La chirurgie de la cataracte est l’une des interventions les plus fréquentes en ophtalmologie. Plus de 9,5 millions d’interventions sont réalisées chaque année dans le monde. La technique standard est la phacoémulsification suivie de l’implantation d’un implant intraoculaire (IOL) dans le sac capsulaire.
Cependant, les cellules épithéliales du cristallin (LECs) résiduelles peuvent proliférer et migrer sur la capsule postérieure, entraînant une opacification capsulaire postérieure (PCO). La prévalence de la PCO est rapportée entre 0,3 et 28,4 %, mais avec les techniques chirurgicales et les implants modernes, elle est généralement inférieure à 5 % 2). Le traitement consiste en une capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG, mais celle-ci comporte des risques de complications telles qu’une élévation aiguë de la pression intraoculaire, des déchirures rétiniennes, un décollement de rétine, un œdème maculaire et des dommages à l’implant 1).
La technique de fixation Bag-In-the-Lens (BIL) est une procédure développée pour résoudre fondamentalement le problème de la PCO. Elle a été rapportée pour la première fois chez l’adulte par Tassignon et al. en Belgique en 2002, et son application à la cataracte pédiatrique a été rapportée en 2007 3,4). On réalise une capsulorhexis antérieure et une capsulotomie postérieure circulaire continue (PCCC) de même diamètre, et les bords des deux capsules sont encastrés à 360 degrés dans la rainure de l’implant intraoculaire spécial. Contrairement à la technique habituelle « lens-in-the-bag » (insertion dans le sac), il s’agit du concept de « sac dans la lentille ».
L’implant intraoculaire BIL standard est le Morcher 89A (FCI, Allemagne). Il s’agit d’une lentille acrylique hydrophile biconvexe de 5 mm de diamètre, avec une rainure interhaptique entre deux supports (haptiques) perpendiculaires à la surface optique. Le diamètre total est de 7,5 mm. Il existe des modèles monofocaux sphériques et toriques (correction de l’astigmatisme).
| Modèle | Diamètre total | Indication |
|---|---|---|
| 89A (optique 5,0 mm) | 7,5 mm | Adulte (standard) |
| 89D (optique 4,5 mm) | 6,5 mm | Enfant (longueur axiale < 18 mm) |
| 89F (optique 5,0 mm) | 8,5 mm | Chirurgie combinée du vitré |
Dans la méthode conventionnelle, l’implant intraoculaire est placé dans le sac capsulaire (lens-in-the-bag). Dans la BIL, au contraire, les bords incisés des capsules antérieure et postérieure sont enclenchés dans la rainure de l’implant (bag-in-the-lens). Cela permet aux deux capsules de fusionner sur toute la circonférence, formant une barrière à la prolifération des cellules épithéliales du cristallin.
La technique de fixation BIL est applicable à tous les cas de cataracte, mais elle est particulièrement utile dans les groupes de patients suivants.
Après une chirurgie de la cataracte, les cellules épithéliales du cristallin (LECs) résiduelles dans le sac capsulaire prolifèrent et subissent une métaplasie sur la capsule postérieure 1). L’incidence de l’opacification capsulaire postérieure (PCO) augmente avec le temps postopératoire 1). Le taux de capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG varie de moins de 5 % à 54 % selon les études 1).
Plusieurs facteurs sont impliqués dans le développement de la PCO 1). Le syndrome de contraction capsulaire est une complication associée, causée par la métaplasie et la fibrose des LECs résiduelles après la capsulotomie antérieure 2). Les facteurs de risque connus incluent un petit diamètre de capsulotomie antérieure, une zonulopathie, un syndrome de pseudo-exfoliation, une rétinite pigmentaire, le diabète, une inflammation intraoculaire chronique et une myopie forte 2).
La prévalence de la PCO varie selon les rapports de 0,3 à 28,4 % 2). Avec les techniques chirurgicales modernes et les conceptions de cristallins artificiels, elle est généralement inférieure à 5 % 2). Lorsque la méthode de fixation BIL est correctement réalisée, aucune PCO n’a été observée chez les adultes même après un suivi de 7 ans.
Les principales étapes de la chirurgie sont les suivantes.
Astuces pour la capsulotomie antérieure
Compas annulaire : Centrer sur le reflet de Purkinje. Vérifier que le compas est bien appuyé contre la capsule antérieure.
Taille de l’incision : Rester à l’intérieur du compas et viser légèrement plus petit. Un diamètre plus petit est plus sûr qu’un diamètre trop grand.
Callisto : Un guide numérique avec une projection de 5,2 mm peut également être utilisé.
Astuces pour la capsulotomie postérieure
Substance viscoélastique : Injecter au-dessus de la capsule antérieure, non pas à l’intérieur du sac, pour plaquer la capsule antérieure contre la capsule postérieure.
PCCC : Réaliser une capsulotomie postérieure de même taille en utilisant la capsulotomie antérieure comme guide.
Vitrectomie antérieure : Effectuer uniquement en cas de prolapsus du vitré dans la chambre antérieure. Généralement non nécessaire.
Lors de l’utilisation de l’anneau de Malyugin, son diamètre total (6,25 mm) étant inférieur à celui du BIL (7,5 mm), il doit être retiré avant l’insertion du BIL. En cas de myosis sévère, les crochets iriens sont plus faciles à utiliser.
En cas de déficit zonulaire étendu (syndrome d’exfoliation ou cataracte traumatique), l’utilisation d’un segment en forme de haricot en plus de l’anneau de tension capsulaire (CTR) permet d’adapter la technique BIL.
Lors de l’utilisation de substances tamponnantes (gaz, huile), il existe un risque de capture irienne. Utiliser le Morcher 89F (avec un grand support antérieur). Si le 89A est utilisé, éviter la dilatation pupillaire jusqu’à ce que la substance tamponnante soit absorbée à plus de 50 % (1 semaine pour SF6, 2 semaines pour C2F6, 3 à 4 semaines pour C3F8).
Chez l’enfant, la capsule est plus élastique et le myosis est plus fréquent, ce qui augmente la difficulté. Les principales différences sont les suivantes.
Depuis le premier rapport chez l’enfant en 2007, plusieurs études ont confirmé sa sécurité et sa faisabilité. Le taux d’opacification de l’axe visuel est de 5 à 9 %, nettement inférieur à celui des méthodes conventionnelles, et la plupart des cas sont dus à un mauvais positionnement du cristallin. Cependant, il s’agit d’une procédure sous anesthésie générale nécessitant un chirurgien expérimenté.
Dans la technique de fixation BIL, les bords de la capsulotomie antérieure et postérieure se chevauchent et fusionnent à 360 degrés dans la rainure du cristallin intraoculaire. Les cellules épithéliales résiduelles sont confinées dans l’espace capsulaire périphérique, et leur migration vers la surface optique est physiquement bloquée. Les examens histologiques d’yeux post-mortem confirment que le matériel prolifératif est limité à l’espace intercapsulaire et que l’axe visuel est préservé.
La technique BIL présente un taux d’inflammation postopératoire plus faible que les méthodes conventionnelles. Les mécanismes suivants sont envisagés.
En ce qui concerne le glaucome secondaire après une chirurgie de la cataracte pédiatrique, la technique BIL présente un faible taux d’incidence (1,3 à 8 %). En comparaison, les méthodes conventionnelles rapportent un taux de 12 à 17 %. Les facteurs suivants sont supposés expliquer ce faible risque.
Dans le suivi de 7 ans de Tassignon et al. (547 patients, 807 yeux), l’acuité visuelle corrigée moyenne en logMAR est passée de 0,276 avant l’opération à 0,012 après l’opération pour 481 yeux sans comorbidité. Aucune opacification capsulaire postérieure (PCO) n’est survenue dans les yeux adultes pendant la période de suivi. Un accrochage irien par le support du cristallin intraoculaire a été observé dans 19 yeux (2,4 %) et un décollement de rétine postopératoire dans 10 yeux (1,24 %).
Dans une étude portant sur 54 yeux de patients diabétiques, la PCO a été prévenue dans 100 % des cas (suivi moyen de 1 an). Une progression de la rétinopathie diabétique a été observée dans 3 yeux, mais sans différence statistiquement significative dans la classification de sévérité. La prévention de la PCO facilite l’examen du fond d’œil et contribue au suivi du diabète.
Une étude de suivi sur 5 ans a montré qu’un axe visuel clair était maintenu dans 91,2 % des cas. L’incidence de l’OVA était de 4,6 à 8,6 %, nettement inférieure à celle des méthodes conventionnelles (taux de PCO de 10,8 à 100 %). Tous les cas d’OVA étaient dus à un mauvais positionnement de la lentille.
Une étude française a examiné 36 patients (60 yeux) dont 10 avec syndrome de Down, 5 avec paralysie cérébrale, 6 avec autisme, etc. Le groupe BIL a montré une tendance à un taux de réintervention plus faible que le groupe non BIL (8 % contre 14 %).
La commercialisation de lentilles intraoculaires BIL multifocales est prévue. Cela pourrait permettre d’atteindre simultanément une vision de près et de loin et la prévention de la cataracte secondaire.
