्या को मूल रूप से हल करने के लिए विकसित किया गया था। 2002 में बेल्जियम के Tassignon और सहकर्मियों ने पहली बार वयस्कों में इसकी रिपोर्ट की, और 2007 में बाल चिकित्सा मोतियाबिंद में इसके अनुप्रयोग की भी रिपोर्ट की गई^3,4)। समान व्यास के पूर्वकाल कैप्सुलोरहेक्सिस और पश्च निरंतर वृत्ताकार कैप्सुलोरहेक्सिस (PCCC) किए जाते हैं, और दोनों कैप्सूल के किनारों को विशेष इंट्राओकुलर लेंस के खांचे में 360 डिग्री पर फिट किया जाता है। सामान्य “लेंस-इन-द-बैग” (इंट्राकैप्सुलर इंसर्शन) के विपरीत, यह “कैप्सूल को लेंस में फिट करने” की अवधारणा है।

BIL इंट्राओकुलर लेंस का डिज़ाइन

मानक BIL इंट्राओकुलर लेंस Morcher 89A (FCI, जर्मनी) है। यह 5 मिमी व्यास का एक उभयोत्तल (बाइकॉन्वेक्स) एक्रिलिक हाइड्रोफिलिक लेंस है, जिसमें ऑप्टिकल सतह के लंबवत दो हैप्टिक्स के बीच एक इंटरहैप्टिक ग्रूव होता है। कुल व्यास 7.5 मिमी है। यह गोलाकार मोनोफोकल और टॉरिक (दृष्टिवैषम्य सुधार) प्रकारों में उपलब्ध है।

मॉडल नंबर	कुल व्यास	लक्षित समूह
89A (ऑप्टिक 5.0 मिमी)	7.5 मिमी	वयस्क (मानक)
89D (ऑप्टिकल सतह 4.5mm)	6.5 मिमी	बच्चे (अक्षीय लंबाई 18 मिमी से कम)
89F (ऑप्टिकल सतह 5.0mm)	8.5 मिमी	एक साथ विट्रेक्टॉमी

Q BIL निर्धारण विधि और पारंपरिक इंट्राकैप्सुलर सम्मिलन विधि में क्या अंतर है?

A

पारंपरिक विधि में, इंट्राओकुलर लेंस को लेंस कैप्सूल (लेंस-इन-द-बैग) के अंदर रखा जाता है। BIL में, इसके विपरीत, पूर्वकाल और पश्च कैप्सूल के चीरे के किनारों को इंट्राओकुलर लेंस के खांचे में फिट किया जाता है (बैग-इन-द-लेंस)। यह दोनों कैप्सूलों को पूरी परिधि में जुड़ने देता है, जिससे लेंस एपिथेलियल कोशिका प्रसार के लिए एक अवरोध बनता है।

2. संकेत और मतभेद

संकेत

BIL फिक्सेशन विधि सभी मोतियाबिंद मामलों के लिए उपयुक्त है, लेकिन निम्नलिखित रोगी समूहों में विशेष रूप से लाभदायक है।

• बाल मोतियाबिंद: Nd:YAG लेजर उपचार में सहयोग करना कठिन होता है, और एम्ब्लियोपिया प्रशिक्षण के लिए स्पष्ट दृश्य अक्ष आवश्यक है।
• विकलांग या मनोभ्रंश रोगी: जो सामान्य एनेस्थीसिया के तहत सर्जरी कराते हैं और पश्चात लेजर उपचार कठिन होता है।
• पुरानी अंतःनेत्र सूजन का इतिहास: PCO विकसित होने का उच्च जोखिम वाले रोगी।
• फंडस की विस्तृत जांच की आवश्यकता वाले रोगी: डायबिटिक रेटिनोपैथी या रेटिना रोगों की निगरानी के लिए स्पष्ट दृश्य अक्ष आवश्यक होता है।

मतभेद

• बड़े कैप्सूल फटने के साथ अभिघातज मोतियाबिंद
• गंभीर माइक्रोफथाल्मिया
• गंभीर ज़ोनुलोपैथी (ज़ोन्यूलर कमजोरी)
• लेंस सब्लक्सेशन

3. पश्च कैप्सूल ओपेसिफिकेशन की समस्या और BIL के विकास की पृष्ठभूमि

पश्च कैप्सूल ओपेसिफिकेशन का तंत्र

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद, लेंस कैप्सूल में बची हुई लेंस एपिथेलियल कोशिकाएं (LECs) पश्च कैप्सूल पर प्रसार और मेटाप्लासिया से गुजरती हैं ¹⁾। PCO की घटना सर्जरी के बाद समय के साथ बढ़ती है ¹⁾। Nd:YAG लेजर पश्च कैप्सुलोटॉमी की दर 5% से 54% तक भिन्न बताई गई है ¹⁾।

PCO के विकास में कई कारक शामिल होते हैं ¹⁾। कैप्सुलर कॉन्ट्रैक्शन सिंड्रोम भी एक संबंधित जटिलता है, जो पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी के बाद बची हुई LECs के मेटाप्लासिया और फाइब्रोसिस के कारण माना जाता है ²⁾। जोखिम कारकों में छोटा पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी आकार, ज़ोन्यूलर कमजोरी, स्यूडोएक्सफोलिएशन सिंड्रोम, रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा, मधुमेह, क्रोनिक इंट्राओकुलर सूजन, और उच्च मायोपिया शामिल हैं ²⁾।

BIL फिक्सेशन विधि द्वारा PCO रोकथाम का सिद्धांत

BIL में, पूर्व कैप्सूल और पश्च कैप्सूल के कटे हुए किनारे इंट्राओकुलर लेंस के खांचे में 360 डिग्री पर फिट हो जाते हैं, और दोनों कैप्सूल पूरी परिधि पर जुड़ जाते हैं। इससे लेंस एपिथेलियल कोशिकाएं दृश्य अक्ष की ओर नहीं बढ़ पातीं और परिधीय कैप्सूल के अंदर बंद रहती हैं। यह प्रभाव इन विट्रो प्रयोगों, मानव दाता आंखों और खरगोश की आंखों में इन विवो प्रयोगों में पुष्टि किया गया है।

Q पश्च कैप्सूल ओपेसिफिकेशन कितनी बार होता है?

A

PCO की व्यापकता रिपोर्ट के अनुसार 0.3 से 28.4% तक भिन्न होती है²⁾। आधुनिक सर्जिकल तकनीक और इंट्राओकुलर लेंस डिज़ाइन के साथ, यह आमतौर पर 5% से कम माना जाता है²⁾। जब BIL फिक्सेशन विधि सही ढंग से की जाती है, तो वयस्कों में 7 वर्षों के अनुवर्ती में भी PCO विकास नहीं देखा गया है।

5. सर्जिकल तकनीक

वयस्कों में तकनीक

सर्जरी के मुख्य चरण इस प्रकार हैं:

1. सामान्य फेकोइमल्सीफिकेशन और कॉर्टिकल एस्पिरेशन
2. 5.2 मिमी व्यास का PMMA रिंग कैलिपर (Morcher) पूर्वकाल कक्ष में डालें और 5 मिमी व्यास का पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी कैलिब्रेट करें
3. चिपचिपा पदार्थ शेष पूर्वकाल कैप्सूल के ऊपर (सिलिअरी सल्कस में) इंजेक्ट करें। लेंस कैप्सूल के अंदर न डालें
4. 30 गेज सुई से पश्च कैप्सूल में माइक्रोपंक्चर करें
5. बर्गर स्पेस में डिस्पर्सिव चिपचिपा पदार्थ (Viscoat आदि) इंजेक्ट करें और पूर्वकाल विट्रियस झिल्ली को पीछे धकेलें
6. पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी के समान व्यास का पश्च निरंतर वृत्ताकार कैप्सुलोरहेक्सिस (PCCC) करें
7. BIL इंट्राओकुलर लेंस को पूर्वकाल कक्ष में इंजेक्ट करें। पीछे के हिस्से को पहले कार्ट्रिज में रखें
8. पीछे के हिस्से को 6 बजे की दिशा में दबाएं और बाएं-दाएं घुमाते हुए दोनों कैप्सूलों के बीच 360 डिग्री डालें
9. चिपचिपा पदार्थ एस्पिरेट करने के बाद, आइरिस कैप्चर को रोकने के लिए मियोटिक इंजेक्ट करें

पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी के टिप्स

रिंग कैलिपर: इसे पर्किनजे रिफ्लेक्स के केंद्र में संरेखित करें। सुनिश्चित करें कि कैलिपर पूर्वकाल कैप्सूल पर मजबूती से दबा हुआ है।

चीरा का आकार: कैलिपर के अंदर रहें और थोड़ा छोटा आकार लक्ष्य रखें। बड़े आकार की तुलना में छोटा आकार अधिक सुरक्षित है।

Callisto: 5.2 मिमी प्रक्षेपण वाला डिजिटल गाइड भी उपलब्ध है।

पश्च कैप्सुलोटॉमी के टिप्स

विस्कोइलास्टिक पदार्थ: इसे कैप्सूल के अंदर नहीं, बल्कि पूर्वकाल कैप्सूल के ऊपर इंजेक्ट करें ताकि पूर्वकाल और पश्च कैप्सूल आपस में चिपक जाएं।

PCCC: पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी को गाइड के रूप में उपयोग करते हुए समान आकार की पश्च कैप्सुलोटॉमी करें।

पूर्वकाल विट्रेक्टॉमी: केवल तभी करें जब विट्रियस पूर्वकाल कक्ष में बाहर निकल गया हो। सामान्यतः इसकी आवश्यकता नहीं होती।

खराब पुतली फैलाव से निपटना

Malyugin रिंग का उपयोग करते समय, इसका पूरा व्यास (6.25 मिमी) BIL के पूरे व्यास (7.5 मिमी) से छोटा होता है, इसलिए BIL डालने से पहले इसे हटाना आवश्यक है। यदि पुतली का संकुचन गंभीर है, तो आइरिस हुक का उपयोग करना अधिक सुविधाजनक है।

ज़ोन्यूलर कमज़ोरी से निपटना

व्यापक ज़ोन्यूलर दोष (एक्सफ़ोलिएशन सिंड्रोम या दर्दनाक मोतियाबिंद) में, लेंस कैप्सूल विस्तार रिंग (CTR) के अलावा बीन के आकार के खंड का उपयोग करके BIL प्रक्रिया को अनुकूलित किया जा सकता है।

एक साथ विट्रेक्टॉमी सर्जरी

टैम्पोनेड पदार्थ (गैस/तेल) का उपयोग करते समय आइरिस कैप्चर का जोखिम होता है। Morcher 89F (बड़े पूर्वकाल समर्थन के साथ) का उपयोग करें। 89A का उपयोग करते समय, टैम्पोनेड पदार्थ के 50% से अधिक अवशोषित होने तक पुतली फैलाव से बचें (SF6 के लिए 1 सप्ताह, C2F6 के लिए 2 सप्ताह, C3F8 के लिए 3-4 सप्ताह)।

बच्चों में प्रक्रिया

बच्चों में, कैप्सूल की लोच अधिक होती है और पुतली संकुचन होने की संभावना अधिक होती है, जिससे कठिनाई बढ़ जाती है। मुख्य अंतर इस प्रकार हैं।

• रिंग कैलिपर: 4-5 वर्ष तक 4.5 मिमी व्यास, 5 वर्ष के बाद वयस्कों के समान 5.2 मिमी का उपयोग करें
• इंट्राओकुलर लेंस: यदि अक्षीय लंबाई 18 मिमी से कम या कॉर्नियल लिंबस व्यास 8-9 मिमी है, तो Morcher 89D (छोटा) का उपयोग करें
• Callisto का उपयोग न करें: बच्चों में कॉर्नियल वक्रता के कारण प्रतिबिंब की गुणवत्ता कम होने से ओवरसाइज़ का जोखिम होता है
• पूर्वकाल विट्रेक्टॉमी: एकतरफा मोतियाबिंद या कांचदार/लेंस इंटरफ़ेस असामान्यता के मामलों में अधिक बार आवश्यक होता है

BIL तकनीक में दक्षता के बारे में

• BIL फिक्सेशन विधि में एक सीखने की अवस्था (लर्निंग कर्व) होती है। बच्चों के मामलों से पहले वयस्कों में पर्याप्त प्रशिक्षण लेने की सिफारिश की जाती है।
• पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी में रेडियल फटने को रिंग कैलिपर द्वारा रोका नहीं जा सकता। सावधानीपूर्वक तकनीक आवश्यक है।
• यदि सपोर्ट हिस्से आपस में चिपककर लहरदार हो जाएं, तो एक को संदंश और माइक्रोमैनिपुलेटर से पकड़ते हुए दूसरे को दबाकर गैप बनाएं।

Q क्या BIL तकनीक बाल मोतियाबिंद में भी सुरक्षित रूप से की जा सकती है?

A

2007 में बच्चों पर पहली रिपोर्ट के बाद से, कई अध्ययनों ने इसकी सुरक्षा और व्यवहार्यता की पुष्टि की है। दृश्य अक्ष धुंधलापन की दर 5-9% है, जो पारंपरिक विधियों की तुलना में काफी कम है, और इसके अधिकांश मामले लेंस प्लेसमेंट त्रुटियों के कारण होते हैं। हालांकि, यह सामान्य एनेस्थीसिया के तहत किया जाने वाला एक प्रक्रिया है और इसमें अनुभवी सर्जन की आवश्यकता होती है।

6. पैथोफिजियोलॉजी: BIL द्वारा PCO रोकथाम का तंत्र

लेंस एपिथेलियल कोशिकाओं का अवरोध

BIL फिक्सेशन विधि में, पूर्वकाल और पश्च कैप्सूल के कटे हुए किनारे इंट्राओकुलर लेंस के खांचे में 360 डिग्री पर ओवरलैप होते हैं और जुड़ जाते हैं। शेष LECs परिधीय कैप्सुलर स्पेस में बंद हो जाती हैं, और ऑप्टिकल ज़ोन में उनका स्थानांतरण शारीरिक रूप से अवरुद्ध हो जाता है। मृत्यु के बाद की आंखों के हिस्टोलॉजिकल अध्ययनों में भी पुष्टि हुई है कि प्रसार सामग्री कैप्सुलर स्पेस तक सीमित रहती है और दृश्य अक्ष संरक्षित रहता है।

पोस्टऑपरेटिव सूजन कम होने का कारण

BIL तकनीक में पारंपरिक विधियों की तुलना में पोस्टऑपरेटिव सूजन की दर कम होती है। निम्नलिखित तंत्र संभावित हैं।

• दोनों कैप्सूलों के बीच LECs अवरुद्ध हो जाती हैं, जिससे सूजन पैदा करने वाले पदार्थों का उत्पादन दब जाता है।
• सपोर्ट भाग द्वारा सिलिअरी बॉडी और आइरिस पर कोई घर्षण नहीं होता (BIL का कुल व्यास 7.5 मिमी पारंपरिक इंट्राओकुलर लेंस के 13 मिमी से छोटा है)
• पूर्वकाल कांची झिल्ली संरक्षित रहती है
• पूर्वकाल विट्रेक्टॉमी नहीं की जाती (लगभग 9.2% मामलों में)
• यह हाइड्रोफिलिक इम्प्लांट है

द्वितीयक मोतियाबिंद का जोखिम कम होने के कारण

बाल चिकित्सा मोतियाबिंद सर्जरी के बाद द्वितीयक मोतियाबिंद की घटना BIL तकनीक में कम होती है (1.3–8%)। इसके विपरीत, पारंपरिक विधि में यह 12–17% बताई गई है। कम जोखिम के निम्नलिखित कारण माने जाते हैं।

• इंट्राओकुलर लेंस का आकार: BIL इंट्राओकुलर लेंस का कुल व्यास 7.5 मिमी पारंपरिक इंट्राओकुलर लेंस (13 मिमी) से छोटा है, जिससे कोण (ट्रैबेकुलर मेशवर्क) पर यांत्रिक क्षति कम होती है
• कांची झिल्ली का संरक्षण: पूर्वकाल और पश्च कक्ष के बीच अवरोध बना रहता है, जो कांची के आगे बढ़ने और ट्रैबेकुलर मेशवर्क में प्रवेश को रोकता है
• सूजन में कमी: स्टेरॉयड का उपयोग कम हो जाता है, जिससे स्टेरॉयड-प्रेरित आंखों के दबाव बढ़ने का जोखिम कम हो जाता है

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया इसे अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

वयस्कों में दीर्घकालिक परिणाम

Tassignon एट अल. के 7 वर्षीय अनुवर्ती अध्ययन (547 रोगियों की 807 आंखें) में, सहवर्ती रोगों के बिना 481 आंखों में औसत दशमलव सुधारित दृश्य तीक्ष्णता प्रीऑपरेटिव 0.276 logMAR से पोस्टऑपरेटिव 0.012 logMAR में सुधर गई। अनुवर्ती अवधि के दौरान, वयस्कों की किसी भी आंख में PCO विकसित नहीं हुआ। पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर लेंस सपोर्ट द्वारा आइरिस कैप्चर 19 आंखों (2.4%) में और पोस्टऑपरेटिव रेटिनल डिटेचमेंट 10 आंखों (1.24%) में देखा गया।

मधुमेह रोगियों में परिणाम

मधुमेह के 54 रोगियों की आंखों पर किए गए एक अध्ययन में, 100% मामलों में PCO को रोका गया (औसत अनुवर्ती 1 वर्ष)। 3 आंखों में डायबिटिक रेटिनोपैथी की प्रगति देखी गई, लेकिन गंभीरता वर्गीकरण में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। PCO की रोकथाम से फंडस परीक्षा आसान हो जाती है, जो मधुमेह की निगरानी में योगदान करती है।

बच्चों में दीर्घकालिक परिणाम

5 वर्षों के अनुवर्ती अध्ययन में 91.2% मामलों में स्पष्ट दृश्य अक्ष बना रहा। VAO की घटना दर 4.6-8.6% थी, जो पारंपरिक विधि (PCO दर 10.8-100%) की तुलना में काफी कम है। सभी VAO मामले लेंस प्लेसमेंट त्रुटि के कारण हुए।

विकलांग कोहोर्ट अध्ययन

फ्रांस के एक अध्ययन में 36 रोगियों (डाउन सिंड्रोम के 10, सेरेब्रल पाल्सी के 5, ऑटिज्म के 6, आदि) की 60 आंखों का मूल्यांकन किया गया। BIL समूह में गैर-BIL समूह की तुलना में पुन: ऑपरेशन दर कम थी (8% बनाम 14%)।

भविष्य की संभावनाएं

मल्टीफोकल BIL इंट्राओकुलर लेंस के बाजार में आने की योजना है। इससे दूर और निकट दोनों के लिए दृष्टि कार्य और पश्च कैप्सूल ओपेसिफिकेशन की रोकथाम एक साथ संभव हो सकती है।

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8. संदर्भ

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2. ESCRS Clinical Practice Guideline: Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.
3. Tassignon MJBR, De Groot V, Vrensen GFJM. Bag-in-the-lens implantation of intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2002;28(7):1182-1188. doi:10.1016/S0886-3350(02)01375-5. PMID:12106726.
4. Tassignon MJ, De Veuster I, Godts D, Kosec D, Van den Dooren K, Gobin L. Bag-in-the-lens intraocular lens implantation in the pediatric eye. J Cataract Refract Surg. 2007;33(4):611-617. doi:10.1016/j.jcrs.2006.12.016. PMID:17397732.