A síndrome de Brown-McLean é uma condição na qual ocorre edema na córnea periférica inferior (2-3 mm do limbo), progredindo circunferencialmente. A córnea central é preservada na maioria dos casos.
Foi relatada pela primeira vez em 1969 por Brown e McLean como “edema corneano periférico após extração de catarata”. Desde então, foi nomeada como síndrome de Brown-McLean até o presente.
É uma doença relativamente rara, classicamente relatada em olhos afácicos após extração intracapsular de catarata (ICCE). Sabe-se que ocorre em média 6 a 16 anos após a cirurgia. A maioria dos pacientes são idosos, mas há relatos de casos em jovens de 12 anos.
Há casos de miopia alta (high myopia) associados à síndrome de Brown-McLean, com prevalência relatada de 40 a 61%.
QQuanto tempo após a cirurgia de catarata a doença se manifesta?
A
Manifesta-se após um período latente médio de 6 a 16 anos pós-operatórios. Portanto, no exame ambulatorial de pacientes idosos com histórico de cirurgia de catarata, é importante verificar a condição da córnea periférica mesmo muito tempo após a cirurgia.
Guedes J, et al. Biomechanical and tomographic findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024. Figure 6. PMCID: PMC11359765. License: CC BY.
Fotografias com lâmpada de fenda do segmento anterior do olho direito (A) e esquerdo (B) do caso 3, e imagens de tomografia de coerência óptica de segmento anterior (AS-OCT) do olho direito (E) e esquerdo (F) obtidas com base nas linhas de varredura em (C) e (D). Correspondem ao edema corneano periférico discutido na seção «2. Principais sintomas e achados clínicos».
Geralmente assintomático. Quando os sintomas aparecem, os mais comuns são:
Sensação de corpo estranho: Pode ser percebida com a progressão do edema periférico.
Fotofobia (sensibilidade à luz): Observada quando a inflamação ou edema piora.
Diminuição da acuidade visual: Enquanto a córnea central estiver preservada, o impacto na visão é mínimo. Em casos graves com descompensação da córnea central, a diminuição da acuidade visual torna-se significativa.
O exame com lâmpada de fenda é fundamental para o diagnóstico. Os achados característicos são mostrados abaixo.
Achados Periféricos
Edema corneano periférico: Inicia-se na porção periférica inferior, incluindo o limbo, nos estágios iniciais, e progride circunferencialmente. A córnea superior geralmente é preservada, mas há casos raros em que o edema começa superiormente no início.
Pigmentação endotelial marrom a laranja: Observa-se pigmentação característica no endotélio da córnea na área de edema. Acredita-se que seja causada por trauma endotelial intermitente devido à iridodonese.
Atrofia da íris: Relata-se atrofia da íris diretamente abaixo da área de edema corneano.
Achados Centrais e Gerais
Manutenção da transparência corneana central: Quase não se observam gutas na parte central, e a densidade de células endoteliais permanece normal. 1)
Iridodonese: Frequentemente observada em olhos afácicos, causando trauma endotelial intermitente.
Pigmentação do ângulo: O exame gonioscópico revela um ângulo amplo e profundo com pigmentação variável da malha trabecular.
A espessura central da córnea permanece normal (ex: 541 μm), enquanto a região periférica edemaciada (nasal e temporal) apresenta espessamento superior a 700 μm, conforme relatado.1)
Pode ser observado um inchaço transitório da córnea central associado ao aumento da pressão intraocular, mas o edema central persistente é raro e limitado a casos graves.
Quando a síndrome de Brown-McLean ocorre na córnea transplantada, a pigmentação e o edema começam na parte central da córnea do doador, e observa-se uma zona periférica sem pigmento antes da junção enxerto-hospedeiro.
QA síndrome de Brown-McLean pode causar diminuição significativa da acuidade visual?
A
Como a córnea central é preservada, o impacto na visão geralmente é leve. No entanto, se não tratada e progredir para descompensação da córnea central, pode ser necessário transplante de córnea. Além disso, a ruptura de bolhas epiteliais associadas aumenta o risco de úlcera de córnea infecciosa.
A fisiopatologia da síndrome de Brown-McLean ainda não é compreendida. Inicialmente, suspeitou-se de uma associação com distrofia endotelial da córnea subjacente, mas nenhuma distrofia ou gene específico foi identificado como causa. Casos entre parentes também sugerem uma possível predisposição genética. 2)
Os principais fatores de risco e procedimentos associados são os seguintes:
Olho afácico após extração intracapsular do cristalino: o cenário mais clássico e típico de desenvolvimento
Fatores não cirúrgicos: Subluxação do cristalino, reabsorção espontânea do cristalino, endotelite corneana, ceratocone, glaucoma de ângulo fechado, distrofia miotônica (myotonic dystrophy)
Homocistinúria: A síndrome de Brown-McLean associada à subluxação do cristalino ou afacia devido a doença metabólica foi relatada2)
Iridodonese (iridodonesis): Acredita-se que cause trauma endotelial corneano intermitente, promovendo o desenvolvimento da condição.
Também foi demonstrado que o trauma endotelial não é sempre necessário para o desenvolvimento da síndrome de Brown-McLean; existem casos em que o exame de microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM) não mostrou contato iridocorneano, e casos que ocorreram mesmo após iridectomia. 2)
O diagnóstico baseia-se na combinação dos achados clínicos do exame com lâmpada de fenda e da história clínica. Em pacientes com histórico de cirurgia intraocular, como extração intracapsular do cristalino, ou histórico de doenças não cirúrgicas (como subluxação do cristalino), se for observado edema corneano que se estende da periferia inferior para toda a circunferência, deve-se suspeitar da síndrome de Brown-McLean.
Microscopia Especular (Exame de Células Endoteliais da Córnea): O número e a morfologia das células endoteliais da córnea central permanecem normais. Na córnea periférica, frequentemente observa-se redução no número de células endoteliais e alterações morfológicas, mas também pode ser normal. Com a microscopia especular de campo amplo, uma imagem panorâmica mostra distribuição uniforme de células de alta densidade até a borda entre as áreas edematosa e não edematosa. 1)
Microscopia Confocal In Vivo: Na córnea periférica, podem ser observados hipertrofia dos nervos corneanos, fibrose da membrana de Bowman e forma e tamanho irregulares do epitélio basal. O endotélio da córnea central é geralmente normal, e foram relatados queratócitos grandes e nervos corneanos espessos no estroma posterior.
Imagem de Scheimpflug: Pode confirmar espessamento corneano periférico e espessura central normal simultaneamente.
Microscopia eletrônica: Na córnea periférica da síndrome de Brown-McLean, a membrana de Descemet mostra uma camada colágena posterior anormal e células endoteliais destruídas. A microscopia eletrônica de varredura pode mostrar uma linha nítida entre o endotélio normal e o patológico.
Gonioscopia: O ângulo é amplo e profundo, com pigmentação trabecular variável. Em olhos com edema corneano inferior, também é importante verificar a presença de corpos estranhos ou restos de lente com gonioscopia.
QComo diferenciar a síndrome de Brown-McLean da distrofia endotelial de Fuchs?
A
Na distrofia endotelial de Fuchs, guttae aparecem na córnea central e o edema começa centralmente, enquanto na síndrome de Brown-McLean, guttae são quase ausentes na córnea central e o edema começa na periferia inferior. História de cirurgia intraocular também é uma pista importante para o diagnóstico da síndrome de Brown-McLean.
A maioria dos casos da síndrome de Brown-McLean responde ao tratamento conservador.
Colírio hipertônico: Usar colírio ou pomada de cloreto de sódio a 5%. Visa reduzir o edema da córnea osmoticamente. Em um caso, pomada de NaCl a 5% foi usada ao deitar, e a acuidade visual corrigida melhorou de 20/160 para 20/80 após 6 meses. 2)
Colírio de esteroide tópico: Usado para reduzir o edema e suprimir a inflamação.
Também foi demonstrado que o uso de lentes de contato pode ser bem tolerado mesmo na presença de edema corneano periférico.
Em casos refratários ou com sintomas acentuados, a cirurgia é considerada.
Transplante de membrana amniótica anular (annular amniotic membrane transplant): Em casos de recorrência de bolhas epiteliais secundárias à síndrome de Brown-McLean, o transplante anular de membrana amniótica usando trepanos de dois diâmetros diferentes, com o lado da membrana basal voltado para cima, é considerado eficaz. As bolhas podem ser tratadas enquanto a visão central é preservada.
Punção estromal anterior (anterior stromal puncture): Realizada com agulha 23G ou 25G. Induz a expressão de colágeno, melhora a adesão das células epiteliais e a fibrose subepitelial, aumentando a capacidade de impedir a entrada de água no epitélio corneano.
Na síndrome de Brown-McLean, as células endoteliais da córnea central (CEC) mantêm alta densidade enquanto o endotélio periférico é danificado. Normalmente, na distrofia endotelial de Fuchs, acredita-se que a diminuição do número de células endoteliais e o aumento celular comecem na região central e se espalhem para a periferia. 1) Em contraste, na síndrome de Brown-McLean, há um padrão inverso onde o endotélio periférico é seletivamente danificado enquanto o endotélio central de alta densidade permanece estável por um longo período.
Em um caso de acompanhamento de longo prazo de 12 anos, as CEC centrais permaneceram quase inalteradas de 2.499 células/mm² na primeira consulta para 2.456 células/mm² após 12 anos, com uma taxa de declínio anual de apenas 0,09%. 1)
Como hipótese para explicar essa distribuição peculiar, o seguinte foi proposto. 1)
Formação de barreira biológica: Possibilidade de formação acidental de uma estrutura semelhante à linha de Schwalbe (linha limítrofe da córnea) na região periférica, impedindo a migração celular do centro para a periferia.
Seletividade da direção de migração das células endoteliais: As células endoteliais da córnea preferem migração centrípeta (em direção ao centro) e podem ter baixa capacidade de migração centrífuga (em direção à periferia).
Obstrução da migração por células em colapso: Presença de células endoteliais colapsadas na área edematosa, obstruindo fisicamente a migração celular do centro para a periferia.
Há a hipótese de que a adição de trauma ao endotélio em uma predisposição genética para doenças endoteliais da córnea cause a síndrome de Brown-McLean. Acredita-se que a iridodonese cause trauma endotelial intermitente, danificando seletivamente o endotélio periférico.
A microscopia ultrassônica biomicroscópica pode não mostrar contato iridocorneano, indicando que o trauma endotelial nem sempre é necessário para o desenvolvimento da síndrome de Brown-McLean.
Quando a disfunção endotelial da córnea progride e as funções de bomba e barreira do endotélio caem abaixo do limiar, o teor de água do estroma corneano aumenta e ocorre edema. Na síndrome de Brown-McLean, essa disfunção é caracteristicamente limitada à região periférica.
QPor que a córnea central permanece transparente por muito tempo?
A
Atualmente, não há uma resposta clara. Foi proposta a possibilidade de formação de uma barreira biológica (estrutura semelhante à linha de Schwalbe) no limite entre as regiões central e periférica, ou a possibilidade de que as células endoteliais tenham dificuldade de migrar na direção centrífuga (do centro para a periferia). 1) Desvendar esse mistério pode levar ao desenvolvimento de novos tratamentos para doenças endoteliais da córnea.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)
O acompanhamento de longo prazo por 12 anos sugere que uma barreira biológica pode estar se formando na fronteira entre o centro e a periferia na síndrome de Brown-McLean. 1) Se essa hipótese for confirmada, uma abordagem terapêutica para criar intencionalmente uma barreira mecânica semelhante pode ser considerada. Isso pode trazer uma nova perspectiva para a compreensão e o desenvolvimento de tratamentos para doenças do endotélio corneano em geral.
Tomioka et al. (2024) relataram um caso de acompanhamento de longo prazo de 12 anos na Universidade de Medicina da Prefeitura de Kyoto. 1) Usando microscopia especular de contato amplo de varredura de fenda para imagens panorâmicas, foi confirmado que as células endoteliais da córnea (CEC) de alta densidade estavam distribuídas uniformemente na área central até imediatamente antes da fronteira entre a área edematosa e não edematosa. A taxa de declínio anual de CEC central de 0,09%, extremamente estável, sugere a existência de uma dinâmica única de células endoteliais na síndrome de Brown-McLean.
Reconhecimento de casos de doenças sistêmicas como homocistinúria
Foi relatado que a síndrome de Brown-McLean pode ocorrer após subluxação do cristalino ou afacia em pacientes com doenças metabólicas como homocistinúria. 2) O estabelecimento de um protocolo de diagnóstico e acompanhamento para esses casos com doenças sistêmicas é um desafio futuro.
Alenezi et al. (2021) relataram o primeiro caso de síndrome de Brown-McLean com homocistinúria no Oriente Médio. 2) Um homem de 29 anos desenvolveu a síndrome no olho esquerdo mais de 22 anos após vitrectomia e lensectomia para subluxação bilateral do cristalino. A acuidade visual corrigida melhorou de 20/160 para 20/80 com tratamento conservador com pomada de NaCl a 5%. Além disso, a presença de uma grande iridectomia inferior não impediu o edema periférico inferior, um achado importante que refuta a hipótese tradicional sobre o papel protetor da iridectomia superior.
Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.
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