CZ70BD
Matériau : Lentille monobloc en PMMA
Caractéristiques : Longue expérience d’utilisation. Largement utilisé dans la technique de suture (ab externo).
Attention : Une resuture peut être nécessaire dans certains cas.
Lentille intraoculaire fixée à la sclère (SFIOL)
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce qu’un implant intraoculaire fixé à la sclère (SFIOL) ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce qu’un implant intraoculaire fixé à la sclère (SFIOL) ? »L’implant intraoculaire fixé à la sclère (Scleral-Fixated Intraocular Lens ; SFIOL) est un terme générique désignant les techniques chirurgicales dans lesquelles les haptiques de l’implant sont directement fixées à la sclère chez les yeux ayant perdu le support du sac capsulaire ou de la zonule.
Indications
Section intitulée « Indications »- Traumatisme : lésion du cristallin avec rupture de la zonule ou du sac capsulaire
- Luxation ou subluxation de l’implant intraoculaire : anomalie de position de l’implant
- Maladies congénitales : maladies du tissu conjonctif avec luxation du cristallin, comme le syndrome de Marfan1)
- Complications de la chirurgie intraoculaire : rupture de la capsule postérieure lors de la chirurgie de la cataracte
- Œil aphake : cas résiduels de l’ère de l’extraction extracapsulaire
La sécurité et le pronostic visuel des SFIOL sont bons, et les résultats à long terme sont comparables à ceux de la chirurgie standard de la cataracte1).
Une revue récente a montré que les résultats visuels et la sécurité des SFIOL sont globalement équivalents à ceux des autres méthodes de fixation secondaire de lentilles intraoculaires1).
Q
Dans quelles situations le SFIOL est-il choisi ?
A
Il est choisi pour les cas où la fixation intracapsulaire normale n’est pas possible en raison d’un défaut du sac cristallinien ou de la zonule. Les indications typiques incluent les traumatismes, les luxations congénitales du cristallin (syndrome de Marfan, etc.), les complications de la chirurgie de la cataracte et les luxations de lentilles intraoculaires1).
2. Types et choix de lentilles intraoculaires
Section intitulée « 2. Types et choix de lentilles intraoculaires »Le choix de la lentille intraoculaire pour le SFIOL varie selon la technique chirurgicale, la longueur axiale et l’expérience du chirurgien. Les principaux produits sont les suivants :
Akreos / MX60
Matériau : Acrylique hydrophobe
Caractéristiques : Fixation en 4 points possible, offrant une grande stabilité. Pliable, adapté aux petites incisions.
Attention : Risque de calcification dans les yeux utilisant de l’huile de silicone1).
CT Lucia 602
Matériau : Acrylique hydrophobe
Caractéristiques : Conception des haptiques optimisée pour la méthode de Yamane (fixation intrasclérale).
Remarque : Un guide spécialisé est recommandé pour la formation des flanges.
Lentille intraoculaire Carlevale
Matériau : Acrylique
Caractéristiques : Compatible avec une incision de 2,2 mm. Des haptiques en forme de T uniques permettent une fixation intrasclérale sans suture1).
Remarque : Une réalisation simultanée de DMEK a également été rapportée1).
Risque de calcification et prise en charge des petits yeux
Section intitulée « Risque de calcification et prise en charge des petits yeux »Des cas de calcification ont été rapportés avec des lentilles intraoculaires en acrylique hydrophobe (telles que Akreos) dans des yeux ayant subi une vitrectomie et utilisant de l’huile de silicone1).
Les conceptions sans suture comme la lentille Carlevale ont été rapportées pour une fixation intrasclérale par petite incision et dans des cas combinés avec une greffe de cornée1).
Dans les yeux petits ou avec une hypotonie sévère, le champ opératoire est étroit, ce qui rend difficile la réalisation des méthodes de fixation standard.
Dans les cas avec des contraintes anatomiques telles que les petits yeux, des adaptations du choix de la méthode de fixation intrasclérale et des techniques combinées sont nécessaires1).
3. Technique chirurgicale
Section intitulée « 3. Technique chirurgicale »Les méthodes de fixation des SFIOL sont largement classées en « fixation par suture (suturing) » et « fixation intrasclérale sans suture ».
Fixation par suture (suturing)
Section intitulée « Fixation par suture (suturing) »Méthode ab externo (incision externe)
Section intitulée « Méthode ab externo (incision externe) »Il s’agit d’une méthode dans laquelle une aiguille de suture est insérée depuis l’extérieur de la sclère pour ligaturer et fixer l’haptique du cristallin intraoculaire.
- Convient aux lentilles PMMA (CZ70BD, etc.)
- L’accès au champ opératoire est facile et la courbe d’apprentissage du chirurgien est relativement courte.
- La détérioration du fil de suture avec le temps est un problème.
Méthode ab interno (incision interne)
Section intitulée « Méthode ab interno (incision interne) »Il s’agit d’une méthode dans laquelle l’haptique est tirée et fixée à la sclère en opérant depuis l’intérieur de l’œil.
Suture en Z
Section intitulée « Suture en Z »Technique de fixation sclérale de l’haptique par une suture en forme de Z unique. Également applicable aux luxations congénitales du cristallin.
Chez les enfants ou les luxations congénitales du cristallin telles que le syndrome de Marfan, le choix d’une méthode de fixation tenant compte de la stabilité à long terme et un suivi à long terme sont importants 1).
Fixation sclérale sans suture (méthode de Yamane / méthode du flange)
Section intitulée « Fixation sclérale sans suture (méthode de Yamane / méthode du flange) »Méthode dans laquelle l’extrémité de l’haptique du cristallin intraoculaire est déformée par une faible chaleur (formation d’un flange) et insérée dans un tunnel scléral. Aucun fil de suture n’est utilisé.
- Procédure standard de la méthode de Yamane :
- Création de deux tunnels scléraux (à 180° de distance)
- Guidage de la chambre antérieure vers l’extérieur de la sclère avec une aiguille 27G
- Tirer les haptiques vers l’extérieur et former une bride à l’extrémité
- Repousser dans la sclère pour fixer
L’utilisation d’une aiguille courbée (bent needle) améliorerait la précision selon certains rapports1).
Évaluation peropératoire par AS-OCT
Section intitulée « Évaluation peropératoire par AS-OCT »Le monitorage peropératoire par tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) attire l’attention en tant que moyen d’évaluation objective de la qualité de la fixation.
L’évaluation peropératoire et postopératoire par AS-OCT est utilisée comme outil auxiliaire pour confirmer objectivement l’inclinaison et le déplacement du cristallin artificiel3).
Voici une comparaison principale entre la suture et la fixation intrasclérale.
| Élément | Suture | Fixation intrasclérale |
|---|---|---|
| Fil de suture | Nécessaire | Non nécessaire |
| Largeur de l’incision | Grande (PMMA, etc.) | Petite incision possible |
| Risque à long terme | Rupture du fil de suture | Déformation des haptiques |
Risque d’hémorragie sous-hyaloidienne (SH)
Section intitulée « Risque d’hémorragie sous-hyaloidienne (SH) »Lors de la chirurgie SFIOL, une hémorragie sous-hyaloidienne (SH) peut survenir comme complication.
Puisque des complications telles qu’une hémorragie sous-hyaloidienne peuvent survenir lors de la chirurgie SFIOL, il est important de stabiliser l’angle d’insertion de l’aiguille et la manipulation des haptiques 1).
Q
La méthode de Yamane ou la suture sclérale : laquelle est supérieure ?
A
Chacune a ses avantages et inconvénients, et on ne peut pas dire qu’une soit supérieure à l’autre. La méthode de Yamane n’a pas de risque de rupture du fil de suture et permet une petite incision, mais nécessite de vérifier la compatibilité du matériau des haptiques. La suture sclérale a une longue expérience avec le PMMA, etc., mais la dégradation à long terme du fil de suture est un problème 1).
4. Matériaux de suture
Section intitulée « 4. Matériaux de suture »Dans les techniques SFIOL nécessitant une suture, le choix du matériau de suture influence considérablement le pronostic à long terme.
Fil de suture Prolene (polypropylène)
Section intitulée « Fil de suture Prolene (polypropylène) »C’est le matériau de suture le plus largement utilisé traditionnellement.
- Taux de rupture : varie de 0 à 27,9 % selon les rapports de la littérature
- Délai avant rupture : de plusieurs années à plus de 10 ans après la chirurgie
- L’hydrolyse et la photo-oxydation dues à une utilisation à long terme sont considérées comme les causes de la rupture
Dans la suture au Prolene, il existe un risque de détérioration du fil de suture et de besoin de refixation à long terme, nécessitant une observation prolongée incluant les complications cornéennes2).
Fil de suture Gore-Tex (polytétrafluoroéthylène expansé ; ePTFE)
Section intitulée « Fil de suture Gore-Tex (polytétrafluoroéthylène expansé ; ePTFE) »Ce matériau a une résistance et une durabilité élevées, et a été considéré comme une alternative au Prolene.
- Résistance à la traction plus élevée par rapport au polypropylène
- Haute résistance à la dégradation in vivo, avec une maintenance à long terme attendue
Cependant, une association avec la fonte sclérale (scleral melt) a été rapportée, nécessitant une prudence lors de l’utilisation.
Bien que le fil Gore-Tex offre une résistance et une durabilité attendues, des complications rares telles que la fonte sclérale ont été rapportées, nécessitant un suivi à long terme2).
Risque infectieux
Section intitulée « Risque infectieux »Quel que soit le type de matériau de suture, un fil exposé peut constituer une voie d’infection.
L’exposition du fil pouvant être une voie d’infection, il est important de vérifier la couverture conjonctivale et les signes d’infection dans les cas de fixation par suture, y compris avec le Gore-Tex2).
Les principales caractéristiques des matériaux de suture sont comparées ci-dessous.
| Matériau | Durabilité | Fonte sclérale | Infection |
|---|---|---|---|
| Prolène | Rupture possible | Faible | Attention en cas d’exposition du fil |
| Gore-Tex | Haute résistance | Cas rapportés2) | Infections fongiques rapportées2) |
Q
La fixation intrasclérale sans suture évite-t-elle les problèmes liés aux sutures ?
A
La fixation intrasclérale sans suture, comme la méthode de Yamane, n’entraîne pas de rupture de suture ni d’infection liée aux sutures. Cependant, il existe d’autres risques à long terme, tels que l’instabilité de la fixation des haptiques ou leur déplacement1)3).
5. Pronostic et complications
Section intitulée « 5. Pronostic et complications »Pronostic visuel
Section intitulée « Pronostic visuel »Le pronostic visuel après SFIOL est généralement bon1). Pour les luxations congénitales du cristallin traitées par suture en Z, une acuité visuelle de 20/20 a été obtenue à 5 ans de suivi1). Dans les cas de microphtalmie, une bonne acuité visuelle a été rapportée avec la combinaison de la méthode de Yamane et de la méthode collée1).
Principales complications
Section intitulée « Principales complications »- Hémorragie du vitré (HV) : peut survenir lors des manipulations peropératoires. Le taux rapporté est d’environ 0,5 %1).
- Inclinaison/décentration du cristallin artificiel : due au relâchement des sutures ou à une fixation inégale des flanges 3).
- Inversion optique : la partie optique du cristallin artificiel est retournée vers l’arrière, provoquant une erreur de réfraction.
Les anomalies de position du cristallin artificiel telles que l’inversion optique peuvent entraîner des erreurs de réfraction et une diminution de la fonction visuelle. Il est donc important de vérifier la position pendant et après l’opération 2).
- Infection/endophtalmie : due à l’exposition des sutures ou aux manipulations chirurgicales. Des cas d’endophtalmie fongique ont été rapportés 2).
- Scléromalacie : rapportée comme une réaction à un corps étranger avec les sutures en Gore-Tex 2).
- Diminution des cellules endothéliales cornéennes : lésion endothéliale due au contact avec le cristallin artificiel, à l’inflammation ou aux manipulations chirurgicales. Un suivi à long terme est nécessaire 2).
- Syndrome de Brown-McLean : œdème cornéen périphérique survenant après aphakie ou fixation prolongée du cristallin artificiel 2).
Après la fixation par suture en Prolène, il existe un risque de rupture de suture et de luxation du cristallin artificiel à long terme. Une surveillance régulière est donc nécessaire même à distance 2).
Q
Combien de temps doit durer le suivi après une SFIOL ?
A
La rupture de suture, la scléromalacie et la décentration du cristallin artificiel peuvent survenir plus de 10 ans après l’opération 2). Même si une bonne acuité visuelle est obtenue, il est essentiel de poursuivre des consultations ophtalmologiques régulières.
6. Pathologie/Mécanisme
Section intitulée « 6. Pathologie/Mécanisme »Dans les yeux présentant un défaut du cristallin ou de la zonule, la CPS (fixation intracapsulaire) ou l’ACS (fixation dans le sulcus ciliaire) standard ne peuvent pas être choisies. Dans ce cas, le système optique est établi en fixant directement les haptiques du cristallin intraoculaire dans le stroma scléral.
La stabilité de la fixation intrasclérale dépend de la résistance tissulaire de la sclère. Dans la méthode de fixation par flange de Yamane, l’extrémité de l’haptique thermodéformée s’encastre mécaniquement dans le tunnel scléral. Dans la fixation par suture, le maintien est assuré par la résistance à la traction du fil de suture et le frottement avec le tissu. Dans les deux méthodes, des modifications de la force de fixation (dégradation du fil de suture, remodelage tissulaire) peuvent survenir à long terme.
La scléromalacie (fil de Gore-Tex) est due à une réaction inflammatoire chronique à un corps étranger, entraînant une nécrose et un amincissement du tissu scléral autour du fil de suture 2). La lésion endothéliale cornéenne implique de multiples facteurs : contact instrumental peropératoire, inflammation postopératoire, et irritation chronique due à une position anormale du cristallin intraoculaire 2).
7. Recherches récentes et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures »Évolution des techniques mini-invasives sans suture
Section intitulée « Évolution des techniques mini-invasives sans suture »Les améliorations techniques des méthodes de fixation sans suture, telles que la méthode de Yamane et le cristallin intraoculaire Carlevale, se poursuivent. Le cristallin intraoculaire Carlevale peut être inséré par une incision de 2,2 mm, et son utilisation simultanée avec la DMEK a été rapportée, élargissant ainsi son champ d’application 1).
Évaluation peropératoire et postopératoire par AS-OCT
Section intitulée « Évaluation peropératoire et postopératoire par AS-OCT »L’évaluation par AS-OCT peropératoire et postopératoire est considérée comme efficace pour la détection précoce des déviations du cristallin intraoculaire 3). À l’avenir, son application pour un guidage peropératoire en temps réel est attendue.
Extension des indications aux cas pédiatriques et difficiles
Section intitulée « Extension des indications aux cas pédiatriques et difficiles »Des adaptations des méthodes de fixation pour les cas présentant des contraintes anatomiques, telles que la microphtalmie ou la luxation congénitale du cristallin, ont été rapportées 1). Le suivi à long terme du développement de la fonction visuelle et des complications reste un défi futur.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
- Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
- Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/