Sindrom Brown-McLean

Sekilas Pandang

Sindrom Brown-McLean (BMS) adalah penyakit langka yang ditandai dengan edema kornea perifer, sementara kornea sentral tetap utuh dalam jangka waktu lama.
Sering terjadi pada mata afakia setelah operasi katarak (terutama setelah ekstraksi lensa intrakapsular), dengan onset rata-rata 6-16 tahun pasca operasi.
Biasanya tidak bergejala atau hanya berupa sensasi benda asing ringan dan fotofobia, dengan dampak minimal pada penglihatan.
Temuan khas adalah edema kornea perifer yang menyebar dari bawah secara sirkumferensial dan deposit pigmen endotel berwarna coklat hingga oranye.
Sebagian besar kasus dapat ditangani secara konservatif dengan larutan garam hipertonik atau steroid topikal.
Sel endotel kornea sentral mempertahankan kepadatan tinggi untuk waktu yang lama, dan kasus stabil selama lebih dari 12 tahun telah dilaporkan.¹⁾
Patofisiologi belum diketahui, diduga melibatkan predisposisi genetik dan trauma endotel pasca operasi.

1. Sindrom Brown-McLean

Sindrom Brown-McLean adalah kondisi di mana terjadi edema di kornea perifer bawah (2-3 mm dari limbus) yang berkembang secara sirkumferensial. Kornea sentral tetap utuh pada sebagian besar kasus.

Pertama kali dilaporkan pada tahun 1969 oleh Brown dan McLean sebagai “edema kornea perifer setelah ekstraksi katarak”. Sejak itu, penyakit ini dinamai sebagai sindrom Brown-McLean hingga saat ini.

Penyakit yang relatif jarang, secara klasik sering dilaporkan pada mata afakia setelah ekstraksi katarak intrakapsular (ICCE). Diketahui timbul rata-rata 6-16 tahun setelah operasi. Sebagian besar pasien adalah lansia, namun ada laporan kasus pada usia 12 tahun.

Ada kasus miopia tinggi (high myopia) yang menyertai sindrom Brown-McLean, dengan prevalensi dilaporkan mencapai 40-61%.

Q Berapa lama setelah operasi katarak penyakit ini timbul?

Timbul setelah periode laten rata-rata 6-16 tahun pasca operasi. Oleh karena itu, pada pemeriksaan pasien lansia dengan riwayat operasi katarak, penting untuk memeriksa kondisi kornea perifer meskipun sudah lama pasca operasi.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gambar slit-lamp dan OCT segmen anterior sindrom Brown-McLean

Guedes J, et al. Biomechanical and tomographic findings in Brown-McLean syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024. Figure 6. PMCID: PMC11359765. License: CC BY.

Foto slit-lamp segmen anterior mata kanan (A) dan kiri (B) kasus 3, serta gambar tomografi koherensi optik segmen anterior (AS-OCT) mata kanan (E) dan kiri (F) yang diambil berdasarkan garis pindaian pada (C) dan (D). Sesuai dengan edema kornea perifer yang dibahas pada bagian «2. Gejala utama dan temuan klinis».

Gejala subjektif

Biasanya tanpa gejala. Jika gejala muncul, yang paling sering adalah:

Sensasi benda asing: Dapat dirasakan seiring perkembangan edema perifer.
Fotofobia (silau): Terlihat saat peradangan atau edema memburuk.
Penurunan ketajaman penglihatan: Selama kornea sentral masih utuh, dampak pada penglihatan minimal. Pada kasus berat dengan dekompensasi kornea sentral, penurunan ketajaman penglihatan menjadi signifikan.

Temuan Klinis

Pemeriksaan slit-lamp merupakan andalan diagnosis. Temuan karakteristik ditunjukkan di bawah ini.

Temuan Perifer

Edema kornea perifer: Dimulai dari bagian perifer bawah termasuk limbus pada tahap awal, dan berkembang secara sirkumferensial. Kornea superior umumnya utuh, namun ada kasus langka di mana edema dimulai dari atas saat onset.

Pigmentasi endotel berwarna coklat hingga oranye: Terdapat pigmentasi khas pada endotel kornea di area edema. Diperkirakan disebabkan oleh trauma endotel intermiten akibat iridodonesis.

Atrofi iris: Dilaporkan adanya atrofi iris tepat di bawah area edema kornea.

Temuan Sentral dan Keseluruhan

Pemeliharaan transparansi kornea sentral: Hampir tidak ditemukan guttae di bagian sentral, dan kepadatan sel endotel tetap normal. ¹⁾

Iridodonesis: Sering ditemukan pada mata afakia, dan menyebabkan trauma endotel intermiten.

Pigmentasi sudut: Pemeriksaan gonioskopi menunjukkan sudut yang lebar dan dalam dengan pigmentasi trabekula yang bervariasi.

Ketebalan kornea bagian tengah tetap normal (misalnya 541 μm), sementara bagian perifer yang edema (nasal dan temporal) menunjukkan penebalan lebih dari 700 μm seperti yang dilaporkan.¹⁾

Pembengkakan kornea sentral sementara terkait peningkatan tekanan intraokular kadang dapat diamati, namun edema sentral persisten jarang terjadi dan terbatas pada kasus berat.

Jika sindrom Brown-McLean terjadi pada kornea transplantasi, pigmen dan edema dimulai dari bagian tengah kornea donor, dan terdapat zona perifer tanpa pigmen di dekat persimpangan graft-host.

Q Apakah sindrom Brown-McLean dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang signifikan?

Karena kornea sentral dipertahankan, dampak pada penglihatan biasanya ringan. Namun, jika tidak diobati dan berkembang hingga menyebabkan dekompensasi kornea sentral, transplantasi kornea mungkin diperlukan. Selain itu, pecahnya lepuh epitel yang menyertai dapat meningkatkan risiko ulkus kornea infeksius.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Patofisiologi sindrom Brown-McLean masih belum diketahui. Awalnya diduga terkait dengan distrofi endotel kornea yang mendasarinya, tetapi tidak ada distrofi atau gen spesifik yang teridentifikasi sebagai penyebab. Adanya kasus dalam keluarga juga menunjukkan kemungkinan predisposisi genetik. ²⁾

Faktor risiko utama dan prosedur terkait adalah sebagai berikut:

Mata afakia setelah operasi ekstraksi kapsul lensa intraokular: Latar belakang onset yang paling klasik dan tipikal
Operasi intraokular lainnya: ekstraksi kapsul luar lensa, fakoemulsifikasi, keratoplasti penetrasi, implantasi lensa intraokular bilik anterior, rekonstruksi lensa dengan vitrektomi
Faktor non-bedah: Subluksasi lensa, resorpsi lensa spontan, endotelitis kornea, keratokonus, glaukoma sudut tertutup, distrofi miotonik (myotonic dystrophy)
Homosistinuria: Sindrom Brown-McLean terkait subluksasi lensa atau afakia akibat penyakit metabolik telah dilaporkan²⁾
Iridodonesis: Dianggap menyebabkan trauma endotel kornea intermiten, yang dapat memicu timbulnya kondisi.

Telah ditunjukkan pula bahwa trauma endotel tidak selalu diperlukan untuk terjadinya sindrom Brown-McLean; terdapat kasus di mana pemeriksaan mikroskop ultrasound biomikroskopi (UBM) tidak menunjukkan kontak iris-kornea, dan kasus yang terjadi bahkan setelah iridektomi. ²⁾

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pendekatan Diagnosis Dasar

Diagnosis didasarkan pada kombinasi temuan klinis dari pemeriksaan slit-lamp dan riwayat penyakit. Pada pasien dengan riwayat operasi intraokular seperti ekstraksi lensa intrakapsular, atau riwayat penyakit non-bedah (misalnya subluksasi lensa), jika ditemukan edema kornea yang meluas dari perifer bawah hingga sirkumferensial penuh, sindrom Brown-McLean harus dicurigai.

Pemeriksaan	Temuan utama
Slit-lamp	Edema perifer, deposit pigmen endotel
Spekular mikroskopi	Endotel sentral normal, endotel perifer berkurang
AS-OCT	Penebalan kornea perifer dengan ketebalan sentral normal

Karakteristik setiap pemeriksaan

Mikroskopi Spekular (Pemeriksaan Sel Endotel Kornea): Jumlah dan morfologi sel endotel kornea sentral tetap normal. Pada kornea perifer, sering ditemukan penurunan jumlah sel endotel dan perubahan morfologi, tetapi bisa juga normal. Dengan mikroskopi spekular luas, gambar panorama menunjukkan distribusi sel yang seragam dengan kepadatan tinggi hingga batas antara area edema dan non-edema. ¹⁾
Mikroskopi Konfokal In Vivo: Pada kornea perifer, dapat ditemukan hipertrofi saraf kornea, fibrosis membran Bowman, serta bentuk dan ukuran epitel basal yang tidak teratur. Endotel kornea sentral umumnya normal, dan telah dilaporkan adanya sel kornea besar dan saraf kornea tebal di stroma posterior.
Optical Coherence Tomography Segmen Anterior (AS-OCT): Dapat mengevaluasi penebalan kornea perifer secara kuantitatif. Contohnya, perbedaan mencolok tercatat >700 μm di perifer dan 541 μm di sentral. ¹⁾
Pencitraan Scheimpflug: Dapat mengonfirmasi penebalan kornea perifer dan ketebalan normal kornea sentral secara bersamaan.
Mikroskop elektron: Pada kornea perifer sindrom Brown-McLean, membran Descemet menunjukkan lapisan kolagen posterior abnormal dan sel endotel yang rusak. Mikroskop elektron pemindai dapat menunjukkan batas yang jelas antara endotel normal dan patologis.
Gonioskopi: Sudut bilik mata depan lebar dan dalam, dengan pigmentasi trabekula bervariasi. Pada mata dengan edema kornea inferior, penting juga untuk memeriksa adanya benda asing atau sisa lensa dengan gonioskopi.

Q Bagaimana membedakan sindrom Brown-McLean dan distrofi endotel Fuchs?

Pada distrofi endotel Fuchs, guttae muncul di kornea sentral dan edema dimulai dari pusat, sedangkan pada sindrom Brown-McLean, guttae hampir tidak ada di kornea sentral dan edema dimulai dari perifer inferior. Riwayat operasi intraokular juga merupakan petunjuk penting untuk diagnosis sindrom Brown-McLean.

5. Terapi standar

Perawatan Konservatif

Sebagian besar kasus sindrom Brown-McLean merespons perawatan konservatif.

Tetes mata garam hipertonik: Menggunakan tetes mata atau salep natrium klorida 5%. Bertujuan untuk mengurangi edema kornea secara osmotik. Pada satu kasus, salep NaCl 5% digunakan saat tidur, dan ketajaman visual terkoreksi membaik dari 20/160 menjadi 20/80 setelah 6 bulan. ²⁾
Tetes mata steroid topikal: Digunakan untuk mengurangi edema dan menekan peradangan.

Juga telah ditunjukkan bahwa pemakaian lensa kontak mungkin dapat ditoleransi dengan baik meskipun terdapat edema kornea perifer.

Terapi Bedah

Pada kasus yang sulit diobati atau dengan gejala yang jelas, pembedahan dipertimbangkan.

Transplantasi amnion annular (annular amniotic membrane transplant): Pada kasus rekurensi lepuh epitel sekunder akibat sindrom Brown-McLean, transplantasi amnion annular menggunakan trepan dengan dua diameter berbeda, dengan sisi membran basal amnion menghadap ke atas, dianggap efektif. Lepuh dapat diobati sambil mempertahankan penglihatan sentral.
Tusukan stroma anterior (anterior stromal puncture): Dilakukan dengan jarum 23G atau 25G. Merangsang ekspresi kolagen, meningkatkan adhesi sel epitel dan fibrosis subepitel, sehingga meningkatkan kemampuan untuk mencegah masuknya air ke dalam epitel kornea.
Pengangkatan lensa intraokular bilik anterior: Pada sindrom Brown-McLean yang terkait dengan lensa intraokular bilik anterior, pengangkatan lensa sering kali menghilangkan edema kornea.
Transplantasi kornea: Pada kasus dekompensasi kornea sentral yang tidak diobati, transplantasi kornea mungkin diperlukan pada akhirnya.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Patofisiologi sindrom Brown-McLean masih belum banyak diketahui. Saat ini, beberapa hipotesis telah diajukan.

Keunikan Distribusi Sel Endotel

Pada sindrom Brown-McLean, sel endotel kornea sentral (CEC) mempertahankan kepadatan tinggi sementara endotel perifer mengalami kerusakan. Biasanya, pada distrofi endotel Fuchs, penurunan jumlah sel endotel dan pembesaran sel dimulai dari area sentral dan menyebar ke perifer. ¹⁾ Sebaliknya, pada sindrom Brown-McLean, terdapat pola terbalik di mana endotel perifer rusak secara selektif sementara endotel sentral dengan kepadatan tinggi tetap stabil dalam jangka panjang.

Dalam kasus observasi jangka panjang selama 12 tahun, CEC sentral hampir tidak berubah dari 2.499 sel/mm² pada kunjungan awal menjadi 2.456 sel/mm² setelah 12 tahun, dengan tingkat penurunan tahunan hanya 0,09%. ¹⁾

Hipotesis tentang Pembentukan Batas

Sebagai hipotesis untuk menjelaskan distribusi unik ini, berikut telah diajukan. ¹⁾

Pembentukan penghalang biologis: Kemungkinan terbentuknya struktur mirip garis Schwalbe (garis batas kornea) secara kebetulan di daerah perifer, menghalangi pergerakan sel dari pusat ke perifer.
Selektivitas arah pergerakan sel endotel: Sel endotel kornea lebih memilih bergerak ke arah sentripetal (menuju pusat), dan mungkin memiliki kemampuan bergerak ke arah sentrifugal (menuju perifer) yang buruk.
Hambatan pergerakan oleh sel yang hancur: Adanya sel endotel yang hancur di daerah edema, secara fisik menghalangi pergerakan sel dari pusat ke perifer.

Mekanisme Trauma dan Peradangan

Ada dugaan bahwa trauma pada endotel yang ditambahkan pada predisposisi genetik penyakit endotel kornea dapat menyebabkan sindrom Brown-McLean. Iridodonesis dianggap menyebabkan trauma endotel intermiten, terutama merusak endotel perifer secara selektif.

Pemeriksaan mikroskop ultrasonik biomikroskopi mungkin tidak menunjukkan kontak iris-kornea, menunjukkan bahwa trauma endotel tidak selalu diperlukan untuk perkembangan sindrom Brown-McLean.

Ketika disfungsi endotel kornea berkembang dan fungsi pompa serta sawar endotel turun di bawah ambang batas, kadar air stroma kornea meningkat dan terjadi edema. Pada sindrom Brown-McLean, disfungsi ini khas terbatas pada daerah perifer.

Q Mengapa kornea sentral tetap jernih untuk waktu yang lama?

Saat ini belum ada jawaban yang jelas. Telah diajukan kemungkinan terbentuknya sawar biologis (struktur seperti garis Schwalbe) di batas antara daerah sentral dan perifer, atau kemungkinan bahwa sel endotel sulit bergerak ke arah sentrifugal (dari sentral ke perifer). ¹⁾ Memecahkan misteri ini dapat mengarah pada pengembangan terapi baru untuk penyakit endotel kornea.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Potensi Terapi Baru Menggunakan Penghalang Biologis

Pengamatan jangka panjang selama 12 tahun menunjukkan kemungkinan terbentuknya penghalang biologis pada batas antara pusat dan perifer pada sindrom Brown-McLean. ¹⁾ Jika hipotesis ini dikonfirmasi, pendekatan terapi untuk secara sengaja menciptakan penghalang mekanis serupa dapat dipertimbangkan. Hal ini berpotensi memberikan perspektif baru dalam pemahaman dan pengembangan pengobatan penyakit endotel kornea secara umum.

Tomioka dkk. (2024) melaporkan kasus observasi jangka panjang selama 12 tahun di Universitas Kedokteran Prefektur Kyoto. ¹⁾ Dengan menggunakan mikroskopi spekuler kontak lebar pemindaian celah panorama, terkonfirmasi bahwa sel endotel kornea (CEC) dengan kepadatan tinggi terdistribusi secara seragam di area sentral hingga tepat sebelum batas antara area edema dan non-edema. Penurunan tahunan CEC sentral sebesar 0,09% yang sangat stabil menunjukkan adanya dinamika sel endotel yang unik pada sindrom Brown-McLean.

Pengenalan kasus penyakit sistemik seperti homosistinuria

Telah dilaporkan bahwa sindrom Brown-McLean dapat terjadi setelah subluksasi lensa atau afakia pada pasien dengan penyakit metabolik seperti homosistinuria. ²⁾ Penetapan protokol diagnosis dan pemantauan untuk kasus dengan penyakit sistemik ini menjadi tantangan di masa depan.

Alenezi dkk. (2021) melaporkan kasus pertama sindrom Brown-McLean dengan homosistinuria di Timur Tengah. ²⁾ Seorang pria berusia 29 tahun mengalami sindrom ini pada mata kiri lebih dari 22 tahun setelah vitrektomi dan lensektomi untuk subluksasi lensa bilateral. Ketajaman visual terkoreksi membaik dari 20/160 menjadi 20/80 dengan terapi konservatif salep NaCl 5%. Selain itu, adanya iridektomi inferior yang besar tidak mencegah edema perifer inferior, yang merupakan temuan penting yang menyangkal hipotesis tradisional tentang peran protektif iridektomi superior.

8. Referensi

Tomioka Y, Tanaka H, Sotozono C, Kinoshita S. A comprehensive long-term follow-up study of Brown-McLean syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2024;36:102146. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102146. PMID:39282598; PMCID:PMC11393604.
Alenezi SH, Alrefaie SM, Alreshidi SO, ALBalawi HB, Osorio HM.. Brown-Mclean syndrome in an aphakic patient with homocystinuria: The first reported case in Middle East. Saudi J Ophthalmol. 2020;34(4):300-302. doi:10.4103/1319-4534.322619. PMID:34527877; PMCID:PMC8409359.
Chatterjee S, Parchand SM, Dash D, Agrawal D. Brown-McLean syndrome revisited. Indian J Ophthalmol. 2020;68(1):183-184. PMID: 31856505.