جراحی آب مروارید یکی از رایجترین عملهای چشم پزشکی است. سالانه بیش از ۹٫۵ میلیون مورد در جهان انجام میشود. روش استاندارد، فیکوامولسیفیکاسیون (خرد کردن عدسی با امواج فراصوت) و قرار دادن لنز داخل چشمی (IOL) در داخل کپسول عدسی است.
با این حال، سلولهای اپیتلیال عدسی باقیمانده پس از جراحی ممکن است روی کپسول خلفی تکثیر و مهاجرت کنند و باعث کدورت کپسول خلفی (PCO) شوند. شیوع PCO بین ۰٫۳ تا ۲۸٫۴٪ گزارش شده است و با تکنیکهای جراحی مدرن و طراحی لنزهای داخل چشمی معمولاً زیر ۵٪ است2). درمان شامل کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG است، اما این روش با خطر عوارضی مانند افزایش فشار داخل چشم، پارگی شبکیه، جداشدگی شبکیه، ادم ماکولا و آسیب به لنز داخل چشمی همراه است1).
روش تثبیت کیسه در لنز (Bag-In-the-Lens: BIL) یک تکنیک جراحی است که برای حل اساسی مشکل PCO توسعه یافته است. این روش اولین بار در سال ۲۰۰۲ توسط Tassignon و همکاران در بلژیک برای بزرگسالان گزارش شد و در سال ۲۰۰۷ برای آب مروارید کودکان نیز به کار رفت 3,4). در این روش، کپسولورکسیس قدامی (anterior capsulorhexis) و کپسولوتومی خلفی مدور پیوسته (PCCC) با قطر یکسان انجام میشود و لبههای برش هر دو کپسول به مدت ۳۶۰ درجه در شیار لنز داخل چشمی مخصوص قرار میگیرند. برخلاف روش معمول «لنز در کیسه» (قرار دادن داخل کیسه)، این مفهوم «قرار دادن کیسه در لنز» است.
لنز داخل چشمی استاندارد BIL مدل Morcher 89A (FCI، آلمان) است. این لنز یک لنز آکریلیک هیدروفیل دو محدب (biconvex) با قطر ۵ میلیمتر است که دارای یک شیار بین هاپتیک (interhaptic groove) بین دو بخش نگهدارنده (haptics) عمود بر سطح نوری میباشد. قطر کلی آن ۷.۵ میلیمتر است. انواع تککانونی کروی و توریک (اصلاح آستیگماتیسم) موجود است.
| شماره مدل | قطر کلی | مورد استفاده |
|---|---|---|
| 89A (اپتیک ۵.۰ میلیمتر) | ۷.۵ میلیمتر | بزرگسالان (استاندارد) |
| 89D (سطح نوری 4.5 میلیمتر) | 6.5 میلیمتر | کودکان (طول محوری چشم کمتر از 18 میلیمتر) |
| 89F (سطح نوری 5.0 میلیمتر) | 8.5 میلیمتر | جراحی همزمان زجاجیه |
در روش معمولی، لنز داخل چشمی درون کیسه عدسی قرار میگیرد (لنز در کیسه). در روش BIL، برعکس، لبههای برش خورده کپسول قدامی و خلفی در شیار لنز داخل چشمی جفت میشوند (کیسه در لنز). این کار باعث میشود هر دو کپسول در تمام محیط جوش خورده و سدی در برابر تکثیر سلولهای اپیتلیال عدسی ایجاد کنند.
روش تثبیت BIL برای تمام موارد آب مروارید قابل استفاده است، اما در گروههای زیر به ویژه مفید است.
پس از جراحی آب مروارید، سلولهای اپیتلیال عدسی (LECs) باقیمانده در داخل کپسول عدسی روی کپسول خلفی تکثیر و متاپلازی مییابند 1). بروز PCO با گذشت زمان پس از جراحی افزایش مییابد 1). میزان انجام کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG از کمتر از 5% تا 54% در گزارشها متغیر است 1).
عوامل متعددی در بروز PCO نقش دارند 1). سندرم انقباض کپسول (capsular contraction syndrome) نیز یک عارضه مرتبط است که ناشی از متاپلازی و فیبروز LECs باقیمانده پس از کپسولوتومی قدامی است 2). عوامل خطر شامل قطر کوچک کپسولوتومی قدامی، ضعف زونول، سندرم شبهلایهبرداری، رتینیت پیگمانتوزا، دیابت، التهاب مزمن داخل چشمی و نزدیکبینی شدید هستند 2).
شیوع PCO بسته به گزارشها بین ۰٫۳ تا ۲۸٫۴٪ متغیر است2). با تکنیکهای جراحی مدرن و طراحی لنز داخل چشمی، معمولاً کمتر از ۵٪ گزارش میشود2). در صورت انجام صحیح روش تثبیت BIL، حتی در پیگیری ۷ ساله در بزرگسالان، هیچ موردی از PCO مشاهده نشده است.
مراحل اصلی جراحی به شرح زیر است:
نکات کپسولوتومی قدامی
کالیپر حلقوی: آن را در مرکز رفلکس پورکینیه قرار دهید. اطمینان حاصل کنید که کالیپر محکم روی کپسول قدامی فشار داده شده است.
اندازه برش: در داخل کالیپر بمانید و هدف برش کمی کوچکتر باشد. برش کوچکتر از بزرگتر ایمنتر است.
کالیستو: راهنمای دیجیتال با پروجکشن ۵.۲ میلیمتر نیز قابل استفاده است.
نکات کپسولوتومی خلفی
ماده ویسکوالاستیک: آن را داخل کپسول تزریق نکنید، بلکه روی کپسول قدامی تزریق کنید تا کپسول قدامی و خلفی به هم بچسبند.
PCCC: از کپسولوتومی قدامی به عنوان راهنما برای انجام کپسولوتومی خلفی با همان اندازه استفاده کنید.
ویترکتومی قدامی: فقط در صورت بیرونزدگی زجاجیه به اتاق قدامی انجام شود. معمولاً نیازی نیست.
هنگام استفاده از حلقه مالوگین، به دلیل قطر کامل آن (6.25 میلیمتر) که کوچکتر از قطر کامل BIL (7.5 میلیمتر) است، باید قبل از کاشت BIL خارج شود. در صورت میوز شدید، قلاب عنبیه راحتتر استفاده میشود.
در نقص گسترده زونول (سندرم لایهبرداری یا آب مروارید تروماتیک)، میتوان با استفاده از حلقه گشادکننده کپسول (CTR) به همراه قطعه لوبیایی شکل، روش BIL را به کار برد.
هنگام استفاده از مواد تامپوناد (گاز یا روغن)، خطر گرفتار شدن عنبیه وجود دارد. از Morcher 89F (با قسمت نگهدارنده قدامی بزرگ) استفاده میشود. در صورت استفاده از 89A، تا جذب بیش از 50% ماده تامپوناد از گشاد کردن مردمک خودداری شود (SF6: یک هفته، C2F6: دو هفته، C3F8: سه تا چهار هفته).
در کودکان، به دلیل خاصیت ارتجاعی بالای کپسول و تمایل به میوز، دشواری افزایش مییابد. تفاوتهای اصلی به شرح زیر است.
از اولین گزارش در کودکان در سال ۲۰۰۷، مطالعات متعددی ایمنی و قابلیت اجرای آن را تأیید کردهاند. میزان بروز کدورت محور بینایی ۵ تا ۹٪ است که به طور قابل توجهی کمتر از روشهای سنتی است و بیشتر موارد ناشی از قرارگیری نادرست لنز است. با این حال، این روش تحت بیهوشی عمومی انجام میشود و نیاز به جراح ماهر دارد.
در روش تثبیت BIL، لبههای برش کپسول قدامی و خلفی در داخل شیار لنز داخل چشمی به مدت ۳۶۰ درجه روی هم قرار گرفته و جوش میخورند. سلولهای اپیتلیال عدسی باقیمانده در فضای کپسولی محیطی محبوس شده و حرکت آنها به سطح اپتیکی به طور فیزیکی مسدود میشود. بررسیهای بافتشناسی چشمهای پس از مرگ نیز تأیید کرده است که مواد تکثیری به فضای بین کپسولی محدود شده و محور بینایی حفظ میشود.
در روش BIL، میزان بروز التهاب پس از جراحی کمتر از روشهای سنتی است. مکانیسمهای زیر مطرح شدهاند:
در مورد گلوکوم ثانویه پس از جراحی آب مروارید کودکان، بروز آن با روش BIL پایین است (1.3 تا 8%). در مقابل، روشهای معمول 12 تا 17% گزارش شده است. عوامل زیر برای خطر پایین فرض میشوند:
در پیگیری ۷ ساله Tassignon و همکاران (۸۰۷ چشم از ۵۴۷ بیمار)، در ۴۸۱ چشم بدون بیماری همراه، میانگین حدت بینایی اصلاحشده از ۰.۲۷۶ logMAR قبل از عمل به ۰.۰۱۲ logMAR پس از عمل بهبود یافت. در طول دوره پیگیری، در هیچیک از چشمهای بزرگسالان PCO رخ نداد. گرفتگی عنبیه توسط بخش نگهدارنده لنز داخل چشمی پس از عمل در ۱۹ چشم (۲.۴٪) و جداشدگی شبکیه پس از عمل در ۱۰ چشم (۱.۲۴٪) مشاهده شد.
در مطالعهای روی ۵۴ چشم از بیماران دیابتی، PCO در ۱۰۰٪ موارد پیشگیری شد (میانگین پیگیری ۱ سال). در ۳ چشم پیشرفت رتینوپاتی دیابتی مشاهده شد، اما تفاوت آماری معنیداری در طبقهبندی شدت وجود نداشت. پیشگیری از PCO معاینه فوندوس را آسانتر کرده و به پایش دیابت کمک میکند.
در یک مطالعه پیگیری ۵ ساله، محور بینایی در ۹۱.۲٪ موارد شفاف باقی ماند. میزان بروز VAO بین ۴.۶ تا ۸.۶٪ بود که در مقایسه با روشهای سنتی (میزان PCO ۱۰.۸ تا ۱۰۰٪) به طور قابل توجهی کمتر است. تمام موارد VAO ناشی از اشتباه در جایگذاری لنز بود.
در یک مطالعه فرانسوی، ۳۶ نفر (۶۰ چشم) شامل ۱۰ نفر مبتلا به سندرم داون، ۵ نفر فلج مغزی، ۶ نفر اوتیسم و غیره بررسی شدند. گروه BIL نسبت به گروه غیر BIL تمایل به نرخ جراحی مجدد کمتری داشت (۸٪ در مقابل ۱۴٪).
لنزهای داخل چشمی BIL چندکانونی برای فروش تجاری برنامهریزی شدهاند. این امر میتواند به طور همزمان به دید نزدیک و دور و پیشگیری از کدورت کپسول خلفی دست یابد.
