Thấu kính nội nhãn cố định củng mạc (SFIOL)

Các điểm chính tóm tắt

Các điểm chính trong nháy mắt

• Ngay cả ở những mắt không có sự hỗ trợ của bao thể thủy tinh hoặc dây chằng Zinn, thị lực có thể được phục hồi bằng cách cố định thấu kính nội nhãn trực tiếp vào củng mạc.
• Phương pháp cố định được chia thành “cố định bằng chỉ khâu” và “cố định trong củng mạc không khâu (phương pháp Yamane, v.v.)”.
• Việc lựa chọn vật liệu khâu (Prolene hay Gore-Tex) liên quan trực tiếp đến nguy cơ tiêu củng mạc hoặc đứt chỉ.
• Phương pháp Yamane, còn được gọi là phương pháp mặt bích, đã trở nên phổ biến như một phương pháp cố định trong củng mạc không khâu.
• Tiên lượng thị lực sau phẫu thuật tốt, và độ an toàn của tế bào nội mô giác mạc cũng như thị lực tương đương với các kỹ thuật thông thường.
• Các biến chứng lâu dài cần chú ý bao gồm đứt chỉ, tiêu củng mạc, nghiêng hoặc lệch thấu kính nội nhãn và nhiễm trùng.

1. Thấu kính nội nhãn cố định củng mạc (SFIOL) là gì?

Thấu kính nội nhãn cố định củng mạc (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL) là thuật ngữ chung cho các kỹ thuật trong đó phần haptic của thấu kính nội nhãn được cố định trực tiếp vào củng mạc ở những mắt mất sự hỗ trợ của bao thể thủy tinh hoặc dây chằng Zinn.

Chỉ định

• Chấn thương: Tổn thương thể thủy tinh kèm đứt dây chằng Zinn hoặc tổn thương bao
• Lệch hoặc bán lệch thấu kính nội nhãn: Vị trí bất thường của thấu kính nội nhãn
• Bệnh bẩm sinh: Các bệnh mô liên kết kèm lệch thể thủy tinh như hội chứng Marfan¹⁾
• Biến chứng phẫu thuật nội nhãn: Vỡ bao sau trong phẫu thuật đục thủy tinh thể
• Mắt không thủy tinh thể: Các trường hợp tồn dư từ thời kỳ lấy thủy tinh thể ngoài bao

Độ an toàn và tiên lượng thị lực của SFIOL là tốt, và theo dõi dài hạn cho thấy kết quả tương đương với các quy trình tiêu chuẩn của phẫu thuật đục thủy tinh thể ¹⁾.

Trong các đánh giá gần đây, kết quả thị lực và độ an toàn của SFIOL nhìn chung được coi là tương đương với các phương pháp cố định thủy tinh thể nhân tạo thứ cấp hiện có ¹⁾.

Q SFIOL được lựa chọn trong những tình huống nào?

A

Được lựa chọn trong các trường hợp không thể cố định trong bao do thiếu bao thể thủy tinh hoặc dây chằng Zinn. Chấn thương, lệch thể thủy tinh bẩm sinh như hội chứng Marfan, biến chứng phẫu thuật đục thủy tinh thể, và lệch thủy tinh thể nhân tạo là các chỉ định điển hình ¹⁾.

2. Các loại thủy tinh thể nhân tạo và lựa chọn

Việc lựa chọn thủy tinh thể nhân tạo sử dụng trong SFIOL khác nhau tùy theo kỹ thuật phẫu thuật, chiều dài trục và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Các sản phẩm chính như sau.

CZ70BD

Chất liệu: Thủy tinh thể một mảnh PMMA

Đặc điểm: Lịch sử sử dụng lâu dài phong phú. Được sử dụng rộng rãi trong kỹ thuật khâu (phương pháp ab externo).

Lưu ý: Có thể cần khâu lại.

Akreos / MX60

Chất liệu: Acrylic kỵ nước

Đặc điểm: Có thể cố định bốn điểm, độ ổn định cao. Có thể gấp lại và phù hợp với đường rạch nhỏ.

Lưu ý: Ở mắt có sử dụng dầu silicone, có nguy cơ vôi hóa ¹⁾.

CT Lucia 602

Chất liệu: Acrylic kỵ nước

Đặc điểm: Thiết kế haptic tối ưu cho phương pháp Yamane (cố định trong củng mạc).

Lưu ý: Nên sử dụng dụng cụ dẫn hướng chuyên dụng để tạo flange.

Thấu kính nội nhãn Carlevale

Chất liệu: Acrylic

Đặc điểm: Tương thích với đường rạch nhỏ 2,2 mm. Haptic hình chữ T độc đáo cho phép cố định trong củng mạc không khâu ¹⁾.

Lưu ý: Đã có báo cáo thực hiện đồng thời với DMEK ¹⁾.

Nguy cơ vôi hóa và xử trí ở mắt nhỏ

Vôi hóa (calcification) thấu kính nội nhãn acrylic kỵ nước (ví dụ Akreos) đã được báo cáo ở những mắt đã phẫu thuật dịch kính có sử dụng dầu silicone ¹⁾.

Các thiết kế không khâu như thấu kính nội nhãn Carlevale đã được báo cáo sử dụng để cố định trong củng mạc qua đường rạch nhỏ và trong các trường hợp ghép giác mạc kết hợp ¹⁾.

Ở mắt nhỏ hoặc mắt nhãn áp thấp nặng, trường phẫu thuật hẹp, gây khó khăn cho các phương pháp cố định thông thường.

Trong các trường hợp có hạn chế về giải phẫu như mắt nhỏ, cần có sự điều chỉnh trong lựa chọn phương pháp cố định trong củng mạc hoặc kỹ thuật bổ trợ ¹⁾.

3. Kỹ thuật phẫu thuật

Các phương pháp cố định SFIOL được phân loại rộng rãi thành “cố định bằng chỉ khâu (khâu)” và “cố định trong củng mạc không khâu”.

Cố định bằng chỉ khâu (khâu)

Phương pháp Ab externo (rạch ngoài)

Phương pháp đưa kim khâu từ bên ngoài củng mạc vào để buộc và cố định haptic của thủy tinh thể nhân tạo.

• Phù hợp với thấu kính PMMA (ví dụ CZ70BD)
• Dễ dàng đảm bảo trường mổ và đường cong học tập tương đối ngắn cho phẫu thuật viên
• Sự thoái hóa của chỉ khâu theo thời gian là một thách thức

Phương pháp Ab interno (rạch trong)

Phương pháp kéo haptic từ bên trong mắt và cố định vào củng mạc.

Phương pháp khâu chữ Z

Kỹ thuật cố định haptic vào củng mạc bằng đường khâu hình chữ Z độc đáo. Cũng được áp dụng cho trật thủy tinh thể bẩm sinh.

Ở trật thủy tinh thể bẩm sinh như ở trẻ em và hội chứng Marfan, việc lựa chọn phương pháp cố định có tính đến ổn định lâu dài và theo dõi dài hạn là quan trọng¹⁾.

Cố định trong củng mạc không khâu (phương pháp Yamane và flange)

Phương pháp biến dạng đầu haptic của thủy tinh thể nhân tạo bằng nhiệt thấp (tạo flange) và gắn vào đường hầm củng mạc. Không sử dụng chỉ khâu.

• Quy trình tiêu chuẩn của phương pháp Yamane:
  1. Tạo hai đường hầm củng mạc (đối diện 180°)
  2. Hướng kim 27G từ tiền phòng ra ngoài củng mạc
  3. Kéo haptic ra ngoài và tạo đầu thành mặt bích
  4. Đẩy ngược lại vào trong củng mạc để cố định

Có báo cáo rằng việc sử dụng kim cong cải thiện độ chính xác¹⁾.

Các điểm quan trọng trong phẫu thuật

Trong phương pháp Yamane, nếu góc chọc kim 27G và lượng nhiệt tạo mặt bích không đồng đều, có thể dẫn đến nghiêng hoặc lệch thủy tinh thể nhân tạo. Kiểm tra vị trí cố định bằng AS-OCT trong phẫu thuật giúp cải thiện độ chính xác³⁾.

Đánh giá trong phẫu thuật bằng AS-OCT

Theo dõi trong phẫu thuật bằng OCT đoạn trước (AS-OCT) là một phương tiện đánh giá khách quan chất lượng cố định và đang được chú ý.

Đánh giá trong và sau phẫu thuật bằng AS-OCT được sử dụng như một công cụ hỗ trợ để xác nhận khách quan tình trạng nghiêng hoặc lệch thủy tinh thể nhân tạo³⁾.

Dưới đây là so sánh chính giữa cố định bằng chỉ khâu và cố định trong củng mạc.

Mục	Cố định bằng chỉ khâu	Cố định trong củng mạc
Chỉ khâu	Cần	Không cần
Chiều rộng đường rạch	Lớn (PMMA, v.v.)	Có thể rạch nhỏ
Rủi ro dài hạn	Đứt chỉ khâu	Biến dạng haptic

Nguy cơ xuất huyết dịch kính (SH)

Trong phẫu thuật SFIOL, xuất huyết dịch kính (xuất huyết dưới màng hyaloid; SH) có thể xảy ra như một biến chứng.

Vì các biến chứng như xuất huyết dịch kính có thể xảy ra trong phẫu thuật SFIOL, điều quan trọng là ổn định góc đưa kim và thao tác haptic ¹⁾.

Q Phương pháp Yamane hay khâu chỉ tốt hơn?

A

Cả hai đều có ưu và nhược điểm, không thể nói phương pháp nào vượt trội hơn một cách tuyệt đối. Phương pháp Yamane không có nguy cơ đứt chỉ khâu và cho phép rạch nhỏ, nhưng cần kiểm tra tính tương thích của vật liệu haptic. Khâu chỉ có thành tích phong phú với PMMA, v.v., nhưng sự thoái hóa chỉ khâu lâu dài là vấn đề ¹⁾.

4. Vật liệu khâu

Trong các kỹ thuật SFIOL yêu cầu khâu, việc lựa chọn vật liệu khâu ảnh hưởng lớn đến tiên lượng lâu dài.

Chỉ Prolene (polypropylene)

Đây là vật liệu khâu được sử dụng rộng rãi nhất theo truyền thống.

• Tỷ lệ đứt: dao động từ 0 đến 27,9% theo các báo cáo y văn
• Thời gian đến khi đứt: từ vài năm đến hơn 10 năm sau phẫu thuật
• Thủy phân và quang oxy hóa do sử dụng lâu dài được cho là nguyên nhân gây đứt

Trong phẫu thuật khâu Prolene, có thể xảy ra thoái hóa chỉ hoặc cần cố định lại về lâu dài sau phẫu thuật, và cần theo dõi lâu dài bao gồm các biến chứng giác mạc²⁾.

Chỉ Gore-Tex (polytetrafluoroethylene giãn nở; ePTFE)

Là vật liệu có độ bền khâu và độ bền cao, đã thu hút sự chú ý như một chất thay thế cho Prolene.

• Độ bền kéo cao hơn so với polypropylene
• Khả năng kháng phân hủy sinh học cao, được kỳ vọng duy trì lâu dài

Tuy nhiên, đã có báo cáo về mối liên quan với hiện tượng tan chảy củng mạc (scleral melt), cần thận trọng khi sử dụng.

Mặc dù chỉ Gore-Tex được kỳ vọng về độ bền và độ bền, đã có báo cáo về các biến chứng hiếm gặp như tan chảy củng mạc, cần theo dõi lâu dài²⁾.

Nguy cơ nhiễm trùng

Bất kể loại vật liệu khâu nào, chỉ khâu lộ ra ngoài có thể là đường vào của nhiễm trùng.

Vì chỉ khâu lộ ra ngoài có thể là đường vào của nhiễm trùng, trong các trường hợp cố định bằng chỉ bao gồm Gore-Tex, việc che phủ kết mạc và kiểm tra dấu hiệu nhiễm trùng là quan trọng²⁾.

Dưới đây là so sánh các đặc tính chính của vật liệu khâu.

Vật liệu	Độ bền	Tan chảy củng mạc	Nhiễm trùng
Prolene	Có đứt	Ít	Cẩn thận khi chỉ khâu lộ ra
Gore-Tex	Độ bền cao	Có báo cáo2)	Báo cáo nhiễm nấm2)

Q Cố định trong củng mạc không chỉ khâu có thể tránh được các vấn đề liên quan đến chỉ khâu không?

A

Trong cố định trong củng mạc không chỉ khâu như phương pháp Yamane, không xảy ra đứt chỉ khâu hoặc nhiễm trùng liên quan đến chỉ khâu. Tuy nhiên, có các nguy cơ dài hạn khác như mất ổn định cố định haptic hoặc lệch¹⁾³⁾.

5. Tiên lượng và Biến chứng

Tiên lượng thị lực

Tiên lượng thị lực sau phẫu thuật SFIOL nhìn chung tốt¹⁾. Trong trật thể thủy tinh bẩm sinh với kỹ thuật khâu Z, thị lực 20/20 đã đạt được sau 5 năm theo dõi¹⁾. Trong các trường hợp nhãn cầu nhỏ, đã có báo cáo về thị lực tốt khi kết hợp phương pháp Yamane và phương pháp dán keo¹⁾.

Các biến chứng chính

• Xuất huyết dịch kính (SH): Có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Tỷ lệ báo cáo khoảng 0,5%¹⁾.
• Nghiêng hoặc lệch thủy tinh thể nhân tạo: Do chỉ khâu lỏng lẻo hoặc cố định flange không đồng đều ³⁾.
• Đảo ngược quang học (Optic inversion): Tình trạng phần quang học của thủy tinh thể nhân tạo bị lật ra sau, gây tật khúc xạ.

Bất thường vị trí thủy tinh thể nhân tạo như đảo ngược quang học gây tật khúc xạ và suy giảm thị lực, do đó việc kiểm tra vị trí trong và ngay sau phẫu thuật là rất quan trọng ²⁾.

• Nhiễm trùng và viêm nội nhãn: Do lộ chỉ khâu hoặc thao tác trong phẫu thuật. Có báo cáo ca viêm nội nhãn do nấm ²⁾.
• Tiêu củng mạc: Được báo cáo là phản ứng dị vật trong các trường hợp sử dụng chỉ khâu Gore-Tex ²⁾.
• Giảm tế bào nội mô giác mạc: Tổn thương nội mô do tiếp xúc thủy tinh thể nhân tạo, viêm hoặc thao tác phẫu thuật. Cần theo dõi lâu dài ²⁾.
• Hội chứng Brown-McLean: Phù ngoại vi giác mạc xảy ra sau mất thể thủy tinh hoặc phẫu thuật cố định thủy tinh thể nhân tạo dài hạn ²⁾.

Sau khi khâu bằng Prolene, có thể xảy ra đứt chỉ hoặc lệch thủy tinh thể trong thời gian dài, do đó cần theo dõi định kỳ ngay cả ở giai đoạn muộn ²⁾.

Lưu ý khi theo dõi hậu phẫu

• Nếu phát hiện lộ chỉ khâu, nguy cơ nhiễm trùng cao. Cần đánh giá ngay tại cơ sở chuyên khoa.
• Ngay cả ở giai đoạn muộn (hơn 10 năm) vẫn có thể xảy ra đứt chỉ hoặc lệch thủy tinh thể. Đừng bỏ qua các lần khám mắt định kỳ.
• Trong trường hợp sử dụng chỉ khâu Gore-Tex, chú ý các dấu hiệu tiêu củng mạc (đỏ, đau, thay đổi quanh chỉ khâu).

Q Nên theo dõi sau phẫu thuật SFIOL trong bao lâu?

A

Đứt chỉ, tiêu củng mạc hoặc lệch thủy tinh thể có thể xảy ra sau hơn 10 năm phẫu thuật ²⁾. Ngay cả khi thị lực hậu phẫu tốt, vẫn cần thiết phải tiếp tục khám mắt định kỳ.

6. Bệnh sinh và Cơ chế

Ở những mắt có khuyết tật bao thể thủy tinh hoặc dây chằng Zinn, không thể chọn phương pháp cố định trong bao (CPS) hoặc cố định rãnh mi (ACS) thông thường. Trong trường hợp đó, các haptic của kính nội nhãn được cố định trực tiếp vào nhu mô củng mạc để thiết lập hệ thống quang học.

Độ ổn định của cố định trong củng mạc phụ thuộc vào độ bền mô của củng mạc. Trong cố định mặt bích theo phương pháp Yamane, đầu haptic biến dạng nhiệt được gắn cơ học vào trong đường hầm củng mạc. Trong cố định bằng chỉ khâu, sự hỗ trợ được cung cấp bởi độ bền kéo của chỉ khâu và ma sát với mô. Ở cả hai phương pháp, có thể xảy ra những thay đổi về độ bền cố định lâu dài (thoái hóa chỉ khâu, tái tạo mô).

Hiện tượng tiêu củng mạc (chỉ khâu Gore-Tex) xảy ra do phản ứng viêm mãn tính với dị vật, gây hoại tử và mỏng mô củng mạc xung quanh chỉ khâu²⁾. Tổn thương nội mô giác mạc liên quan đến sự kết hợp của tiếp xúc dụng cụ trong phẫu thuật, viêm sau phẫu thuật và kích ứng mãn tính do vị trí kính bất thường²⁾.

---

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Sự tiến hóa của kỹ thuật rạch nhỏ không khâu

Các cải tiến kỹ thuật đối với phương pháp cố định không khâu như phương pháp Yamane và kính Carlevale vẫn tiếp tục. Kính Carlevale có thể được đưa vào qua đường rạch 2,2 mm, và đã có báo cáo thực hiện đồng thời với DMEK, mở rộng phạm vi ứng dụng¹⁾.

Đánh giá trong và sau phẫu thuật bằng AS-OCT

Đánh giá AS-OCT trong và sau phẫu thuật được cho là hiệu quả trong việc phát hiện sớm lệch kính³⁾. Trong tương lai, nó được kỳ vọng sẽ được ứng dụng như hướng dẫn thời gian thực trong phẫu thuật.

Mở rộng ứng dụng cho trẻ em và các trường hợp khó

Các kỹ thuật cố định sáng tạo đã được báo cáo cho các trường hợp có hạn chế về giải phẫu như mắt nhỏ và lệch thủy tinh thể bẩm sinh¹⁾. Theo dõi sự phát triển chức năng thị giác lâu dài và các biến chứng là thách thức trong tương lai.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
2. Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
3. Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/