CZ70BD
المادة: عدسة من قطعة واحدة من PMMA
الميزات: سجل استخدام طويل الأمد واسع. تستخدم على نطاق واسع في تقنية الخياطة (طريقة ab externo).
ملاحظة: قد تكون هناك حاجة لإعادة الخياطة.
عدسة داخل العين مثبتة بالصلبة (SFIOL)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي العدسة داخل العين المثبتة على الصلبة (SFIOL)؟
Section titled “1. ما هي العدسة داخل العين المثبتة على الصلبة (SFIOL)؟”العدسة داخل العين المثبتة على الصلبة (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL) هي مصطلح عام للتقنيات التي يتم فيها تثبيت هابتيك العدسة داخل العين مباشرة على الصلبة في العيون التي فقدت دعم المحفظة أو الأربطة المعلقة.
المؤشرات
Section titled “المؤشرات”- الإصابات: إصابة العدسة مصحوبة بتمزق في الأربطة المعلقة أو تلف في المحفظة
- خلع أو خلع جزئي للعدسة داخل العين: وضع غير طبيعي للعدسة داخل العين
- الأمراض الخلقية: أمراض النسيج الضام المصحوبة بخلع العدسة مثل متلازمة مارفان1)
- مضاعفات الجراحة داخل العين: تمزق المحفظة الخلفية أثناء جراحة الساد
- العين عديمة العدسة: حالات متبقية من عصر الاستخراج خارج المحفظة
إن سلامة زراعة العدسة داخل العين المثبتة بالصلبة (SFIOL) والتكهن البصري جيدان، وقد أظهرت المتابعة طويلة الأمد نتائج مماثلة للإجراءات القياسية لجراحة إعتام عدسة العين 1).
في المراجعات الحديثة، تم تلخيص أن النتائج البصرية والسلامة لـ SFIOL مماثلة بشكل عام لطرق تثبيت العدسة داخل العين الثانوية الحالية 1).
Q
في أي الحالات يتم اختيار SFIOL؟
A
يتم اختيارها في الحالات التي لا يمكن فيها التثبيت داخل الكبسولة المعتاد بسبب نقص كبسولة العدسة أو الأربطة المعلقة. تشمل المؤشرات النموذجية الصدمات، وخلع العدسة الخلقي مثل متلازمة مارفان، ومضاعفات جراحة إعتام عدسة العين، وخلع العدسة داخل العين 1).
2. أنواع العدسات داخل العين واختيارها
Section titled “2. أنواع العدسات داخل العين واختيارها”يختلف اختيار العدسة داخل العين المستخدمة في SFIOL حسب التقنية الجراحية وطول المحور وخبرة الجراح. المنتجات الرئيسية هي كما يلي.
Akreos / MX60
المادة: أكريليك كاره للماء
الميزات: يمكن تثبيتها بأربع نقاط مما يوفر ثباتًا عاليًا. قابلة للطي ومناسبة للشقوق الصغيرة.
ملاحظة: في العيون التي تستخدم زيت السيليكون، هناك خطر التكلس 1).
CT Lucia 602
المادة: أكريليك كاره للماء
الميزات: تصميم هابتيك محسّن لطريقة ياماني (التثبيت داخل الصلبة).
ملاحظة: يُوصى باستخدام دليل خاص لتشكيل الفلنجة.
عدسة كارليفال داخل العين
المادة: أكريليك
الميزات: متوافقة مع شق صغير 2.2 مم. هابتيك فريد على شكل حرف T يسمح بالتثبيت داخل الصلبة بدون خياطة 1).
ملاحظة: تم الإبلاغ عن إجراء متزامن مع DMEK 1).
خطر التكلس والتعامل مع صغر العين
Section titled “خطر التكلس والتعامل مع صغر العين”تم الإبلاغ عن تكلس (calcification) للعدسات داخل العين المصنوعة من الأكريليك الكاره للماء (مثل Akreos) في العيون التي خضعت لجراحة الجسم الزجاجي واستخدم فيها زيت السيليكون 1).
تم الإبلاغ عن استخدام التصميمات غير المخيطة مثل عدسة Carlevale داخل العين للتثبيت داخل الصلبة من خلال شق صغير وفي حالات زرع القرنية المصاحبة 1).
في حالات صغر العين أو انخفاض ضغط العين الشديد، يكون المجال الجراحي ضيقًا، مما يجعل طرق التثبيت المعتادة صعبة التنفيذ.
في الحالات ذات القيود التشريحية مثل صغر العين، يلزم الابتكار في اختيار طريقة التثبيت داخل الصلبة أو التقنيات المصاحبة 1).
3. التقنية الجراحية
Section titled “3. التقنية الجراحية”تنقسم طرق تثبيت عدسة SFIOL إلى قسمين رئيسيين: “التثبيت بالخياطة (الخياطة)” و”التثبيت داخل الصلبة بدون خياطة”.
التثبيت بالخياطة (الخياطة)
Section titled “التثبيت بالخياطة (الخياطة)”طريقة Ab externo (القطع الخارجي)
Section titled “طريقة Ab externo (القطع الخارجي)”هي طريقة يتم فيها إدخال إبرة الخياطة من خارج الصلبة لربط وتثبيت هابتيك العدسة داخل العين.
- مناسبة لعدسات PMMA (مثل CZ70BD)
- سهولة تأمين مجال الجراحة ومنحنى تعلم قصير نسبيًا للجراح
- تدهور خيوط الخياطة مع مرور الوقت يمثل تحديًا
طريقة Ab interno (القطع الداخلي)
Section titled “طريقة Ab interno (القطع الداخلي)”هي طريقة يتم فيها سحب الهابتيك من داخل العين وتثبيته في الصلبة.
طريقة الخياطة على شكل Z
Section titled “طريقة الخياطة على شكل Z”تقنية تثبيت الهابتيك في الصلبة باستخدام خياطة فريدة على شكل حرف Z. تُستخدم أيضًا في حالات خلع العدسة الخلقي.
في حالات خلع العدسة الخلقي مثل الأطفال ومتلازمة مارفان، من المهم اختيار طريقة تثبيت تراعي الاستقرار طويل الأمد والمتابعة الطويلة1).
التثبيت داخل الصلبة بدون خياطة (طريقة ياماني وطريقة الفلانج)
Section titled “التثبيت داخل الصلبة بدون خياطة (طريقة ياماني وطريقة الفلانج)”طريقة يتم فيها تشويه طرف هابتيك العدسة داخل العين بالحرارة المنخفضة (تشكيل فلانج) وتثبيته داخل نفق صلبي. لا تُستخدم خيوط الخياطة.
- الخطوات القياسية لطريقة ياماني:
- إنشاء نفقين في الصلبة (بزاوية 180 درجة متقابلة)
- توجيه إبرة 27G من الغرفة الأمامية إلى خارج الصلبة
- سحب الهابتيك للخارج وتحويل الطرف إلى فلنجة
- دفعه مرة أخرى داخل الصلبة لتثبيته
هناك تقارير تفيد بأن استخدام الإبرة المنحنية يحسن الدقة1).
التقييم أثناء الجراحة باستخدام AS-OCT
Section titled “التقييم أثناء الجراحة باستخدام AS-OCT”المراقبة أثناء الجراحة باستخدام التصوير المقطعي للجزء الأمامي (AS-OCT) هي وسيلة لتقييم جودة التثبيت بشكل موضوعي وتجذب الانتباه.
يستخدم التقييم أثناء الجراحة وبعدها باستخدام AS-OCT كوسيلة مساعدة للتحقق الموضوعي من ميلان أو انحراف العدسة داخل العين3).
فيما يلي مقارنة رئيسية بين التثبيت بالخياطة والتثبيت داخل الصلبة.
| العنصر | التثبيت بالخياطة | التثبيت داخل الصلبة |
|---|---|---|
| خيوط الجراحة | مطلوب | غير مطلوب |
| عرض الشق | كبير (PMMA إلخ) | شق صغير ممكن |
| المخاطر طويلة المدى | تمزق الخيط الجراحي | تشوه المشبك (هابتيك) |
خطر النزف الزجاجي (SH)
Section titled “خطر النزف الزجاجي (SH)”أثناء جراحة SFIOL، قد يحدث نزف زجاجي (نزف تحت الهيالويد؛ SH) كمضاعفات.
نظرًا لأن المضاعفات مثل النزف الزجاجي يمكن أن تحدث أثناء جراحة SFIOL، فمن المهم تثبيت زاوية إدخال الإبرة ومعالجة المشبك (هابتيك) 1).
Q
هل طريقة ياماني (Yamane) أفضل من الخياطة؟
A
كلاهما له مزايا وعيوب، ولا يمكن القول بأن أحدهما أفضل بشكل مطلق. طريقة ياماني لا تحمل خطر تمزق الخيط الجراحي وتسمح بشق صغير، ولكن يجب التحقق من توافق مادة المشبك (هابتيك). الخياطة لها سجل حافل مع PMMA وغيره، لكن تدهور الخيط الجراحي على المدى الطويل يمثل مشكلة 1).
4. مواد الخياطة
Section titled “4. مواد الخياطة”في تقنيات SFIOL التي تتطلب خياطة، يؤثر اختيار مادة الخياطة بشكل كبير على النتائج طويلة المدى.
خيط Prolene (بولي بروبيلين)
Section titled “خيط Prolene (بولي بروبيلين)”هو مادة الخياطة الأكثر استخدامًا على نطاق واسع تقليديًا.
- معدل الكسر: يتراوح بين 0 و27.9% حسب التقارير المنشورة
- الفترة حتى الكسر: من عدة سنوات إلى أكثر من 10 سنوات بعد الجراحة
- يُعتقد أن التحلل المائي والأكسدة الضوئية الناتجة عن الاستخدام طويل الأمد هما سبب الكسر
في عملية خياطة Prolene، قد يحدث تدهور للخيط أو الحاجة إلى إعادة التثبيت على المدى الطويل بعد الجراحة، وتكون المراقبة طويلة الأمد بما في ذلك مضاعفات القرنية ضرورية2).
خيوط Gore-Tex (بولي تترافلوروإيثيلين الممدد; ePTFE)
Section titled “خيوط Gore-Tex (بولي تترافلوروإيثيلين الممدد; ePTFE)”هي مادة ذات قوة خياطة ومتانة عالية، وقد جذبت الانتباه كبديل لـ Prolene.
- قوة شد أعلى مقارنة بالبولي بروبيلين
- مقاومة عالية للتحلل داخل الجسم، مما يوفر صيانة طويلة الأمد
ومع ذلك، تم الإبلاغ عن ارتباطها بذوبان الصلبة (scleral melt)، مما يستدعي الحذر عند الاستخدام.
على الرغم من توقع القوة والمتانة في خيوط Gore-Tex، فقد تم الإبلاغ عن مضاعفات نادرة مثل ذوبان الصلبة، وتكون المراقبة طويلة الأمد ضرورية2).
خطر العدوى
Section titled “خطر العدوى”بغض النظر عن نوع مادة الخياطة، يمكن أن تكون الخيوط المكشوفة طريقًا للعدوى.
نظرًا لأن الخيوط المكشوفة يمكن أن تكون طريقًا للعدوى، فمن المهم في حالات التثبيت بالخياطة بما في ذلك Gore-Tex تغطية الملتحمة والتحقق من علامات العدوى2).
فيما يلي مقارنة للخصائص الرئيسية لمواد الخياطة.
| المادة | المتانة | ذوبان الصلبة | العدوى |
|---|---|---|---|
| Prolene | تمزق موجود | قليل | الحذر عند تعرض الخياطة |
| Gore-Tex | قوة عالية | تقارير موجودة2) | تقارير عدوى فطرية2) |
Q
هل يمكن تجنب المشكلات المتعلقة بالخياطة باستخدام التثبيت داخل الصلبة بدون خياطة؟
A
في التثبيت داخل الصلبة بدون خياطة مثل طريقة Yamane، لا يحدث تمزق الخياطة أو عدوى مرتبطة بالخياطة. ومع ذلك، توجد مخاطر طويلة الأمد أخرى مثل عدم استقرار تثبيت المشبك أو الانحراف1)3).
5. التشخيص والمضاعفات
Section titled “5. التشخيص والمضاعفات”تشخيص الرؤية
Section titled “تشخيص الرؤية”إن تشخيص الرؤية بعد جراحة SFIOL جيد بشكل عام1). في خلع العدسة الخلقي باستخدام تقنية الخياطة Z، تم تحقيق رؤية 20/20 في متابعة لمدة 5 سنوات1). في حالات صغر العين، تم الإبلاغ عن نتائج جيدة باستخدام مزيج من طريقة Yamane وطريقة الغراء1).
المضاعفات الرئيسية
Section titled “المضاعفات الرئيسية”- نزيف زجاجي (SH): قد يحدث أثناء العملية. نسبة التقرير حوالي 0.5%1).
- إمالة أو انحراف العدسة داخل العين: يحدث بسبب ارتخاء الغرز أو عدم انتظام تثبيت الفلانج 3).
- انقلاب الجزء البصري (Optic inversion): حالة تنقلب فيها العدسة داخل العين إلى الخلف، مما يسبب خطأ انكساري.
سوء وضع العدسة داخل العين مثل انقلاب الجزء البصري يسبب أخطاء انكسارية وتدهور الرؤية، لذا من المهم التحقق من موضعها أثناء الجراحة وبعدها مبكرًا 2).
- العدوى والتهاب باطن العين: يحدث بسبب تعرض الغرز أو التلاعب الجراحي. توجد تقارير عن حالات التهاب باطن العين الفطري 2).
- انحلال الصلبة: تم الإبلاغ عنه كتفاعل جسم غريب عند استخدام غرز Gore-Tex 2).
- انخفاض عدد الخلايا البطانية للقرنية: تلف البطانة بسبب ملامسة العدسة داخل العين أو الالتهاب أو التلاعب الجراحي. يتطلب متابعة طويلة الأمد 2).
- متلازمة براون-ماكلين: وذمة محيطية في القرنية تحدث بعد فقدان العدسة أو جراحات تثبيت العدسة داخل العين طويلة الأمد 2).
بعد تثبيت العدسة بخيوط Prolene، قد يحدث كسر في الخيط أو خلع للعدسة على المدى الطويل، لذا يجب إجراء متابعة دورية حتى في المراحل المتأخرة 2).
Q
كم يجب أن تستمر متابعة ما بعد جراحة تثبيت العدسة داخل العين (SFIOL)؟
A
قد يحدث كسر الخيط أو انحلال الصلبة أو انحراف العدسة بعد أكثر من 10 سنوات من الجراحة 2). حتى لو كانت الرؤية جيدة بعد الجراحة، من الضروري الاستمرار في الزيارات الدورية لطبيب العيون.
6. المرضية والآلية
Section titled “6. المرضية والآلية”في العيون التي تعاني من عيوب في محفظة العدسة أو الأربطة المعلقة، لا يمكن اختيار التثبيت التقليدي داخل المحفظة (CPS) أو التثبيت في التلم الهدبي (ACS). في هذه الحالة، يتم تثبيت أذرع العدسة داخل الصلبة مباشرة لتحقيق النظام البصري.
يعتمد استقرار التثبيت داخل الصلبة على قوة أنسجة الصلبة. في تثبيت الفلنجة بطريقة ياماني، يتم تثبيت طرف الذراع المشوه حرارياً ميكانيكياً داخل نفق الصلبة. في التثبيت بالخياطة، يتم الدعم بواسطة قوة شد الخيط والاحتكاك مع الأنسجة. في كلتا الطريقتين، قد تحدث تغييرات في قوة التثبيت على المدى الطويل (تدهور الخيط، إعادة تشكيل الأنسجة).
يحدث انحلال الصلبة (خيوط Gore-Tex) نتيجة تفاعل التهابي مزمن تجاه الجسم الغريب، مما يؤدي إلى نخر وترقق أنسجة الصلبة حول الخيط2). يحدث تلف بطانة القرنية نتيجة مزيج من ملامسة الأدوات أثناء الجراحة، والالتهاب بعد الجراحة، والتهيج المزمن الناتج عن وضع العدسة غير الطبيعي2).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”تطور التقنيات صغيرة الشق بدون خياطة
Section titled “تطور التقنيات صغيرة الشق بدون خياطة”يستمر تحسين تقنيات التثبيت بدون خياطة مثل طريقة ياماني وعدسة Carlevale. يمكن إدخال عدسة Carlevale من خلال شق 2.2 مم، وقد تم الإبلاغ عن إجرائها بالتزامن مع DMEK، مما يوسع نطاق التطبيقات1).
التقييم أثناء وبعد الجراحة باستخدام AS-OCT
Section titled “التقييم أثناء وبعد الجراحة باستخدام AS-OCT”يعتبر تقييم AS-OCT أثناء وبعد الجراحة فعالاً في الكشف المبكر عن انحراف العدسة3). في المستقبل، من المتوقع تطبيقه كدليل فوري أثناء الجراحة.
توسيع التطبيق للأطفال والحالات الصعبة
Section titled “توسيع التطبيق للأطفال والحالات الصعبة”تم الإبلاغ عن تقنيات تثبيت مبتكرة للحالات ذات القيود التشريحية مثل صغر العين وخلع العدسة الخلقي1). يعد تتبع تطور الوظيفة البصرية والمضاعفات على المدى الطويل تحدياً مستقبلياً.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
- Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
- Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/