متلازمة براون-ماكلين (Brown-McLean syndrome) هي حالة يحدث فيها وذمة في الجزء المحيطي من القرنية (2-3 مم من الحوف) في الجزء السفلي، وتتقدم بشكل دائري. يتم الحفاظ على القرنية المركزية في معظم الحالات.
تم الإبلاغ عنها لأول مرة في عام 1969 بواسطة Brown وMcLean باسم “وذمة القرنية المحيطية بعد استخراج الساد”. ومنذ ذلك الحين، تم تسميتها كمرض مستقل حتى الآن.
هو مرض نادر نسبيًا، ويتم الإبلاغ عنه بشكل كلاسيكي في العيون عديمة العدسة بعد استخراج الساد داخل المحفظة (ICCE). من المعروف أنه يحدث بعد متوسط 6-16 سنة من الجراحة. معظم المرضى من كبار السن، ولكن هناك تقارير عن حالات في سن 12 عامًا.
هناك حالات من قصر النظر الشديد (high myopia) المصاحبة لمتلازمة براون-ماكلين، وتشير التقارير إلى أن معدل انتشارها يتراوح بين 40-61%.
يحدث بعد فترة كامنة طويلة تتراوح بين 6-16 سنة في المتوسط بعد الجراحة. لذلك، عند فحص المرضى المسنين الذين لديهم تاريخ من جراحة الساد، من المهم فحص حالة القرنية المحيطية حتى بعد فترة طويلة من الجراحة.
عادة ما تكون بدون أعراض. عند ظهور الأعراض، تكون الأكثر شيوعًا ما يلي:
يُعد فحص المصباح الشقي أساس التشخيص. فيما يلي العلامات المميزة.
العلامات المحيطية
وذمة القرنية المحيطية: تبدأ في المراحل المبكرة من الجزء المحيطي السفلي بما في ذلك الحوف، وتتقدم لتشمل المحيط بأكمله. عادةً ما تكون القرنية العلوية محفوظة، ولكن هناك حالات نادرة حدثت فيها الوذمة من الأعلى عند البداية.
تصبغ بني إلى برتقالي في البطانة الغشائية: يُلاحظ تصبغ مميز في بطانة القرنية في منطقة الوذمة. يُعتقد أن السبب هو إصابة متقطعة للبطانة نتيجة ارتعاش القزحية.
ضمور القزحية: تم الإبلاغ عن ضمور في القزحية يقع مباشرة تحت منطقة وذمة القرنية.
النتائج المركزية والعامة
الحفاظ على شفافية القرنية المركزية: لا يُلاحظ وجود تقرحات قرنية (guttae) في الجزء المركزي، وتظل كثافة الخلايا البطانية طبيعية. 1)
ارتعاش القزحية (iridodonesis): يُلاحظ غالبًا في العيون عديمة العدسة، ويسبب إصابة متقطعة للبطانة.
تصبغ الزاوية: يكشف فحص زاوية العين عن زاوية واسعة وعميقة مع تصبغ متفاوت في الشبكة التربيقية.
يُحافظ على سمك الجزء المركزي من القرنية طبيعيًا (مثال: 541 ميكرومتر) بينما يُظهر الجزء المحيطي المتورم (الأنفي والصدغي) سماكة تتجاوز 700 ميكرومتر، كما ورد في التقارير.1)
قد يُلاحظ تورم عابر في القرنية المركزية مصاحب لارتفاع ضغط العين، لكن الوذمة المركزية المستمرة نادرة وتقتصر على الحالات الشديدة.
عند حدوث متلازمة براون-ماكلين في القرنية المزروعة، يبدأ التصبغ والوذمة من الجزء المركزي من القرنية المانحة، ويلاحظ وجود منطقة محيطية خالية من التصبغ قبل تقاطع الطعم والمضيف.
نظرًا للحفاظ على القرنية المركزية، يكون التأثير على الرؤية طفيفًا في معظم الحالات. ومع ذلك، إذا تقدم المرض دون علاج وأدى إلى تعويض القرنية المركزية، فقد تكون هناك حاجة لزرع القرنية. كما أن تمزق الفقاعات الظهارية المصاحبة يزيد من خطر الإصابة بقرحة القرنية المعدية.
لا تزال الفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة براون-ماكلين غير مفهومة. في البداية، كان يُشتبه في وجود صلة بخلل تنسج بطانة القرنية الكامن، ولكن لم يتم تحديد أي خلل تنسج أو جين معين كسبب. كما تشير حالات الإصابة بين الأقارب إلى احتمال وجود استعداد وراثي. 2)
عوامل الخطر الرئيسية والإجراءات الجراحية المرتبطة هي كما يلي:
كما تبين أن إصابة البطانة ليست ضرورية دائمًا لحدوث متلازمة براون-ماكلين، فهناك حالات لم يُظهر فيها الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية (UBM) أي تلامس قزحي قرني، وحالات حدثت حتى بعد استئصال القزحية. 2)
يعتمد التشخيص على الجمع بين النتائج السريرية من فحص المصباح الشقي والتاريخ المرضي. في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة العيون الداخلية مثل استخراج العدسة داخل المحفظة، أو تاريخ من أمراض غير جراحية (مثل خلع العدسة الجزئي)، إذا لوحظت وذمة قرنية تمتد من المحيط السفلي إلى المحيط الكامل، يُشتبه في متلازمة براون-ماكلين.
| الفحص | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| المصباح الشقي | وذمة محيطية، ترسب صبغي في البطانة |
| المجهر المرآوي | بطانة مركزية طبيعية، بطانة محيطية متناقصة |
| AS-OCT | سماكة محيط القرنية مع سمك مركزي طبيعي |
المجهر المرآوي (فحص الخلايا البطانية للقرنية): يبقى عدد الخلايا البطانية وشكلها طبيعيًا في القرنية المركزية. في القرنية المحيطية، غالبًا ما يُلاحظ انخفاض في عدد الخلايا البطانية وتغير في شكلها، ولكن قد تكون طبيعية أيضًا. عند الحصول على صورة بانورامية باستخدام المجهر المرآوي واسع المجال، يُلاحظ توزيع منتظم للخلايا عالية الكثافة حتى الحد الفاصل بين المنطقة المتورمة وغير المتورمة. 1)
المجهر متحد البؤر الحيوي (In vivo confocal microscopy): قد يُلاحظ تضخم الأعصاب القرنية، وتليف طبقة بومان، وشكل وحجم غير منتظمين للظهارة القاعدية في القرنية المحيطية. تكون البطانة في القرنية المركزية طبيعية بشكل عام، وقد تم الإبلاغ عن وجود خلايا قرنية كبيرة وأعصاب قرنية سميكة في السدى الخلفي.
التصوير المقطعي للقطعة الأمامية بالتماسك البصري (AS-OCT): يمكن تقييم سماكة القرنية المحيطية كميًا. على سبيل المثال، تم تسجيل فرق واضح يزيد عن 700 ميكرومتر في المحيط و541 ميكرومتر في المركز. 1)
تصوير شيمبفلوج (Scheimpflug imaging): يمكنه تأكيد سماكة القرنية المحيطية وسماكة القرنية المركزية الطبيعية في نفس الوقت.
المجهر الإلكتروني: في القرنية المحيطية لمتلازمة براون-ماكلين، يُظهر غشاء ديسيميه طبقة كولاجين خلفية غير طبيعية وخلايا بطانية مدمرة. قد يُظهر المجهر الإلكتروني الماسح خطًا واضحًا بين البطانة الطبيعية والبطانة المرضية.
تنظير الزاوية: الزاوية واسعة وعميقة، مع تصبغ متفاوت في التربيق. في العيون المصابة بوذمة القرنية السفلية، من المهم أيضًا فحص وجود أجسام غريبة أو بقايا العدسة باستخدام تنظير الزاوية.
في ضمور بطانة القرنية الفوكسي، تظهر نتوءات قطرية (guttae) في القرنية المركزية ويبدأ الوذمة من المركز، بينما في متلازمة براون-ماكلين، لا توجد نتوءات قطرية تقريبًا في القرنية المركزية، ويبدأ الوذمة من المحيط السفلي. كما أن تاريخ جراحة العين الداخلية يعد دليلاً مهمًا لتشخيص متلازمة براون-ماكلين.
تستجيب معظم حالات متلازمة براون-ماكلين للعلاج المحافظ.
كما أظهرت الدراسات أن ارتداء العدسات اللاصقة قد يكون جيد التحمل حتى في وجود وذمة القرنية المحيطية.
في الحالات المقاومة للعلاج أو ذات الأعراض الواضحة، يُنظر في الجراحة.
زرع السلى الحلقي (annular amniotic membrane transplant): في حالات تكرار ظهور الفقاعات الظهارية الثانوية لمتلازمة براون-ماكلين، يُعتبر زرع السلى الحلقي باستخدام تريبانين بقطرين مختلفين، مع وضع الجانب القاعدي للسلى لأعلى، فعالاً. يمكن علاج الفقاعات مع الحفاظ على الرؤية المركزية.
بزل السدى الأمامي (anterior stromal puncture): يُجرى باستخدام إبرة 23G أو 25G. يحفز التعبير عن الكولاجين، ويحسن التصاق الخلايا الظهارية والتليف تحت الظهاري، مما يعزز القدرة على منع تسرب الماء إلى ظهارة القرنية.
استئصال العدسة داخل العين في الغرفة الأمامية: في متلازمة براون-ماكلين المرتبطة بعدسة داخل العين في الغرفة الأمامية، غالباً ما يؤدي استئصال العدسة إلى زوال وذمة القرنية.
زرع القرنية: في الحالات غير المعالجة التي يحدث فيها تعويض غير كافٍ للقرنية المركزية، قد يكون زرع القرنية ضرورياً في النهاية.
لا تزال الفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة براون-ماكلين غير واضحة في كثير من النواحي. حاليًا، تم اقتراح عدة فرضيات.
في متلازمة براون-ماكلين، تحافظ الخلايا البطانية للقرنية المركزية (CEC) على كثافة عالية بينما تتضرر البطانة المحيطية. عادةً، في حثل فوكس البطاني للقرنية، يُعتقد أن انخفاض عدد الخلايا البطانية وتضخمها يبدأ من المنطقة المركزية ويتجه نحو المحيط. 1) في المقابل، في متلازمة براون-ماكلين، يظهر نمط معاكس حيث تتضرر البطانة المحيطية بشكل انتقائي بينما تظل البطانة المركزية عالية الكثافة مستقرة لفترة طويلة.
في حالة متابعة طويلة الأمد لمدة 12 عامًا، ظلت الخلايا البطانية للقرنية المركزية دون تغيير تقريبًا من 2,499 خلية/مم² عند الزيارة الأولى إلى 2,456 خلية/مم² بعد 12 عامًا، بمعدل انخفاض سنوي قدره 0.09% فقط. 1)
كفرضية لتفسير هذا التوزيع الفريد، تم اقتراح ما يلي. 1)
هناك افتراض بأن إضافة صدمة إلى البطانة على خلفية الاستعداد الوراثي لأمراض بطانة القرنية قد تسبب متلازمة براون-ماكلين. يُعتقد أن ارتعاش القزحية (iridodonesis) يسبب صدمة متقطعة للبطانة، خاصةً إصابة البطانة المحيطية بشكل انتقائي.
قد لا يُظهر الفحص المجهري الحيوي بالموجات فوق الصوتية أي تلامس بين القزحية والقرنية، مما يشير إلى أن صدمة البطانة ليست ضرورية دائمًا لتطور متلازمة براون-ماكلين.
عندما يتقدم خلل بطانة القرنية وتنخفض وظيفة المضخة والحاجز عن الحد الأدنى، يزداد محتوى الماء في سدى القرنية ويحدث الوذمة. في متلازمة براون-ماكلين، يتميز هذا الخلل بكونه محدودًا في المنطقة المحيطية.
لا توجد إجابة واضحة في الوقت الحالي. تم اقتراح احتمال تكوين حاجز بيولوجي (بنية تشبه خط شفالبه) عند الحدود بين المنطقة المركزية والمحيطية، أو احتمال أن خلايا البطانة لديها صعوبة في الحركة في الاتجاه البعيد (من المركز إلى المحيط). 1) قد يؤدي حل هذا اللغز إلى تطوير علاجات جديدة لأمراض بطانة القرنية.
تشير متابعة طويلة الأمد لمدة 12 عامًا إلى احتمال تكوين حاجز بيولوجي عند الحدود بين المركز والمحيط في متلازمة براون-ماكلين. 1) إذا تم تأكيد هذه الفرضية، فقد يتم النظر في نهج علاجي لإنشاء حاجز ميكانيكي مماثل عن قصد. قد يوفر هذا منظورًا جديدًا لفهم أمراض البطانة القرنية وتطوير علاجات لها.
Tomioka وآخرون (2024) أبلغوا عن متابعة طويلة الأمد لمدة 12 عامًا في جامعة كيوتو للطب. 1) باستخدام التصوير البانورامي بالمجهر المرآوي الواسع التلامس ذي المسح الشقي، تم تأكيد توزيع متجانس لخلايا البطانة القرنية عالية الكثافة في المنطقة المركزية حتى الحدود المباشرة بين المنطقة الوذمية وغير الوذمية. يشير معدل الانخفاض السنوي لخلايا البطانة المركزية البالغ 0.09%، وهو مستقر للغاية، إلى وجود ديناميكية فريدة لخلايا البطانة في متلازمة براون-ماكلين.
تم الإبلاغ عن إمكانية حدوث متلازمة براون-ماكلين بعد خلع العدسة أو إزالتها في المرضى الذين يعانون من أمراض استقلابية مثل بيلة هوموسيستينية. 2) يُعد وضع بروتوكول للتشخيص والمتابعة في مثل هذه الحالات المصحوبة بأمراض جهازية تحديًا مستقبليًا.
أبلغ Alenezi وآخرون (2021) عن أول حالة لمتلازمة براون-ماكلين مصحوبة ببيلة هوموسيستينية في الشرق الأوسط. 2) رجل يبلغ من العمر 29 عامًا، أصيب في العين اليسرى بعد أكثر من 22 عامًا من استئصال الزجاجية والعدسة لخلع العدسة الثنائي. تحسنت حدة البصر المصححة من 20/160 إلى 20/80 بالعلاج المحافظ بمرهم كلوريد الصوديوم 5%. كما أن وجود استئصال قزحي كبير في الأسفل لم يمنع حدوث الوذمة المحيطية السفلية، وهو اكتشاف مهم ينفي الفرضية التقليدية حول الدور الوقائي لاستئصال القزحية العلوي.
Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.
