Keratitis Palitoksin (Keratitis Karang)

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Palytoxin (PTX) adalah toksin laut kuat yang terkandung dalam karang lunak seperti zoanthid
• Terjadi akibat paparan mata saat menangani karang di akuarium rumah
• Temuan slit-lamp yang khas: infiltrat sirkumferensial, lipatan membran Descemet, dan defek epitel kornea
• Dapat disertai gejala sistemik (sesak napas, rasa logam, mual)
• Langkah pertama pengobatan adalah irigasi mata untuk menghilangkan toksin, dan steroid topikal adalah terapi obat utama
• Pada kasus berat, dapat terjadi perforasi kornea dan memerlukan transplantasi kornea darurat

1. Apa itu Keratitis Palytoxin (Keratitis Karang)?

Keratitis palytoxin adalah keratitis atau keratokonjungtivitis yang disebabkan oleh paparan lokal palytoxin (PTX) pada mata. Juga disebut keratitis karang.

PTX adalah toksin poliester non-protein dengan berat molekul 2680 kDa, pertama kali diisolasi di Hawaii pada tahun 1971. Terkandung dalam karang lunak, terutama zoanthid, tetapi juga ditemukan pada anemon laut, dinoflagellata, alga, polychaeta, kepiting, dan ikan²⁾.

Penyakit ini sangat jarang, namun jumlah laporan meningkat seiring popularitas akuarium rumah^2,3). Pada tahun 2017, Farooq dkk. melaporkan studi retrospektif multisenter yang mengumpulkan 7 kasus toksisitas kornea, menunjukkan temuan bervariasi dari epiteliopati titik superfisial ringan hingga lisis dan perforasi kornea bilateral¹⁾.

Paparan sistemik PTX dapat berakibat fatal. Dimulai dengan rasa pahit/logam, kelelahan, sesak napas, dan pada kasus berat dapat menyebabkan gagal napas atau gagal jantung dan kematian^2,3).

Q Apakah karang di akuarium rumah berbahaya?

A

Tidak semua karang genus Zoanthus mengandung PTX, tetapi tidak mungkin dibedakan dari penampilan luar, dan semuanya harus dianggap beracun. Bahkan di kalangan penggemar akuarium, kesadaran akan bahaya PTX masih terbatas.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala akut muncul segera setelah paparan.

• Nyeri terbakar: Gejala pertama yang terjadi segera setelah kontak toksin dengan mata
• Penurunan penglihatan: Muncul bersamaan dengan edema kornea atau defek epitel
• Fotofobia: Menonjol jika disertai peradangan bilik anterior
• Sensasi benda asing: Akibat kerusakan epitel kornea

Selain gejala mata, dapat muncul gejala sistemik (sesak napas, nyeri dada, batuk, takikardia, mual/muntah, sakit kepala, demam, nyeri otot, rasa logam).

Temuan klinis

Temuan slit lamp bervariasi, namun temuan khas ditunjukkan di bawah ini^1,2).

Temuan	Frekuensi	Karakteristik
Hiperemia konjungtiva	Sering	Muncul segera setelah paparan
Infiltrasi sirkumferensial	Sering	Temuan khas keratitis PTX
Lipatan membran Descemet	Sering	Terkait dengan edema kornea

• Defek epitel difus: Kehilangan epitel kornea yang luas
• Reaksi bilik anterior: Dapat disertai iridosiklitis
• Pembengkakan kelopak mata: Edema di sekitar area yang terpapar
• Plak limbal / Insufisiensi sel punca limbal: Terjadi pada kasus berat. Menunjukkan kerusakan sel punca epitel kornea¹⁾
• Avaskularitas konjungtiva: Perubahan iskemik parsial
• Perforasi kornea: Komplikasi pada kasus terberat. Memerlukan operasi darurat^1,3)

Pada evaluasi resolusi tinggi dengan tomografi koherensi optik segmen anterior (AS-OCT), tampak temuan hiperreflektif pada stroma kornea dan lipatan membran Descemet, dan telah dilaporkan kasus tanpa penipisan ketebalan kornea⁶⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Jalur Paparan

Paparan PTX pada mata terjadi melalui jalur berikut^2,3).

• Semprotan langsung: Karang menyemprotkan cairan beracun sebagai respons terhadap rangsangan eksternal, dan langsung mengenai mata.
• Percikan air akuarium/air laut: Air yang terkontaminasi terciprat saat membersihkan akuarium atau memindahkan karang.
• Kontak dengan tangan terkontaminasi: Menggosok mata dengan tangan yang menyentuh karang tanpa sarung tangan pelindung⁶⁾.
• Menghirup aerosol: Menghirup uap yang mengandung PTX yang dihasilkan saat menuangkan air panas untuk menghilangkan karang. Bentuk paparan yang paling umum adalah inhalasi, tetapi paparan mata adalah yang paling jarang³⁾.

Faktor Risiko

• Penggemar akuarium: Kelompok risiko terbesar. Terpapar saat memelihara, membersihkan, dan menghilangkan karang lunak.
• Penyelam scuba: Kontak dengan karang di bawah air.
• Nelayan: Paparan PTX dari karang yang menempel pada hasil tangkapan.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Saat menangani karang, selalu kenakan kacamata pelindung, masker, dan sarung tangan. Hindari menuangkan air panas ke batu akuarium karena dapat menyebabkan aerosol PTX. Jangan pernah menggosok mata dengan tangan yang menyentuh karang. Jika dicurigai terpapar, segera bilas mata dengan air yang banyak dan kunjungi unit gawat darurat.

Q Bagaimana cara menangani karang dengan aman?

A

Dasar penggunaan adalah kacamata pelindung, sarung tangan kedap air, dan masker. Penggunaan air panas untuk menghilangkan karang harus dihindari karena dapat menyebabkan aerosol PTX. Bekerjalah di tempat yang berventilasi baik dan selalu cuci tangan setelah bekerja.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Klinis

Tidak ada tes pasti untuk mendeteksi paparan PTX. Diagnosis dilakukan secara klinis, dan dua hal berikut ini wajib:

• Riwayat paparan PTX yang jelas
• Adanya hubungan temporal yang jelas antara paparan dan timbulnya gejala

Temuan Pemeriksaan

• Pengukuran pH mata: Biasanya normal, tetapi mungkin meningkat pada tahap awal
• Kultur mikroba: Biasanya negatif. Namun, kultur positif tidak boleh mengesampingkan diagnosis PTX, dan kemungkinan infeksi sekunder harus dipertimbangkan

Diagnosis Banding

Karena gambaran klinis yang tidak spesifik, diagnosis banding sangat luas.

• Keratokonjungtivitis infeksius: Keratitis bakteri, jamur, atau virus. Dibedakan dengan kultur
• Keratitis Acanthamoeba: Infiltrasi annular mungkin mirip, tetapi riwayat penggunaan lensa kontak menjadi petunjuk
• Ophthalmia nodosa: Peradangan mata akibat iritan mekanis. Dibedakan berdasarkan riwayat paparan
• Melting kornea akibat obat: Melting kornea toksik akibat NSAID dan lainnya
• Trauma kimia lainnya: Trauma asam dan alkali

5. Terapi Standar

Tidak ada protokol pengobatan yang mapan. Penanganan didasarkan pada pengetahuan empiris dari laporan kasus yang dipublikasikan.

Pertolongan Pertama

Langkah pertama dalam pengobatan adalah menghilangkan toksin dengan membilas mata. Lakukan bilasan mata yang banyak dan cepat dengan larutan garam fisiologis atau air mata buatan ^2,5). Jika memakai lensa kontak, segera lepaskan karena lensa dapat meningkatkan konsentrasi toksin dan waktu paparan ²⁾.

Pengobatan Berdasarkan Tingkat Keparahan

Ringan

Steroid topikal: Prednisolon asetat 1% tetes mata 6 kali atau lebih per hari ^2,5).

Antibiotik profilaksis: Antibiotik topikal diberikan bersamaan untuk mencegah infeksi sekunder ⁵⁾.

Sedang

Steroid topikal diperkuat: Prednisolon asetat 1% tetes mata setiap jam ²⁾.

Asam askorbat: Bertujuan mencegah lisis stroma kornea.

Doksisiklin oral: Menghambat aktivitas kolagenase dan mencegah lisis kornea.

Steroid oral: Ditambahkan pada peradangan berat.

Berat

Transplantasi membran amnion: Dilakukan untuk defek epitel yang persisten ⁴⁾.

Tarsorafi: Dilakukan untuk memperbaiki epitel.

Transplantasi kornea: Pada kasus ulkus atau perforasi, mungkin diperlukan transplantasi kornea lapisan penuh darurat ^1,3).

Pada kasus ringan, dilaporkan bahwa pengobatan konservatif dengan steroid topikal dan antibiotik selama sekitar dua minggu dapat mencapai kesembuhan total ⁵⁾. Di sisi lain, dalam laporan Ruiz dkk., terdapat kasus berat yang memerlukan transplantasi membran amnion, dan juga terdapat kasus yang memerlukan perawatan sistemik di unit perawatan intensif ^3,4).

Poin Penting dalam Pengobatan

Keratitis PTX dapat disertai tidak hanya gejala mata tetapi juga gejala sistemik (rasa logam, mual/muntah, sesak napas). Meskipun hanya paparan mata, pertimbangkan toksisitas sistemik dan lakukan manajemen sistemik jika perlu. Karena waktu hingga dimulainya pengobatan steroid sangat mempengaruhi prognosis, segera mulai pengobatan jika dicurigai adanya paparan.

Q Apa yang harus dilakukan sebagai pertolongan pertama jika racun masuk ke mata?

A

Segera bilas mata dengan air atau larutan garam fisiologis dalam jumlah besar. Jika memakai lensa kontak, segera lepaskan. Hati-hati jangan menggosok mata, dan segera kunjungi unit gawat darurat mata.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Pengaruh PTX terhadap sel kornea belum sepenuhnya dipahami, tetapi beberapa mekanisme telah diajukan.

Penghambatan Na+/K+ ATPase

Mekanisme sitotoksisitas utama PTX adalah penghambatan Na+/K+ ATPase (pompa natrium-kalium) ²⁾. Pompa ini biasanya berfungsi sebagai pengangkut ion aktif, tetapi ketika PTX berikatan, ia berubah menjadi saluran ion non-selektif, menyebabkan masuknya kation secara tidak terkendali melintasi membran sel. Akumulasi Ca²⁺ intraseluler dan keruntuhan lingkungan ion intraseluler menyebabkan kematian sel ²⁾.

Penghancuran Sitoskeleton Aktin

PTX menghancurkan mikrofilamen aktin. Hal ini menurunkan kemampuan migrasi sel epitel kornea, sehingga memperlambat proses penyembuhan luka.

Vasokonstriksi dan Peradangan

PTX memiliki efek vasokonstriksi, yang dapat menyebabkan avaskularisasi parsial konjungtiva. Selain itu, ia menginduksi respons inflamasi.

Perkembangan Kerusakan Kornea

Mekanisme-mekanisme ini bekerja secara kompleks, menyebabkan perkembangan bertahap dari kondisi patologis berikut.

• Kematian sel epitel kornea → defek epitel difus
• Penghancuran sitoskeleton stroma → keratolisis (keratolysis)
• Pembentukan ulkus → perforasi

Pemeriksaan histopatologi spesimen yang menjalani transplantasi kornea menunjukkan keratolisis berat, keratitis akut dan kronis (dengan jumlah sel inflamasi yang relatif sedikit), dan jaringan parut stroma¹⁾.

---

8. Referensi

1. Farooq AV, Gibbons AG, Council MD, Harocopos GJ, Holland S, Judelson J, et al. Corneal Toxicity Associated With Aquarium Coral Palytoxin. Am J Ophthalmol. 2017;174:119-125. (PMID: 27793603)

2. Moshirfar M, Hastings J, Ronquillo Y, Patel BC. Palytoxin Keratitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. (PMID: 31985993, Bookshelf ID: NBK553212)

3. Barrett RT, Hastings JP, Ronquillo YC, Hoopes PC, Moshirfar M. Coral Keratitis: Case Report and Review of Mechanisms of Action, Clinical Management and Prognosis of Ocular Exposure to Palytoxin. Clin Ophthalmol. 2021;15:141-156. (PMID: 33469260, PMC: PMC7811479)

4. Ruiz Y, Fuchs J, Beuschel R, Tschopp M, Goldblum D. Dangerous reef aquaristics: Palytoxin of a brown encrusting anemone causes toxic corneal reactions. Toxicon. 2015;106:42-45. (PMID: 26365918)

5. Begaj T, Ong Tone S, Ciolino JB. Toxic Keratoconjunctivitis from Coral Reef. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):694-698. (PMID: 34594206)

6. Berges Marti M, Aragon-Roca D, Trejo-Velasco F, Garrido-Marin M, Oliveres J, Martin Nalda S. Palytoxin-Related Keratoconjunctivitis Assessed by High-Resolution Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Turk J Ophthalmol. 2021;51(6):393-397. (PMID: 34963267, PMC: PMC8715661)