브라운-맥클린 증후군

한눈에 보는 포인트

브라운-맥클린 증후군(BMS)은 주변부 각막 부종을 특징으로 하며, 중심 각막은 장기간 보존되는 드문 질환입니다.
백내장 수술 후(특히 수정체낭내적출술 후) 무수정체안에서 많이 발생하며, 수술 후 평균 6~16년 후에 발병합니다.
보통 무증상이거나 경미한 이물감 및 눈부심에 그치며 시력에 미치는 영향은 경미한 경우가 많습니다.
특징적인 소견은 아래쪽에서부터 전주위로 퍼지는 주변부 각막 부종과 갈색에서 주황색의 내피 색소 침착입니다.
대부분의 증례는 고장성 식염수와 국소 스테로이드로 보존적으로 관리할 수 있습니다.
중심 각막 내피 세포는 장기간 고밀도를 유지하며, 12년 이상 안정적인 예도 보고되었습니다. ¹⁾
병태생리는 아직 밝혀지지 않았으며, 유전적 소인과 수술 후 내피 손상이 관련된 것으로 생각됩니다.

1. 브라운-맥클린 증후군이란?

브라운-맥클린 증후군(Brown-McLean syndrome)은 주변부(윤부에서 2~3mm) 아래쪽 각막에 부종이 발생하여 전주위로 진행하는 질환입니다. 대부분의 증례에서 중심 각막은 보존됩니다.

1969년 Brown과 McLean에 의해 ‘백내장 적출술 후 주변부 각막 부종’으로 처음 보고되었습니다. 이후 본 질환으로 명명되어 현재에 이릅니다.

비교적 드문 질환으로, 고전적으로는 수정체낭내적출술(ICCE) 후 무수정체안에서 많이 보고됩니다. 수술 후 평균 6~16년을 거쳐 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 환자의 대부분은 고령자이지만, 12세라는 젊은 연령에서의 보고도 있습니다.

고도 근시가 브라운-맥클린 증후군에 동반되는 증례가 있으며, 그 유병률은 40~61%에 이른다는 보고가 있습니다.

Q 백내장 수술 후 얼마 만에 발병하나요?

수술 후 평균 6~16년이라는 긴 잠복기를 거쳐 발병합니다. 따라서 백내장 수술 병력이 있는 고령 환자의 외래 진찰 시, 수술 후 오랜 시간이 지났더라도 주변부 각막 상태를 확인하는 것이 중요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Guedes J, et al. Biomechanical and tomographic findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024. Figure 6. PMCID: PMC11359765. License: CC BY.

증례 3의 우안(A) 및 좌안(B) 전안부 세극등 현미경 사진과 (C)(D)의 주사선에 기반하여 촬영된 우안(E) 및 좌안(F)의 전안부 빛간섭단층촬영(AS-OCT) 소견입니다. 이는 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 주변부 각막 부종에 해당합니다.

자각 증상

보통 무증상입니다. 증상이 나타나는 경우 다음이 많습니다.

이물감: 주변부 부종이 진행됨에 따라 자각될 수 있습니다.
눈부심 (광과민증): 염증이나 부종이 악화될 때 나타납니다.
시력 저하: 중심 각막이 보존되는 한 시력에 미치는 영향은 경미합니다. 중심 각막이 보상부전을 일으킨 중증 사례에서는 시력 저하가 현저합니다.

임상 소견

세극등 현미경 검사가 진단의 핵심입니다. 특징적인 소견은 다음과 같습니다.

주변부 소견

주변부 각막 부종: 초기에는 각막 윤부를 포함한 하측 주변부에서 시작하여 전주위로 진행합니다. 상측 각막은 일반적으로 보존되지만, 드물게 상측에서 부종이 시작된 예도 있습니다.

갈색에서 주황색의 내피 색소 침착: 부종 영역의 각막 내피에 특징적인 색소 침착이 관찰됩니다. 이는 홍채 진탕에 의한 간헐적인 내피 손상이 원인으로 생각됩니다.

홍채 위축: 각막 부종 영역 바로 아래에 있는 홍채의 위축이 보고되었습니다.

중심부/전체 소견

중심 각막 투명성 유지: 중심부에는 거의 각막 내피 세포의 방울(guttae)이 관찰되지 않으며, 내피 세포 밀도는 정상으로 유지됩니다. ¹⁾

홍채 진탕(iridodonesis): 무수정체안에서 많이 관찰되며, 간헐적인 내피 손상의 원인이 됩니다.

전방각 색소 침착: 전방각경 검사에서 넓고 깊은 전방각과 섬유주대의 다양한 정도의 색소 침착이 관찰됩니다.

각막 중심부 두께는 정상(예: 541μm)으로 유지되는 반면, 부종이 발생한 주변부(코쪽과 귀쪽)는 700μm를 초과하는 비후를 보인다는 보고가 있습니다. ¹⁾

안압 상승에 따른 일시적인 중심부 각막 팽창이 관찰될 수 있지만, 지속적인 중심부 부종은 드물며 중증 사례에 국한됩니다.

이식 각막에서 Brown-McLean 증후군이 발생한 경우, 색소와 부종이 공여 각막의 중심부 근처에서 시작되며, 이식편과 숙주 접합부 직전에 색소가 없는 주변대가 존재하는 것이 확인되었습니다.

Q Brown-McLean 증후군에서 시력이 현저히 저하될 수 있습니까?

중심 각막이 보존되므로 대부분의 경우 시력에 미치는 영향은 경미합니다. 그러나 치료하지 않고 진행되어 중심 각막의 보상부전이 발생하면 각막 이식이 필요할 수 있습니다. 또한, 동반된 상피 수포가 파열되면 감염성 각막 궤양의 위험이 발생합니다.

3. 원인 및 위험 요인

브라운-맥클린 증후군의 병태생리는 아직 명확하지 않습니다. 처음에는 잠재적인 각막 내피 이영양증과의 연관성이 의심되었지만, 특정 이영양증이나 유전자는 확인되지 않았습니다. 가족 내 발병 사례가 확인되어 유전적 소인 가능성도 제기되고 있습니다. ²⁾

주요 위험 인자 및 관련 수술은 다음과 같습니다.

낭내 백내장 적출술 후 무수정체안: 가장 전형적이고 고전적인 발병 배경
기타 내안 수술: 낭외 백내장 적출술, 초음파 유화술, 전층 각막 이식술, 전방 내 인공수정체 삽입술, 유리체 절제술을 동반한 수정체 재건술
비수술적 요인: 수정체 아탈구, 수정체 자연 흡수, 각막 내피염, 원추 각막, 폐쇄각 녹내장, 근긴장성 이영양증
호모시스틴뇨증: 이 대사 질환과 관련된 수정체 아탈구 또는 무수정체안에서 브라운-맥클린 증후군 발병이 보고되었습니다 ²⁾
홍채진탕(iridodonesis): 간헐적인 각막 내피 손상을 일으켜 발병을 촉진하는 것으로 생각됩니다.

브라운-맥클린 증후군의 발병에 내피 손상이 반드시 필요한 것은 아니라는 연구 결과도 있습니다. 초음파생체현미경(UBM) 검사에서 홍채각막 접촉이 관찰되지 않는 경우나 홍채절제술을 시행했음에도 발병한 사례가 있습니다. ²⁾

4. 진단 및 검사 방법

기본 진단 접근법

진단은 세극등 현미경 검사를 통한 임상 소견과 병력의 조합에 기반합니다. 수정체낭내적출술과 같은 내안 수술 병력이나 비수술적 질환(예: 수정체 아탈구)의 병력이 있는 환자에서 하방 주변부에서 전주위로 확장되는 각막 부종이 관찰되면 브라운-맥클린 증후군을 의심합니다.

검사	주요 소견
세극등 현미경	주변부 부종, 내피 색소 침착
경면 현미경	중심 내피 정상, 주변 내피 감소
AS-OCT	주변부 각막 비후, 중심부 정상 두께

각 검사의 특징

각막 내피세포 검사(스페큘러 마이크로스코피): 중심부 각막의 내피세포 수와 형태는 정상으로 유지됩니다. 주변부 각막의 내피는 세포 수 감소와 형태 변화가 흔하지만 정상인 경우도 있습니다. 광역 스페큘러 마이크로스코피로 파노라마 영상을 얻으면 부종 영역과 비부종 영역의 경계까지 고밀도 세포가 균일하게 분포하는 것이 확인되었습니다. ¹⁾
생체 공초점 현미경: 주변부 각막에서는 각막 신경 비대, 보우만층 섬유화, 기저 상피의 불규칙한 모양과 크기가 관찰될 수 있습니다. 중심부 각막 내피는 대체로 정상이며, 후부 실질에 큰 각막 세포와 굵은 각막 신경이 보고된 바 있습니다.
전안부 빛간섭단층촬영(AS-OCT): 주변부 각막 비후를 정량적으로 평가할 수 있습니다. 예를 들어 주변부 700μm 초과, 중심부 541μm의 현저한 차이가 기록되었습니다. ¹⁾
샤임플루프 이미징(Scheimpflug imaging)：주변부 각막 비후와 중심부 정상 두께를 동시에 확인할 수 있습니다.
전자현미경：브라운-맥클린 증후군의 주변부 각막에서는 데스메막에 비정상적인 후부 콜라겐층과 파괴된 내피세포가 관찰됩니다. 주사전자현미경에서는 정상 내피와 병적 내피 사이에 명확한 경계선이 보일 수 있습니다.
전방각경검사：전방각은 넓고 깊으며, 섬유주대에 다양한 정도의 색소 침착이 관찰됩니다. 하부 각막 부종을 보이는 눈에서는 전방각경검사로 이물질이나 잔류 수정체 물질의 유무를 확인하는 것도 중요합니다.

Q 브라운-맥클린 증후군과 푹스 각막내피이영양증을 어떻게 감별하나요?

푹스 각막내피이영양증에서는 중심 각막에 구타(guttae)가 발생하여 중심부에서 부종이 시작되는 반면, 브라운-맥클린 증후군에서는 중심 각막에 구타가 거의 없고 부종이 주변부 하부에서 시작됩니다. 안내 수술 병력도 브라운-맥클린 증후군 진단의 중요한 단서입니다.

5. 표준 치료법

보존적 치료

브라운-맥클린 증후군의 대부분의 증례는 보존적 치료에 반응합니다.

고장 식염수 점안 : 5% 염화나트륨 점안액 또는 연고를 사용합니다. 각막 부종의 삼투압적 감소를 목적으로 합니다. 한 증례에서는 취침 시 NaCl 5% 연고를 사용하여 6개월 후 교정 시력이 20/160에서 20/80으로 개선되었습니다. ²⁾
국소 스테로이드 점안액: 부종 감소와 염증 억제를 목적으로 사용됩니다.

또한, 주변부 각막 부종이 있어도 콘택트렌즈 착용이 잘 허용될 수 있다는 것이 나타났습니다.

수술 치료

난치성 증례나 증상이 현저한 경우 수술이 고려됩니다.

환상 양막 이식술: 브라운-맥클린 증후군에 이차적으로 발생하는 재발성 상피 수포에 대해, 두 가지 다른 직경의 트레파인을 사용하여 양막의 기저막 쪽이 위로 향하도록 배치하는 환상 양막 이식술이 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 중심 시력을 유지하면서 수포를 치료할 수 있습니다.
전부 각막 실질 천자(anterior stromal puncture)：23G 또는 25G 바늘을 사용하여 시행합니다. 콜라겐 발현을 유도하고 상피 세포의 부착성과 상피하 섬유화를 개선하여 각막 상피로의 수분 침입을 차단하는 기능을 향상시킵니다.
전방 내 안내렌즈 제거: 전방 내 안내렌즈와 관련된 브라운-맥클린 증후군에서는 안내렌즈를 제거하면 각막 부종이 해소되는 경우가 많습니다.
각막 이식: 치료하지 않은 상태에서 중심 각막의 보상 부전이 발생한 경우, 최종적으로 각막 이식이 필요할 수 있습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

브라운-맥클린 증후군의 병태생리는 여전히 불명확한 점이 많습니다. 현재 여러 가설이 제시되고 있습니다.

내피세포 분포의 특이성

브라운-맥클린 증후군에서는 중심부 각막 내피세포(CEC)가 고밀도를 유지하는 반면, 주변부 내피가 손상됩니다. 일반적으로 푹스 각막 내피 이영양증에서는 중심부에서 내피세포 수 감소 및 비대가 시작되어 주변부로 진행된다고 알려져 있습니다. ¹⁾ 이에 반해 브라운-맥클린 증후군은 주변부 내피가 선택적으로 손상되면서 중심부의 고밀도 내피가 장기간 안정적으로 유지되는 반대 패턴을 보입니다.

12년간의 장기 경과 관찰 증례에서 중심부 CEC는 초진 시 2,499 cells/mm²에서 12년 후 2,456 cells/mm²로 거의 변화가 없었으며, 연간 감소율은 0.09%에 불과했습니다. ¹⁾

경계 형성에 관한 가설

이 독특한 분포를 설명하기 위해 다음과 같은 가설이 제시되었습니다. ¹⁾

생물학적 장벽 형성: 주변부에 Schwalbe선(각막 경계선)과 유사한 구조가 우연히 형성되어 중심에서 주변으로의 세포 이동을 방해할 가능성.
내피세포 이동 방향의 선택성: 각막 내피세포는 구심성(중심 방향) 이동을 선호하고 원심성(주변 방향) 이동 능력이 부족할 가능성.
붕괴 세포에 의한 이동 저해: 부종 영역에서 붕괴된 내피세포가 존재하여 중심부에서 주변부로의 세포 이동을 물리적으로 방해할 가능성.

외상 및 염증 기전

각막 내피 질환의 유전적 소인에 내피 손상이 더해져 브라운-맥클린 증후군이 발생한다는 추측이 있습니다. 홍체 진탕(iridodonesis)이 간헐적인 내피 손상을 유발하여 특히 주변부 내피를 선택적으로 손상시키는 것으로 생각됩니다.

초음파 생체현미경 검사에서 홍채-각막 접촉이 관찰되지 않는 경우도 있어, 내피 손상이 반드시 브라운-맥클린 증후군 발병에 필요하지 않음을 시사합니다.

각막 내피 장애가 진행되어 내피의 펌프 기능과 장벽 기능이 역치 이하로 떨어지면 각막 실질의 수분 함량이 증가하여 부종이 발생합니다. 브라운-맥클린 증후군에서는 이 장애가 주변부에 국한된다는 점이 특징적입니다.

Q 중심 각막은 왜 오랫동안 투명하게 유지됩니까?

현재로서는 명확한 답이 없습니다. 중심부와 주변부의 경계에 생물학적 장벽(Schwalbe 선 유사 구조)이 형성되었거나, 내피 세포가 원심 방향(중심→주변)으로 이동하기 어려운 특성을 가질 가능성이 제기되었습니다. ¹⁾ 이 수수께끼를 푸는 것은 각막 내피 질환의 새로운 치료법 개발로 이어질 수 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

생물학적 장벽을 이용한 새로운 치료 가능성

12년간의 장기 추적 관찰을 통해 Brown-McLean 증후군에서 중심부와 주변부 경계에 생물학적 장벽이 형성될 가능성이 시사되었습니다. ¹⁾ 이 가설이 확인되면 유사한 기계적 장벽을 의도적으로 생성하는 치료 접근법이 고려될 수 있습니다. 이는 각막 내피 질환 전반의 이해와 치료법 개발에 새로운 관점을 제공할 수 있습니다.

Tomioka 등(2024)은 교토부립의과대학에서 12년간의 장기 추적 관찰 사례를 보고했습니다. ¹⁾ 슬릿 스캐닝 광시야 접촉식 경면현미경을 이용한 파노라마 이미지를 통해 부종 영역과 비부종 영역의 경계 직전까지 중심부와 동등한 고밀도 CEC가 균일하게 분포하는 것이 확인되었습니다. 연간 중심부 CEC 감소율 0.09%라는 매우 안정적인 경과는 Brown-McLean 증후군에서 독특한 내피 세포 역학의 존재를 시사합니다.

호모시스틴뇨증 등 전신 질환 동반 사례의 인식

호모시스틴뇨증과 같은 대사 질환을 가진 환자에서 수정체 아탈구 또는 무수정체 상태 후 브라운-맥클린 증후군이 발생할 수 있다고 보고되었습니다. ²⁾ 이러한 전신 질환 동반 사례에 대한 진단 및 추적 관찰 프로토콜의 확립이 향후 과제로 여겨집니다.

Alenezi 등(2021)은 중동에서 처음으로 호모시스틴뇨증 동반 브라운-맥클린 증후군 사례를 보고했습니다. ²⁾ 29세 남성으로, 양측 수정체 아탈구에 대한 유리체 절제술 및 수정체 절제술 후 22년 이상 경과하여 좌안에 발병했습니다. 5% NaCl 연고를 사용한 보존적 치료로 교정 시력이 20/160에서 20/80으로 개선되었습니다. 또한 큰 하방 홍채 절제술이 존재하더라도 하방 주변부 부종의 발생을 막지 못했다는 점은 상방 홍채 절제술의 보호 역할이라는 기존 가설을 부정하는 중요한 소견입니다.

8. 참고문헌

Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.