سندرم براون-مکلین (Brown-McLean syndrome) یک بیماری است که در آن ادم در قرنیه محیطی (۲-۳ میلیمتر از لیمبوس) در قسمت تحتانی ایجاد شده و به صورت محیطی پیشرفت میکند. در بیشتر موارد، قرنیه مرکزی حفظ میشود.
این بیماری اولین بار در سال ۱۹۶۹ توسط براون و مکلین به عنوان «ادم قرنیه محیطی پس از جراحی آب مروارید» گزارش شد. پس از آن، به عنوان این بیماری نامگذاری شد و تا به امروز باقی مانده است.
این یک بیماری نسبتاً نادر است و به طور کلاسیک بیشتر در چشمهای بدون عدسی پس از جراحی خارجکپسولی آب مروارید (ICCE) گزارش میشود. مشخص شده است که به طور متوسط ۶ تا ۱۶ سال پس از جراحی بروز میکند. بیشتر بیماران مسن هستند، اما مواردی در سن ۱۲ سالگی نیز گزارش شده است.
نزدیکبینی شدید (high myopia) در برخی موارد با سندرم براون-مکلین همراه است و شیوع آن ۴۰ تا ۶۱٪ گزارش شده است.
به طور متوسط ۶ تا ۱۶ سال پس از جراحی و پس از یک دوره نهفته طولانی بروز میکند. بنابراین، در معاینه سرپایی بیماران مسن با سابقه جراحی آب مروارید، حتی اگر مدت زیادی از جراحی گذشته باشد، بررسی وضعیت قرنیه محیطی ضروری است.
معمولاً بدون علامت است. در صورت بروز علائم، موارد زیر شایعتر هستند:
معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) محور تشخیص است. یافتههای مشخصه در زیر آورده شده است.
یافتههای محیطی
ادم قرنیه محیطی: در مراحل اولیه از ناحیه محیطی تحتانی شامل لیمبوس شروع شده و به تدریج به صورت حلقوی پیشرفت میکند. قرنیه فوقانی معمولاً حفظ میشود، اگرچه موارد نادری از ادم اولیه در ناحیه فوقانی نیز گزارش شده است.
رنگدانه قهوهای تا نارنجی اندوتلیوم: رنگدانه مشخصی در اندوتلیوم قرنیه در ناحیه ادماتوز دیده میشود. علت آن ضربه متناوب اندوتلیوم ناشی از لرزش عنبیه (iridodonesis) فرض میشود.
آتروفی عنبیه: آتروفی عنبیه درست در زیر ناحیه ادم قرنیه گزارش شده است.
یافتههای مرکزی و کلی
حفظ شفافیت قرنیه مرکزی: در ناحیه مرکزی، گوتا (guttae) به ندرت دیده میشود و تراکم سلولهای اندوتلیال طبیعی باقی میماند. 1)
لرزش عنبیه (iridodonesis): اغلب در چشمهای بدون عدسی دیده میشود و باعث آسیب متناوب اندوتلیال میگردد.
رنگدانهگذاری زاویه: در گونیوسکوپی، زاویه باز و عمیق با درجات مختلف رنگدانهگذاری در شبکه ترابکولار مشاهده میشود.
ضخامت مرکز قرنیه طبیعی باقی میماند (مثلاً ۵۴۱ میکرومتر)، در حالی که نواحی محیطی متورم (سمت بینی و گیجگاهی) ضخامتی بیش از ۷۰۰ میکرومتر نشان میدهند.1)
ممکن است تورم موقت مرکز قرنیه به دلیل افزایش فشار داخل چشم مشاهده شود، اما ادم پایدار مرکز قرنیه نادر است و فقط در موارد شدید رخ میدهد.
در موارد بروز سندرم براون-مکلین در قرنیه پیوندی، رنگدانه و ادم از نزدیک مرکز قرنیه دهنده شروع میشود و یک ناحیه محیطی بدون رنگدانه در مقابل محل اتصال پیوند و میزبان وجود دارد.
از آنجایی که قرنیه مرکزی حفظ میشود، تأثیر بر بینایی در بسیاری از موارد جزئی است. با این حال، اگر بیماری بدون درمان پیشرفت کند و جبرانناپذیری قرنیه مرکزی رخ دهد، ممکن است پیوند قرنیه ضروری شود. همچنین، پارگی تاولهای اپیتلیال همراه، خطر زخم عفونی قرنیه را ایجاد میکند.
پاتوفیزیولوژی سندرم براون-مکلین هنوز ناشناخته است. در ابتدا ارتباط با دیستروفی اندوتلیال قرنیه زمینهای مطرح بود، اما دیستروفی یا ژن خاصی به عنوان علت شناسایی نشده است. موارد ابتلا در میان بستگان مشاهده شده که احتمال استعداد ژنتیکی را مطرح میکند. 2)
عوامل خطر اصلی و روشهای جراحی مرتبط به شرح زیر است:
همچنین نشان داده شده است که آسیب اندوتلیال لزوماً برای شروع سندرم براون-مکلین ضروری نیست و مواردی وجود دارد که در معاینه با میکروسکوپ زیستی اولتراسوند (UBM) تماس عنبیه-قرنیه مشاهده نشده است، یا حتی پس از انجام ایریدکتومی نیز بیماری شروع شده است. 2)
تشخیص بر اساس ترکیبی از یافتههای بالینی در معاینه با لامپ شکافی و سابقه پزشکی است. در بیمارانی که سابقه جراحی داخل چشمی مانند استخراج عدسی داخل کپسول یا بیماریهای غیرجراحی (مانند سابلوکساسیون عدسی) دارند و ادم قرنیه از قسمت محیطی تحتانی به صورت محیطی کامل گسترش یافته است، باید به سندرم براون-مکلین مشکوک شد.
| آزمایش | یافته اصلی |
|---|---|
| میکروسکوپ شکافدار (لامپ اسلیت) | ادم محیطی، رسوب رنگدانه در اندوتلیوم |
| میکروسکوپ آینهای (اسپکولار) | اندوتلیوم مرکزی طبیعی، کاهش اندوتلیوم محیطی |
| AS-OCT | ضخامت قرنیه محیطی افزایش یافته، ضخامت مرکزی طبیعی |
میکروسکوپ اسپکولار (بررسی سلولهای اندوتلیال قرنیه): تعداد و شکل سلولهای اندوتلیال در قرنیه مرکزی طبیعی باقی میماند. در قرنیه محیطی، اغلب کاهش تعداد سلولها و تغییر شکل مشاهده میشود، اما ممکن است طبیعی نیز باشد. با میکروسکوپ اسپکولار وسیع برای تصویر پانوراما، توزیع یکنواخت سلولهای با تراکم بالا تا مرز بین ناحیه ادماتوز و غیرادماتوز تأیید شده است.1)
میکروسکوپ کانفوکال درونبدنی (In vivo confocal microscopy): در قرنیه محیطی، ممکن است هیپرتروفی اعصاب قرنیه، فیبروز لایه بومن، و شکل و اندازه نامنظم اپیتلیوم پایه مشاهده شود. اندوتلیوم قرنیه مرکزی عمدتاً طبیعی است و گزارشهایی از سلولهای قرنیه بزرگ و اعصاب قرنیه ضخیم در استرومای خلفی وجود دارد.
توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT): میتواند ضخامت قرنیه محیطی را به صورت کمی ارزیابی کند. به عنوان مثال، تفاوت قابل توجهی بین ضخامت بیش از ۷۰۰ میکرومتر در محیط و ۵۴۱ میکرومتر در مرکز ثبت شده است. 1)
تصویربرداری شایمفلوج (Scheimpflug imaging): میتواند ضخامت قرنیه محیطی و ضخامت طبیعی مرکز را همزمان تأیید کند.
میکروسکوپ الکترونی: در قرنیه محیطی سندرم براون-مکلین، لایه کلاژن خلفی غیرطبیعی و سلولهای اندوتلیال تخریبشده در غشای دسمه مشاهده میشود. در میکروسکوپ الکترونی روبشی، ممکن است یک خط مرزی واضح بین اندوتلیوم طبیعی و پاتولوژیک دیده شود.
گونیوسکوپی: زاویه اتاق قدامی وسیع و عمیق است و در ترابکولار مشبک درجات مختلفی از رنگدانه دیده میشود. در چشمهایی که ادم قرنیه تحتانی دارند، بررسی وجود جسم خارجی یا مواد باقیمانده از عدسی با گونیوسکوپی نیز مهم است.
در دیستروفی اندوتلیال فوکس، گوتا در قرنیه مرکزی ایجاد شده و ادم از ناحیه مرکزی شروع میشود، در حالی که در سندرم براون-مکلین، گوتا در قرنیه مرکزی تقریباً دیده نمیشود و ادم از قسمت تحتانی محیطی شروع میشود. سابقه جراحی داخل چشمی نیز یک سرنخ مهم برای تشخیص سندرم براون-مکلین است.
اکثر موارد سندرم براون-مکلین به درمان محافظهکارانه پاسخ میدهند.
همچنین نشان داده شده است که حتی در صورت وجود ادم قرنیه محیطی، استفاده از لنزهای تماسی ممکن است به خوبی تحمل شود.
در موارد مقاوم یا با علائم شدید، جراحی مد نظر قرار میگیرد.
پیوند حلقوی غشای آمنیوتیک (annular amniotic membrane transplant): برای موارد عود تاولهای اپیتلیال ناشی از سندرم براون-مکلین، پیوند حلقوی غشای آمنیوتیک با استفاده از دو تریپان با قطرهای مختلف و قرار دادن سمت غشای پایه آمنیون به سمت بالا مؤثر است. این روش میتواند تاولها را درمان کرده و دید مرکزی را حفظ کند.
پانکچر استرومای قدامی قرنیه (anterior stromal puncture): با استفاده از سوزن 23G یا 25G انجام میشود. با القای بیان کلاژن و بهبود چسبندگی سلولهای اپیتلیال و فیبروز زیر اپیتلیال، عملکرد جلوگیری از نفوذ آب به قرنیه را افزایش میدهد.
خارج کردن لنز داخل چشمی اتاق قدامی: در سندرم براون-مکلین مرتبط با لنز داخل چشمی اتاق قدامی، خارج کردن لنز اغلب منجر به رفع ادم قرنیه میشود.
پیوند قرنیه: در مواردی که جبرانناپذیری قرنیه مرکزی بدون درمان رخ داده باشد، ممکن است در نهایت نیاز به پیوند قرنیه باشد.
پاتوفیزیولوژی سندرم براون-مکلین هنوز ناشناخته است. در حال حاضر، چندین فرضیه مطرح شده است.
در سندرم براون-مکلین، سلولهای اندوتلیال قرنیه (CEC) در ناحیه مرکزی تراکم بالایی را حفظ میکنند، در حالی که اندوتلیوم محیطی آسیب میبیند. معمولاً در دیستروفی اندوتلیال فوکس، کاهش تعداد و بزرگشدگی سلولهای اندوتلیال از ناحیه مرکزی شروع شده و به سمت محیط پیش میرود. 1) در مقابل، در سندرم براون-مکلین، الگوی معکوس دیده میشود: اندوتلیوم محیطی به طور انتخابی آسیب میبیند، در حالی که اندوتلیوم مرکزی با تراکم بالا برای مدت طولانی پایدار میماند.
در یک مورد با پیگیری طولانیمدت ۱۲ ساله، CEC مرکزی از ۲۴۹۹ سلول در میلیمتر مربع در اولین ویزیت به ۲۴۵۶ سلول در میلیمتر مربع پس از ۱۲ سال تغییر چندانی نداشت و نرخ کاهش سالانه تنها ۰.۰۹٪ بود. 1)
برای توضیح این توزیع خاص، فرضیههای زیر مطرح شدهاند. 1)
برخی حدس میزنند که استعداد ژنتیکی بیماریهای اندوتلیال قرنیه همراه با ضربه به اندوتلیوم باعث بروز سندرم براون-مکلین میشود. تصور میشود که لرزش عنبیه (iridodonesis) باعث ضربههای متناوب به اندوتلیوم، بهویژه آسیب انتخابی به اندوتلیوم محیطی میشود.
در برخی موارد، معاینه با میکروسکوپ زیستی فراصوت تماس عنبیه-قرنیه را نشان نمیدهد، که نشان میدهد ضربه به اندوتلیوم لزوماً برای بروز سندرم براون-مکلین ضروری نیست.
هنگامی که آسیب اندوتلیال قرنیه پیشرفت میکند و عملکرد پمپ و سد اندوتلیوم از آستانه پایینتر میرود، میزان آب استرومای قرنیه افزایش یافته و ادم ایجاد میشود. در سندرم براون-مکلین، مشخصه این است که این آسیب به ناحیه محیطی محدود میشود.
در حال حاضر پاسخ روشنی وجود ندارد. احتمال داده شده است که یک سد بیولوژیکی (ساختار شبه خط شوالبه) در مرکز و حاشیه تشکیل شده باشد، یا اینکه سلولهای اندوتلیال تمایل کمی به حرکت گریز از مرکز (از مرکز به حاشیه) داشته باشند. 1) کشف این راز میتواند به توسعه درمانهای جدید برای بیماریهای اندوتلیال قرنیه منجر شود.
از پیگیری طولانیمدت ۱۲ ساله، احتمال تشکیل یک سد بیولوژیکی در مرز بین ناحیه مرکزی و محیطی در سندرم براون-مکلین مطرح شده است.1) اگر این فرضیه تأیید شود، رویکردهای درمانی برای ایجاد عمدی سد مکانیکی مشابه قابل بررسی خواهد بود. این میتواند دیدگاه جدیدی برای درک و توسعه درمان بیماریهای عمومی اندوتلیوم قرنیه ایجاد کند.
Tomioka و همکاران (2024) یک مورد پیگیری طولانیمدت ۱۲ ساله در دانشگاه پزشکی کیوتو را گزارش کردند.1) با استفاده از میکروسکوپ اسپکولار تماسی عریض پانورامیک اسلیت-اسکن، مشخص شد که سلولهای اندوتلیال قرنیه با تراکم بالا به طور یکنواخت تا درست قبل از مرز بین ناحیه ادماتوز و غیرادماتوز توزیع شدهاند. کاهش سالانه ۰.۰۹٪ در تراکم سلولهای اندوتلیال مرکزی، یک روند بسیار پایدار، نشاندهنده وجود دینامیک منحصربهفرد سلولهای اندوتلیال در سندرم براون-مکلین است.
گزارش شده است که در بیماران مبتلا به بیماریهای متابولیک مانند هوموسیستینوری، سندرم براون-مکلین ممکن است پس از سابلوکساسیون عدسی یا آفاکی ایجاد شود.2) ایجاد یک پروتکل تشخیصی و پیگیری برای چنین موارد همراه با بیماریهای سیستمیک به عنوان یک چالش آینده در نظر گرفته میشود.
Alenezi و همکاران (2021) برای اولین بار در خاورمیانه سندرم براون-مکلین همراه با هوموسیستینوری را گزارش کردند. 2) یک مرد 29 ساله که بیش از 22 سال پس از ویترکتومی و لنزکتومی برای سابلوکساسیون دوطرفه عدسی، در چشم چپ دچار این عارضه شد. درمان محافظهکارانه با پماد 5% کلرید سدیم، دید اصلاحشده را از 20/160 به 20/80 بهبود بخشید. همچنین، وجود ایریدکتومی بزرگ تحتانی از بروز ادم محیطی تحتانی جلوگیری نکرد که این یافته مهم، فرضیه قبلی مبنی بر نقش محافظتی ایریدکتومی فوقانی را رد میکند.
Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.
